米要和辨治湿疹临床经验 (1).pdf

实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61240剂，早晚分服。配合外用生发搽剂（院内制剂）涂脱发区，日3次。二诊，仍有脱发，头痛眩晕，腰膝酸软，多梦症状较前好转，急躁易怒情况改善，偶有口渴，去合欢皮，加麦冬12g，服用2周。三诊，服用1个月后，脱发区有少量新毛发长出，颜色微黄色，比较稀疏，近期头痛眩晕，腰膝酸软明显好转，继服前方。四诊，治疗2个月后原脱发区的新生毛发增多增厚，颜色更黑。前方继服7剂后停用。按：患者处于围绝经期，结合其症状及舌脉特征，为阴虚肝旺之象。肝肾阴虚，肝阳亢盛，发失濡养导致斑秃；阴不制阳，肝阳上亢，故头痛眩晕、急躁易怒，热扰神魂故失眠多梦，肝性失柔故急躁易怒；肝肾阴虚，筋骨失养故腰膝酸软无力。边老治疗阴虚肝旺型斑秃采用滋肾平肝，养阴生发法。方中熟地黄滋补肝肾阴血，当归补血和血，白芍养血柔肝，枸杞子、女贞子滋补肝肾之阴，柴胡、黄芩、栀子清热疏肝，菊花清肝热、平肝阳，首乌藤补养阴血、养心安神，合欢皮解郁安神，天麻平肝阳息肝风通经络。二诊时因多梦好转，故去合欢皮，偶有口渴加麦冬12g滋阴生津。三四诊时因新生毛发长出，疗效较佳故继用前方。6小结斑秃是常见的炎症性非瘢痕性脱发6。西医对于斑秃的病因还不十分清楚，目前已经被广泛地认为是一种自体免疫性疾病，与遗传因素及环境刺激因素相关。中医治疗斑秃用药规律方面，以补虚药、治血药、祛风药为主，并多从血论治7。边教授认为毛发的生长与精血的滋养密切相关，若精血亏虚，则毛根空虚而发脱不生。大部分患者以气血亏损为主，采用养血补肾的治则，疗效较好。有些患者不仅皮损处有毛发生长，由于血虚肾亏引起的失眠、头晕、头痛、腰痛等症状也会有所缓解。对于顽固难愈患者，舌有瘀斑，脉沉滑有力，宜用养血补肾、活血化瘀法治之。对于一些重症斑秃患者，若药物治疗效果不佳，鉴于长期使用药物的副作用较大，可放弃药物治疗，推荐佩戴假发及发带进行修饰。参考文献1 赵辨.中国临床皮肤病学m.南京：江苏科学技术出版，2010：1186-1189.2 卢桂玲.当代中医皮肤科临床家丛书边天羽m.北京：中国医药科技出版社，2014：182-185.3 梁桂莲，陈思丹.中医药治疗斑秃研究概况J.亚太传统医药，2021，17（12）：218-220.4 马力颖，宫树丰，李静.梅花针叩刺结合摩法治疗斑秃的临床观察J.中国民间疗法，2021，29（10）：65-66.5 周国茂，马新华.神应养真丹对斑秃患者血清和CD4+、CD25+T细胞培养上清液IL-10水平的影响J.湖南中医杂志，2016，38（8）：12-14.6 中华医学会皮肤性病学分会毛发学组.中国斑秃诊疗指南（2019）J.临床皮肤科杂志，2020，49（2）：69-72.7 赵国旭，李忻红.中医治疗斑秃用药规律文献研究J.山西中医，2019，35（6）：44-46.收稿日期2022-11-13湿疹是由多种内外因素引起的具有渗出倾向的炎症性皮肤病1。皮损以多形性、对称分布、渗出倾向、自觉瘙痒、反复发作、易成慢性为临床特征。我国一般人群患病率约为7.5%2，儿童患病率可达18.71%3，可发生于任何年龄、性别和季节。湿疹病因尚不明确，因其反复发作，缠绵难愈，严重影响生活质量，给患者及家庭带来巨大的身心痛苦和经济负担。目前，现代医学治疗轻、中度湿疹的一线药物包括外用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂和口服抗组胺药，而免疫抑制剂、生物制剂等适用于治疗重度湿疹4。但长期外用糖皮质激素会出现皮肤色素改变、皮肤萎缩和毛细血管扩张；外用钙调磷酸酶抑制剂初期可出现皮肤灼热、刺痛感和瘙痒加重；服用抗组胺药可能有困倦、嗜睡等不适。这些不良反应限制了药物的长期使用，降低了患者的依从性。另一方面，不规范的治疗造成部分患者治疗效果欠佳，导致疾病慢性迁延5。中药治疗湿疹应用广泛，在缓解病情、减少疾病复发和提高生活质量等方面有良好疗效，且具有不良反应少、依从性好的优势。湿疹属于中医“湿疮”、“浸淫疮”范畴。素问玉机真藏论篇有“浸淫”二字记载。汉代张仲景金匮要略疮痈肠痈浸淫病脉证并治记有其症状和治法。隋代巢元方诸病源候论浸淫疮候云：“浸淫疮，初生甚小，先痒后痛而成疮。汁出浸溃肌肉，浸淫渐阔乃遍体。”故知浸淫疮类似于急性湿疹。其后各代医家对其病名和病因病机多有论米要和辨治湿疹临床经验唐海燕，苏戈，周汛，米要和（指导）（重庆市中医院皮肤美容科，重庆 400021）中图分类号R249.27 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）06-1240-03通讯作者苏戈实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61241述。现代医家认为本病总由先天禀赋不耐，风、湿、热邪客于肌肤而发6。在禀赋不耐基础上，因饮食不节，过食辛辣鱼腥动风之品，或嗜酒伤及脾胃，脾失健运，致湿热内生，复外感风湿热邪，内外合邪，两相搏结，浸淫肌肤；或因素体脾虚，脾为湿困，水湿停滞，生化乏源；或因湿热蕴久，耗伤阴血，日久生风化燥，肌肤失养。米要和系中西医结合主任医师，重庆市名中医。从事中医外科临床、教学及科研工作四十余年，对中医药辨治皮肤疾病有丰富的临床经验和独到认识。认为湿邪致病贯穿湿疹治疗的始终；急性、亚急性期常用湿邪理论合卫气营血辨证；慢性期，注重脾胃辨证合瘀血论治。同时，临证中灵活运用中医外治疗法，以提高疗效。现将米要和主任治疗湿疹的临床经验总结如下。1注重湿邪致病米要和主张临床治疗以人为本，因人、因时、因地灵活治宜。众所周知，重庆属于亚热带湿润季风气候，雨量充沛，虽滋润万物，却易形成四季湿邪弥漫的气候特点，加之重庆地区的饮食特点，平素嗜食肥甘厚味、辛辣油腻之品，夏季暑热高温，低温空调、贪凉饮冷，再加之现代社会工作学习紧张压力、熬夜等生活方式，耗损元气，均给湿邪为害提供了滋生的温床。故巴渝人外有天地四季之湿，内有自身之湿，内外之湿相合极易形成湿邪致病的特点，对应到皮肤疾病，在急性期或亚急性期可表现为水疱、肿胀、糜烂、渗出、结痂；在慢性期可表现为斑块、结节、肥厚、苔藓样变，最典型疾病当属湿疹。故临证治疗中，尤其注重湿邪致病的发生。中医皮肤外科界的泰斗赵炳南老先生曾说：“善治湿者，当可谓善治皮肤病之半。”因湿为阴邪，易伤阳气，阻碍气机，最易阻碍脾气和脾阳的运化功能，且湿邪易于夹杂风邪为患，湿久蕴热化毒，日久伤阴耗血，化燥生风，变生他证。米要和临床常用芳香化湿、淡渗利湿、祛风胜湿、清热燥湿和行气、活血等药物的综合使用以切中病机，并注重多种除湿药物的选择，包括疏风除湿（常用荆芥、防风、薄荷、牛蒡子等），基于黄帝内经“风能胜湿”，风药多味薄气轻，轻扬发散，以达升散胜湿之功；宣湿化浊（常用杏仁、桔梗等），基于吴鞠通温病条辨“盖肺主一身之气，气化则湿亦化矣”，强调肺的气化在湿邪治疗中的重要作用；清热燥湿（常用黄芩、黄连、黄柏、栀子、苦参等），其药性多为苦寒，苦能燥湿，寒能清热，主要用于湿热证；健脾化湿和健脾燥湿（分别常用藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻和陈皮、半夏、苍术、白术、石菖蒲等），基于“脾主运化”，脾为阴土，喜燥恶湿，若湿邪困脾，则脾失健运，水湿内生，常治以健脾以促进运化水湿和水谷精微。淡渗利湿（常用茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、滑石、车前草等），基于明虞抟医学正传“治湿不利小便，非其治也”，强调湿为阴邪，易趋于下，治病时应因势利导，给邪以出路；滋阴除湿（常用玄参、生地配合茯苓、泽泻等），基于临床上多见“滋阴易助湿，燥湿易伤阴”的复杂证侯。临证中，上述药物常根据患者不同病机结构联合应用。2湿疹不同时期适宜治法急性或亚急性湿疹，常用湿邪理论合卫气营血辨证。根据内经“诸湿肿满，皆属于脾”及景岳全书“水惟畏土，故其制在脾”的理论，急性湿疹皮损表现为水肿性红斑、丘疱疹、水疱、渗出、糜烂，伴瘙痒，治以清热除湿解毒法。同时，也常灵活运用叶天士创立的广泛应用于临床各科热证、湿热证的卫气营血辨症。温热病热象显著，湿热病缠绵难愈，这些特点在皮肤疾病中常有显现。一些温病名方，如银翘散、清营汤、犀角地黄汤、三仁汤、甘露消毒丹等，常用于皮肤病的治疗。米要和主任认为卫气营血辨症可用于急性、过敏性、炎症性皮肤病，认为急性湿疹同时兼有“血分蕴热”病机，治疗在清热除湿解毒的基础上，兼以凉血透热，热重于湿者常用龙胆草、黄芩、栀子、白鲜皮、车前草、生地、牡丹皮、赤芍、大青叶、白茅根、金银花、连翘等；湿重于热者常用：黄芩、茯苓、泽泻、萆薢、黄柏、薏苡仁、茵陈、滑石、生地、牡丹皮等，湿热除则皮损减缓，血热清则瘙痒自安。慢性湿疹，注重脾胃辨证合瘀血论治。米要和主任认为皮肤病虽现于体表，却与五脏六腑有着密切关系，尤其是脾胃二脏。素问经脉别论篇曰“饮入于胃，游溢经气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，肺主皮毛，脾中的湿邪或者寒邪跟随脾气上升到肺，再通过肺到皮毛，也说明了脾胃与皮肤病发生有密切关系。不论病之虚实传变，均应以脾胃为本。脾胃升降协调是全身气化正常的关键。李杲脾胃论曰“内伤脾胃，百病由生百病皆由脾胃衰而生”，在疾病发生发展及预后中的作用。在慢性湿疹的诊疗中，以脾胃辨证为纲，结合皮疹特点等进行辨证施治。强调顾护脾胃之气，因脾为后天之本，久病多虚，最易伤及脾胃，脾胃失运，气血生化无源，脏腑经络失于濡养。脾阳受损，脾失健运，生湿化热，日久伤阴耗血，化燥生风。同时，“久病多瘀”，病程日久，湿热内蕴宜可致血行瘀滞。故在慢性湿疹中常表现为干燥、暗红肥厚、苔藓样变、鳞屑为主，甚至皲裂，伴瘙痒，故在治疗上则采用健脾除湿、养血活血，祛风润燥。常用党参、茯苓、白术、苍术、陈皮、当归、生地、白芍、川芎、鸡血藤、荆芥、防风、刺蒺藜等。因此，在湿疹缓解期，尤其强调健脾和胃、健脾化湿等，以固护后天之本。“正气存内，邪不可干”，方可减少、预防湿疹复发。3重视中医外治清代吴师机理瀹骈文曰：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”米要和十分注重传统外用药物和外用治法的使用。例如中药外洗、中药塌渍，急性湿疹宜清热利湿、消炎止痒为主，外用方剂常用黄柏、苦参、白鲜皮、野菊花、马齿苋、千里光、甘草等煎汤外洗或塌渍；慢性期湿疹以止痒、润肤为主，多用青鹏软膏、紫草油等外涂，中药外用药以其安全性高、操作方便等优点在临床被广泛运用。同时，临床上常运用中医非药物疗法：如火针、刺络拔罐、针刺疗法、梅花针、耳穴等疏经通络，行气活血，祛风除湿，引邪外出，极好地解决患实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61242者的病症。4验案举隅患者，女，62岁。2021年3月10日初诊。半年前无明显诱因双下肢出现散在红斑、丘疹、丘疱疹，自觉瘙痒，搔抓后可见糜烂、渗液、抓痕和血痂，自诉皮损遇热加重。自行外用激素软膏后皮损可好转，但仍反复发作。5天前因外受风邪，加之饮食不慎，上述皮损反复加重，遂来就诊。患者自诉稍怕冷，汗出较多，口干，无口苦口臭，纳食欠佳，时有脘腹胀满，大便日行12次，便粘，眠差。无恶寒发热，小便可，舌稍红，苔淡黄腻，脉滑小数。皮肤科查体：双大小腿可见泛发的粟粒至黄豆大小的红斑、丘疹、丘疱疹，部分融合成片，部分可见糜烂、渗液、抓痕和血痂。西医诊断为急性湿疹。中医诊断为湿疮（湿重于热，湿滞互结，外感风邪证）。治法为利湿清热，行气导滞，祛风止痒。方用萆薢渗湿汤加减。药用萆薢15g，薏苡仁30g，黄柏12g，茯苓15g，丹皮10g，泽泻15g，滑石15g（包煎），陈皮10g，厚朴15g，苍术10g，防风10g，白鲜皮15g，莱菔子15g，生地10g，甘草5g。水煎，共10剂，分3次服。另用马齿苋30g，黄芩15g，甘草10g，煎煮取汁行局部湿敷，每日1剂，分2次外用，每次20min。二诊，瘙痒较前减轻，皮损处红斑稍变淡，渗出减少，部分皮损处见稍干燥和结痂，仍口干，稍怕冷，汗出，大便不成形，脘腹胀满和纳食稍改善，舌质淡红，苔白腻，脉小濡滑。治以健脾除湿、和营祛风，方以除湿胃苓汤加减：苍术10g，陈皮10g，厚朴15g，猪苓10g，茯苓15g，泽泻15g，白术12g，桂枝5g，防风10g，怀牛膝15g，薏仁20g，白鲜皮15g，黄柏10g，生地10g，甘草5g。水煎，共10剂，分3次服。外用青鹏软膏，每日2次。三诊，皮损进一步好转，口干、汗出减轻，腹胀便溏改善，时疲倦，舌质淡红苔薄腻，脉濡滑。继续予以健脾除湿，以参苓白术散加减治疗，服用1个月症状改善，皮损消退，随访半年皮损稳定无反复。按：患者病程较长，反复发作，此次因感受风邪，加之饮食不节诱发加重，结合皮损为红斑、丘疱疹、糜烂、渗出伴瘙痒，伴腹胀、便粘、纳食欠佳，舌稍红、苔淡黄腻，脉滑小数，辨证为湿重于热，湿滞互结，外感风邪证，予以萆薢渗湿汤清热除湿，临床常用本方治疗湿重于热的疾患，方中萆薢、茯苓、泽泻、薏苡仁、滑石健脾渗湿泄热，陈皮、苍术、厚朴燥湿运脾、行气和胃，防风祛风胜湿，黄柏、白鲜皮清热燥湿、祛风止痒，牡丹皮、生地清热凉血养阴，防利湿伤阴，莱菔子消食行气，甘草清热解毒、调和诸药。本方运用宣上、畅中、利下的治法给湿邪以出路，并注重阴液的固护。结合马齿苋、黄芩、甘草煎煮的湿敷剂，予以局部清热燥湿、解毒止痒，共奏良效。二诊皮损明显改善，但患者仍稍怕冷、汗出、口干、舌质淡红苔白腻，脉小濡滑，予以五苓散、薏仁利水渗湿，温阳化气，健运脾胃以调节体内水液输布，平胃散燥湿运脾、行气和胃，白鲜皮、黄柏清热燥湿止痒，牛膝引药下行，生地固护阴液，甘草调和诸药。服药后患者诸症改善。三诊，因患者湿疹反复数月，且平素腹胀便溏伴疲倦，考虑脾胃虚弱、运化失常所致，继续予以参苓白术散加减补益脾胃、运化水湿，防止疾病复发。参考文献1 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