动土作业安全技术措施序号安全措施打J1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所,需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电(光)缆、局域网络电(光)缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施,应向作业单位交待并派人监护;作业时轻挖,禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入和撤离安全措施已落实:A.梯子;B.修坡道11道路施工作业已报:交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明:A. 36V、24V、12V 防水型灯B. 36V、24V、12V 防爆型灯14作业人员已佩戴安全帽等防护器具。15动土范围(包括深度、面积、并附简图)无障碍物,已在总图上做标记编号申请单位断路时间断路安全作业证作业单位年 月 日 时至 年 月 日 时断路原因断路地段示意图:断路申请单位应采取的安全措施:断路申请单位负责人(签字):断路作业单位应采取的安全措施:断路作业单位负责人(签字):审批部门意见:审批部门负责人(签字):完工验收:断路申请单位负责人(签字):审批部门负责人(签字):