尿尿路感染病历模板.doc

*******院病历记录
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住院号（20120077）
姓 名：**** 出生地址：湖南长沙
性 别：男 民 族：汉
年 龄：27岁 职 业：无
婚 姻：已婚 住 址：******
入院日期：2012-4-2 联系电话：******
记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人
主 诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体 格 检 查
T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg
神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，

病 历 记 录（2） 页 码： 2
病 室： 1
姓名：***** 性别 ：男 年龄 ：27岁 病 床：12
眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳
突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率55次/分，心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左肾区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形，运动正常，关节活动不受限，双下肢不肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查：
血常规：WBC9.8×10^9/L，N0.8 L0.2
腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。
入院诊断：
1. 左输尿管结石并感染
2. 左肾积液

病 历 记 录（3） 页 码： 3
病 室： 1
姓名：**** 性别 ：男 年龄 ：27岁 病 床：12 首 次 病 程 记 录
2012年4月2日 11:30
一、病历特点：
1、男，27岁，病程3天。
2、临床特点：腰痛，伴畏寒。
3、既往体健，否认药物过敏史。
4、体格检查：T 38℃，P 55次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状态一般，唇红，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
5、辅助检查：
血常规：WBC9.8×10^9/L，N0.8 L0.2
腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。
二、拟诊讨论
1、初步诊断：① 左输尿管结石并感染 ②左肾积液
2、诊断依据：
①男性，27岁，腰痛3天，伴畏寒1天。
②体格检查：P 55次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状态一般，唇红，双肺呼吸音清，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
③血常规：WBC9.8×10^9/L，N0.8 L0.2 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。
三、病例分型：B型
四、诊疗计划：
1、内科护理常规，二级护理，陪护。
2、积极予以抗感染、解痉镇痛、碱化尿液对症支持治疗。
3、完善入院相关检查。

病 历 记 录（4） 页 码： 4
病 室： 1
姓名：**** 性别 ：男 年龄 ：27岁 病 床：12 2012-4-3 11：00
今*******主治医师查看病人，患者诉仍有腰痛，腹痛不适，发热畏寒不适，精神、饮食差，入睡可，大便正常，小便次数增多。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干性啰音。心率56次/分，律齐，无杂音。腹平软，左下腹输尿管点深压痛，无反跳痛，及肌紧张，左肾区叩痛明显。接实验室回报未见明显异常。***********主治医师查房后指示：结合临床表现、体征及病史，同意目前诊断。并告知家属，如果内科治疗无效，必要时应考虑上级医院行碎石治疗，同时完善入院相关检查并定期复查B超查看左肾积液情况，今治疗上继续用抗炎，抗感染，解痉镇痛，碱化尿液等治疗。以上均已造执，续观。

2012-4-4 9：00
今早查房，患者诉左腰部疼痛明显减轻，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率56次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，今复查B超示左肾积液消失，今治疗续前，继观病情。

2012-4-5 9：00
今早查房，患者诉左腰部疼痛消失，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率56次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，患者因家有急事，要求出院，出院后继续服药治疗。

出 出 院 记 录
姓 名
****
性别
男
年龄
27 岁
共住天数
3天
入院日期 2012年4 月 2日
出院日期 2012年 4 月 5 日
入院诊断
1、左输尿管结石并感染 2、左肾积液
出院诊断
1、左输尿管结石并感染 2、左肾积液
入院时主要
症状及体征
患者因“突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天”入院。体查：体温38℃，脉搏55次/分，血压120/70mmHg，呼吸20次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红, 咽不充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心率55次/分，律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，双下肢不肿，左肾区叩痛。
主要化验
结 果
血常规：WBC9.8×10^9/L，N0.8 L0.2
腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。
特殊检查
及重要会诊
心电图：窦性心动过缓
病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）
完善入院相关检查，积极予以抗感染、利尿、护心、扩冠、维持水电解质平衡等对症支持治疗，患者病情痊愈，予以出院。

出院时情况
（病程与体征）
患者诉左腰部疼痛消失，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率56次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，患者因家有急事，要求出院，出院后继续服药治疗。
出院后用药
及建议
1、 避受凉，防感冒，避免劳累。
2、 多饮水。多运动
3、 不适随诊。
4、 出院后继续服药治疗
住院医师：