去上皮与跨上皮快速角膜交联术在圆锥角膜中的疗效对比.pdf

收稿日期:作者简介:王彩霞(),女,本科,主治医师,主要从事屈光的研究.通信作者:王家良,副主任医师,E m a i l:w j l c o m.去上皮与跨上皮快速角膜交联术在圆锥角膜中的疗效对比王彩霞,高笑娇,王家良(郑州博爱眼耳鼻喉医院眼科,郑州 )摘要:目的对比去上皮与跨上皮快速角膜交联术(a c c e l e r a t e dc o r n e a l c o l l a g e nc r o s s l i n k i n g,A C X L)在圆锥角膜中的临床疗效.方法选取圆锥角膜患者 例(只眼),按治疗方案不同分为A组和B组,A组(例 只眼)行去上皮A C X L,B组(例 只眼)行跨上皮A C X L.比较术前及术后个月组的视力 裸眼视力(u n c o r r e c t e dv i s u a l a c u i t y,U C VA)和最佳矫正视力(b e s t c o r r e c t e dv i s u a l a c u i t y,B C VA)、角膜最薄点厚度、角膜最大曲率、角膜后表面高度及角膜内皮(角膜内皮细胞密度和六边形角膜内皮细胞比率).结果术后个月,组的U C VA、B C VA、角膜后表面高度、角膜内皮细胞密度、六边形角膜内皮细胞比率与术前比较差异均无统计学意义(P);术前及术后个月,组间U C VA、B C VA、角膜后表面高度、角膜内皮细胞密度和六边形角膜内皮细胞比率比较差异均无统计学意义(P).术前,组间角膜最薄点厚度和角膜最大曲率比较差异均无统计学意义(P);术后个月,组的角膜最薄点厚度和角膜最大曲率均较术前小(P 或P),且B组的角膜最薄点厚度和角膜最大曲率均较A组大(P).结论去上皮与跨上皮A C X L治疗圆锥角膜均有效,在改善角膜厚度和角膜曲率方面跨上皮A C X L略逊于去上皮A C X L.关键词:跨上皮快速角膜交联术;去上皮快速角膜交联术;圆锥角膜;临床疗效中图分类号:R 文献标志码:A文章编号:()D O I:/j c n k i l c s y C o m p a r i s o no fD e e p i t h e l i a l i z e da n dT r a n s e p i t h e l i a lA c c e l e r a t e dC o r n e a lC o l l a g e nC r o s s l i n k i n gf o rK e r a t o c o n u sWA N GC a i x i a,G A OX i a o j i a o,WA N GJ i a l i a n g(D e p a r t m e n t o fO p h t h a l m o l o g y,Z h e n g z h o uB o a iE y e,E a r,N o s ea n dT h r o a tH o s p i t a l,Z h e n g z h o u ,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e T oc o m p a r e t h ec l i n i c a l e f f e c to fd e e p i t h e l i a l i z e da n dt r a n s e p i t h e l i a l a c c e l e r a t e dc o r n e a l c o l l a g e nc r o s s l i n k i n g(A C X L)o nk e r a t o c o n u s M e t h o d s F o r t y f i v ep a t i e n t sw i t hk e r a t o c o n u s(e y e s)w e r ea s s i g n e dt or e c e i v ee i t h e rd e e p i t h e l i a l i z e dA C X L(g r o u pA,p a t i e n t s,e y e s)o r t r a n s e p i t h e l i a lA C X L(g r o u pB,p a t i e n t s,e y e s)T h eu n c o r r e c t e dv i s u a l a c u i t y(U C VA),b e s t c o r r e c t e dv i s u a l a c u i t y(B C VA),c o r n e a l t h i c k n e s s a t t h e t h i n n e s tp o i n t,m a x i m u mc o r n e a l c u r v a t u r e,p o s t e r i o rc o r n e a l s u r f a c eh e i g h t,c o r n e a l e n d o t h e l i a l c e l l d e n s i t y,a n dh e x a g o n a l e n d o t h e l i a l c e l lr a t i ow e r ec o m p a r e db e t w e e nt h et w og r o u p sb e f o r ea n dm o n t h sa f t e rt r e a t m e n t R e s u l t s A t m o n t h s a f t e ro p e r a t i o n,t h e r ew e r en oo b v i o u sd i f f e r e n c e s i nU C VA,B C VA,p o s t e r i o rc o r n e a ls u r f a c eh e i g h t,c o r n e a le n d o t h e l i a lc e l ld e n s i t ya n dh e x a g o n a le n d o t h e l i a lc e l l r a t i o i nb o t hg r o u p s c o m p a r e dw i t h t h o s eb e f o r eo p e r a t i o n(P)F u r t h e r m o r e,n os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s i nt h e s ep a r a m e t e r sw e r e f o u n db e t w e e nt h e t w og r o u p sb e f o r ea n dm o n t h sa f t e ro p e r a t i o n(P)B e f o r eo p e r a t i o n,c o r n e a l t h i c k n e s sa tt h et h i n n e s tp o i n ta n dm a x i m u m实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N oc o r n e a l c u r v a t u r ew e r en o ts i g n i f i c a n t l yd i f f e r e n tb e t w e e nt h et w og r o u p s(P)H o w e v e r,c o m p a r e dw i t ht h o s eb e f o r eo p e r a t i o n,c o r n e a l t h i c k n e s sa t t h et h i n n e s tp o i n ta n dm a x i m u mc o r n e a l c u r v a t u r eo b v i o u s l yd e c r e a s e da t m o n t h sa f t e ro p e r a t i o n,a n dt h o s ei nt h eg r o u pB w e r eg r e a t e r t h a n t h o s e i n t h eg r o u pA(P)C o n c l u s i o n B o t hd e e p i t h e l i a l i z e da n d t r a n s e p i t h e l i a lA C X La r ee f f e c t i v ef o rk e r a t o c o n u s N o n e t h e l e s s,t r a n s e p i t h e l i a lA C X Li ss l i g h t l yi n f e r i o rt od e e p i t h e l i a l i z e dA C X Li n i m p r o v i n gc o r n e a l t h i c k n e s sa n dc u r v a t u r e K E Y WO R D S:t r a n s e p i t h e l i a l a c c e l e r a t e dc o r n e a l c o l l a g e nc r o s s l i n k i n g;d e e p i t h e l i a l i z e da c c e l e r a t e dc o r n e a l c o l l a g e nc r o s s l i n k i n g;k e r a t o c o n u s;c l i n i c a l e f f i c a c y圆锥角膜多见于青春期,为角膜基质非炎性变薄的疾 病,主 要 体 现 在 角 膜 基 质 变 薄 与 锥 形 扩张 .目前其发病机制迄今未能完全阐释清楚,推测与遗传、变态反应等有关.早期圆锥角膜较难被发现,而晚期多因治疗不及时、治疗不恰当很可能降低视力,甚至失明.现阶段治疗策略包括非手术治疗与手术治疗.非手术治疗圆锥角膜强调患者正确佩戴角膜接触镜来实现,即将生物材料制成的透镜放置在病变角膜上.然而,临床实践表明随着角膜接触镜佩戴时间延长极可能发生角膜炎性反应.快速角膜交联术(a c c e l e r a t e dc o r n e a lc o l l a g e nc r o s s l i n k i n g,A C X L)是治疗圆锥角膜的常用手术策略,利用角膜交联剂与光照射,以促进角膜应力增强,有效延缓圆锥角膜进行性发展.以往研究 集中探讨去上皮A C X L治疗圆锥角膜的有效性,结果表明去上皮A C X L治疗进展期圆锥角膜的稳定性较好,然而,随着去上皮A C X L应用不断增加,其不足也逐渐暴露,易发生感染、角膜溶解等不良事件.近些年已发展出跨上皮A C X L,治疗圆锥角膜早期生物力学存在变化,但种方案整体效果对比相关报道较少.本研究对比分析去上皮与跨上皮A C X L治疗圆锥角膜的有效性及其临床应用价值.资料与方法一般资料选取 年月至 年月郑州博爱眼耳鼻喉医院眼科收治的圆锥角膜患者 例(只眼).)纳入标准:进展期圆锥角膜;角膜厚度 m;单眼患病.)排除标准:严重全身性疾病;(既往)眼部手术;合并其他眼科疾病;精神疾病;角膜瘢痕或混浊;恶性肿瘤.按治疗方案不同分为组:A组 例 只眼,男 例、女例,年龄 ()岁,病程 d 个月、平均()个月,左眼 只、右眼 只;B组 例 只眼,男 例、女例,年龄 ()岁,病程 d个月、平均()个月,左眼 只、右眼 只.组上述资料比较差异无统计学意义(P).治疗方法由固定专业人员负责术前测量裸眼视力(u n c o r r e c t e dv i s u a l a c u i t y,U C V A)、最佳矫正视力(b e s t c o r r e c t e dv i s u a l a c u i t y,B C V A)、眼压等,以及裂隙灯显微镜、间接检眼镜眼底检查等一系列眼部检查.仪器设备采用A v e d r o快速角膜胶原交联系统.)A组行去上皮A C X L.术眼消毒,精准放置开睑器,统一用丙美卡因滴眼液滴眼,乙醇浸泡 s;待角膜上皮疏松,精准去除角膜中央直径mm范围的上皮组织,再滴眼(核酸素滴眼液,次 s,m i n),打开A v e d r o角膜胶原交联仪,持续照射m i n(参数设置:波长 n m,强度 mWc m),照射期间在恰当时机滴人工泪液,保持角膜表面湿度适宜;至照射结束,再滴眼(选用妥布霉素地塞米松滴眼液),嘱患者正确佩戴绷带镜,佩戴至角膜上皮愈合.)B组行跨上皮A C X L.术眼消毒,精准放置开睑器,统 一 用 丙 美 卡 因 滴 眼 液 滴 眼;先 用 核黄素促渗剂滴眼,次 s,m i n;再用 核 黄 素 滴 眼 液 滴 眼,次 s,m i n;打开A v e d r o角膜胶原交联仪,持续照射 s(参 数 设 置:波 长 n m,强 度 mWc m),照射期间在恰当时机滴人工泪液,保持角膜表面湿度适宜;至照射结束,再滴眼(选用妥布霉素地塞米松滴眼液),嘱患者正确佩戴绷带镜.观察指标和测量方法)视力:术前和术后个月采用标准化对数视力表记录U C VA和B C VA.)角膜最薄点厚度、角膜最大曲率、角膜后表面高度:术前和术后个月,利用P e n t a c a m三维眼前节分析系统(德国O c u l u s公司)测量角膜最薄点厚实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o度、角膜最大曲率、角膜后表面高度,均由同一位经过培训的技师负责,每眼重复检测次,选取成像质量最佳的图像进行数据采集与分析.)角膜内皮:术前和术后个月,利用非接触角膜内皮显微镜(日本甲南医疗器械株式会社,K o n a nF A 型)测量角膜内皮细胞密度和六边形角膜内皮细胞比率,重复检测次,均平均值.统计学方法使用S P S S 软件对数据进行分析.计量资料符合正态分布的,以均数标准差(xs)表示,比较采用t检验;计数资料以n()表示,比较采用卡方检验或F i s h e r的精确检验.以P 为差异有统计学意义.结果组视力比较术后个月,组的U C VA和B C VA与术前比较差异均无统计学意义(P);术前及术后个月,组U C VA和B C VA比较差异均无统计学意义(P).见表.表组视力比较xs,l o g MA R组别nU C VAB C VA术前术后个月tP术前术后个月tPA组 B组 t P 组角膜最薄点厚度比较术前,组角膜最薄点厚度比较差异无统计学意义(P);术后个月,组的角膜最薄点厚度均较术前小(均P ),且B组角膜最薄点厚度较A组大(P).见表.表组角膜最薄点厚度比较xs,m组别n术前术后个月tPA组 B组 t P 组角膜最大曲率比较术前,组角膜最大曲率比较差异无统计学意义(P);术后个月,组的角膜最大曲率均较术前小(均P),B组角膜最大曲率较A组大(P).见表.组角膜后表面高度比较术后个月,组的角膜后表面高度与术前比较差异均无统计学意义(P);术前及术后个月,组角膜后表面高度比较差异均无统计学意义(P).见表.表组角膜最大曲率比较xs组别n术前术后个月tPA组 B组 t P 表组角膜后表面高度比较xs,m组别n术前术后个月tPA组 B组 t P 组角膜内皮比较术后个月,组的角膜内皮细胞密度和六边形角膜内皮细胞比率与术前比较差异均无统计学意义(P);术前及术后个月,组角膜内皮细胞密度和六边形角膜内皮细胞比率比较差异均无统计学意义(P).见表.表组角膜内皮比较xs组别n角膜内皮细胞密度/(个mm)六边形角膜内皮细胞比率/术前术后个月tP术前术后个月tPA组 B组 t P 实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o讨论胶原交联技术源自欧洲,可延缓圆锥角膜进展,效果较为令人满意;而A C X L克服手术耗时长等劣势,增加患者舒适度的同时,显著提高实践操作效率.近年,国内已逐渐开展A C X L技术,并有研究 显示可遏制圆锥角膜进展.A C X L选择将核黄素(维生素B)作为交联剂,在 n m波长紫外光持续照射下,被激发至三线态,产生活性氧自由基(主要为单线态氧).而活性氧自由基能够经过化学交联反应而产生共价键,进而促进角膜硬度提高,有效抵抗蛋白酶消化.现如今,保留上皮的A C X L已成为基础研究的重点内容,包括去上皮法和跨上皮法.其中去上皮法需通过酒精浸泡等途径以去除角膜上皮,使角膜上皮丧失对核黄素弥散过程的“屏障作用”,更利于核黄素弥散,在角膜基质中浸润,在一定波长紫外线照射下能够充分反应 .然而,由于去上皮法将角膜上皮去除,显著增大角膜微生物感染概率,易形成上皮下雾状混浊,且患者耐受性下降,特别是对角膜最薄点厚度 m的患者,将角膜上皮去除情况下,角膜最薄点厚度 m,此时角膜内皮损伤可能性显著提高,跨上皮A C X L或许是更加适合角膜厚度 偏 薄 患 者 的 手 术 策 略.国 外 多 项 研究 均表明,跨上皮法的有效性与稳定性较去上皮法逊色,而安全性、舒适度、手术风险优于去上皮法.为进一步明确两者在圆锥角膜患者治疗的优劣性,本研究纳入 例患者进行对比分析.本研究结果显示,术后个月,组的U C VA、B C VA、角膜后表面高度、角膜内皮细胞密度和六边形角膜内皮细胞比率与术前比较差异均无统计学意义;术前及术后个月组间各指标比较亦无统计学意义(P).这与国内学者赵宏等 的研究结论一致.本研究结果还显示,术后个月,组的角膜最薄点厚度和角膜最大曲率均较术前小,且B组的角膜最薄点厚度和角膜最大曲率均较A组大(P 或P).说明跨上皮A C X L治疗圆锥角膜可改善角膜厚度、角膜曲率,但略逊于去上皮A C X L.本研究中,无论是跨上皮A C X L还是去上皮A C X L,均能够降低角膜曲率,分析原因可能是A C X L能显著增强胶原纤维的机械强度,且能促进其有效抵抗角膜扩张,故能够降低角膜曲率.去上皮A C X L后角膜最大曲率较跨上皮A C X L小,提示去上皮A C X L治疗圆锥角膜的有效性与稳定性优于跨上皮A C X L.以上结果与KO C AK等 的研究结论一致.分析原因可能是,去上皮A C X L通过酒精浸泡等途径以去除角膜上皮,使角膜上皮丧失对核黄素弥散过程的“屏障作用”,更利于核黄素弥散,在角膜基质中浸润充分、均匀.值得注意的是,去上皮的同时促使手术风险增大,一方面去上皮很可能激发变态反应、引起细胞凋亡,造成角膜溶解变薄,易形成上皮下雾状混浊;另一方面丧失上皮保护将显著 增 大 角 膜 微 生 物 感 染 概 率.而 跨 上 皮A C X L能保持角膜上皮完整,基本上不会破坏能有效保护角膜深层组织的表面结构,角膜仍然能有效抵抗病原体.不仅如此,药液浸润时间与紫外线照射时间均缩短,故较少出现不良事件.但也有研究 表明两者均能收获肯定手术治疗效果,经统计学分析无显著差异.猜测造成此差异的原因与样本量偏少、随访时间较短等多重因素有关,以上因素均可能影响研究得到的结果.综上所述,去上皮与跨上皮A C X L治疗圆锥角膜均有效,在改善角膜厚度、角膜曲率方面跨上皮A C X L略逊于去上皮A C X L.本研究局限性在于:本研究属于回顾性研究,纳入的圆锥角膜病例数量较少,仅进行近期疗效评估,未予以远期疗效评估、安全性评估.在接下来的研究中很有必要设计合理的前瞻性对照研究,纳入更多圆锥角膜病例,延长随访时间,验证跨上皮A C X L治疗圆锥角膜的有效性与安全性.参考文献:叶照达,胡艳红,陈子扬跨上皮快速交联术联合术后配戴R G P C L治疗圆锥角膜的疗效J国际眼科杂志,():陈彦婷,刘晓涵,马宁,等角膜胶原交联术及其联合屈光手术治疗圆锥角膜研究进展J中华眼视光学与视觉科学杂志,():杨青华,刘安琪,张建新,等共聚焦显微镜观察圆锥角膜行角膜胶原交联术后早 期 组 织 形 态 学 变 化 J中 华 眼 科 杂 志,():刘畅,刘欣,尚玥,等圆锥角膜患者角膜生物力学特性与高阶像差相关参数变化及其相关性分析J山东医药,():周雪琮,戴至豪,吴元圆锥角膜诊治技术的进展(续)J中国斜视与小儿眼科杂志,():魏升升,李勇,张耀花,等角膜交联手术前后圆锥角膜患者眼压和角膜生物力学参数的变化及其相关性J眼科新进展,():D 鲁静,马萍跨上皮快速角膜胶原交联术治疗进展期圆锥角膜J国际眼科杂志,():实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o李晶,魏升升,张耀花,等跨上皮快速角膜胶原交联手术治疗圆锥角膜后生物力学变化研究J临床眼科杂志,():李刚,张方华,颜少明,等标准化l o g MA R视力表的研制与临床应用J第二军医大学学报,():张颖,雷玉琳,马志兴,等S M I L E联合快速角膜交联术后角膜光密度的早期临床观察J山东大学耳鼻喉眼学报,():罗启惠,熊洁,周青青,等快速角膜胶原交联术治疗圆锥角膜年期疗效观察J重庆医学,():张婧角膜胶 原交联术的应 用与 研 究 进 展 J海 南 医 学,():李彩红,赵宏,贾博,等快速去上皮角膜胶原交联术治疗青少年圆锥角膜年疗效分析J中华实验眼科杂志,():古丽巴拉提去上皮快速角膜胶原交联术治疗进展性圆锥角膜的临床疗效及可行性分析J医学美学美容,():赵陈培,姬戎媛,韩燕敏,等 C X L治疗圆锥角膜的中期效果及术后R G P C L配 适参 数 变 化 的 研 究 J中 华 眼 科 杂 志,():KO C AKI,AY D I NA,KAYAF,e t a l C o m p a r i s o no f t r a n s e p i t h e l i a l c o r n e a l c o l l a g e n c r o s s l i n k i n g w i t h e p i t h e l i u m o f fc r o s s l i n k i n gi np r o g r e s s i v ek e r a t o c o n u sJJF rO p h t a l m o l,():S HA L C H IZ,WAN GX,NANAVA T Y M AS a f e t ya n de f f i c a c yo fe p i t h e l i u mr e m o v a la n dt r a n s e p i t h e l i a lc o r n e a lc o l l a g e nc r o s s l i n k i n g f o r k e r a t o c o n u sJE y e(L o n d),():赵宏,李彩红,沈策英,等角膜胶原交联手术治疗圆锥角膜的临床研究J中华眼外伤职业眼病杂志,():NAWA ZS,GU P T AS,GOG I A V,e ta l T r a n s e p i t h e l i a lv e r s u sc o n v e n t i o n a lc o r n e a lc o l l a g e nc r o s s l i n k i n g:ar a n d o m i z e dt r i a l i nk e r a t o c o n u sJ Om a nJO p h t h a l m o l,():(责任编辑:傅爱香)(上接第 页)常复杂,还会发生由出生时皮肤起疱表型到晚年过度角化表型的“表型转变”.K R T 和K R T 的突变位置和氨基酸改变带来的电荷改性都影响着疾病的表型.因此,笔者将长期随访观察本例患儿的临床表型.目前临床治疗鱼鳞病的重点是症状缓解,具体措施包括润肤剂、角质层分离剂和维甲酸的使用.近年来,关于鱼鳞病的分子病理生理学研究成果为靶向缺陷基因或蛋白质的治疗方案设计提供了基础,包括小分子、蛋白质和脂质替代、基因替代和编辑疗法,但迄今为止这些方法仍处于(预)临床研究阶段.在将这些治疗方案应用于人类患者之前,需要获取更多的安全性数据支持,目前只有少数基因疗法被考虑用于治疗鱼鳞病.参考文献:L U C KYA W,WHA L E NJ,R OWES,e t a l D i a g n o s i s a n dc a r eo ft h en e w b o r n w i t he p i d e r m o l y s i sb u l l o s aJ N e o r e v i e w s,():e e N E L L E NRGL,NA G T Z AAMIF,HOO G E B OOM AJM,e ta l P h e n o t y p i cv a r i a t i o n i ne p i d e r m o l y t i c i c h t h y o s i s:c l i n i c a l a n df u n c t i o n a l e v a l u a t i o no f t h en o v e lp(M e t L y s)m u t a t i o ni nt h eL d o m a i no fK R T JE x pD e r m a t o l,():A LR A D D A D IAA,HA B I B U L L AHTH,A B D E L AA LAM,e t a l E p i d e r m o l y t i ci c h t h y o s i sw i t h o u tk e r a t i no r m u t a t i o n s:ac a s e r e p o r tJS a u d i JM e dM e dS c i,():R I C E A S,C R AN EJS E p i d e r m o l y t i ch y p e r k e r a t o s i sMT r e a s u r e I s l a n d(F L):S t a t P e a r l sP u b l i s h i n g,VO D OD,S A R I G O,P E L E D A,e ta l R e c e s s i v ee p i d e r m o l y t i ci c h t h y o s i s r e s u l t s f r o ml o s s o f k e r a t i n e x p r e s s i o n,r e g a r d l e s so f t h em u t a t i o n l o c a t i o nJ C l i nE x pD e r m a t o l,():VAHL QU I S T A,F I S C HE RJ,T RM HI n h e r i t e dn o n s y n d r o m i c i c h t h y o s e s:a nu p d a t e o np a t h o p h y s i o l o g y,d i a g n o s i s a n dt r e a t m e n tJ AmJC l i nD e r m a t o l,():V I R T AN E N M,G E D D ED AHLTJ r,M R K NJ,e ta l P h e n o t y p i c/g e n o t y p i cc o r r e l a t i o n si np a t i e n t sw i t he p i d e r m o l y t i ch y p e r k e r a t o s i sa n dt h ee f f e c t so fr e t i n o i dt h e r a p yo nk e r a t i ne x p r e s s i o nJ A c t aD e r m V e n e r e o l,():B RAYDJ,WA L S H TR,NO R O M G,e ta l C o m p l e t es t r u c t u r eo fa ne p i t h e l i a lk e r a t i nd i m e r:i m p l i c a t i o n sf o r i n t e r m e d i a t e f i l a m e n t a s s e m b l yJP L o SO n e,():e A R I N MJ,O J IV,EMME R TS,e ta l E x p a n d i n gt h ek e r a t i nm u t a t i o nd a t a b a s e:n o v e la n dr e c u r r e n tm u t a t i o n sa n dg e n o t y p e p h e n o t y p ec o r r e l a t i o n si n p a t i e n t sw i t he p i d e r m o l y t i ci c h t h y o s i sJB r JD e r m a t o l,():J OO S T E N MDW,C L A B B E R SJM K,J ON C AN,e t a l N e wd e v e l o p m e n t s i n t h em o l e c u l a r t r e a t m e n t o f i c h t h y o s i s:r e v i e wo f t h e l i t e r a t u r eJ O r p h a n e t JR a r eD i s,():(责任编辑:李松旻)实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o