承包人常用表格.doc

目　　录
施工技术方案报审表 4
施工进度计划申报表 5
施工图用图计划报告 6
资金流计划申报表 7
施工分包申报表 8
现场组织机构及人员报审表 9
材料/构配件进场报验单 10
施工设备进场报验单 11
工程预付款申请表 12
工程材料预付款申报表 13
施工放样报验单 14
联合测量通知单 15
施工测量成果报验单 16
合同项目开工申请表 17
分部工程开工申请表 18
设备采购计划申报表 19
混凝土浇筑开仓报审表 20
单元工程施工质量报验单 21
施工质量缺陷处理措施报申表 22
事故报告单 23
暂停施工申请报告 24
复工申请表 25
变更申请报告 26
施工进度计划调整申报表 27
延长工期申报表 28
变更项目价格申报表 29
索赔意向通知 30
索赔申请报告 31
工程计量报验单 32
计日工工程量签证单 33
工程价款月支付申请书（　　年　　月） 34
工程价款月支付汇总表 35
已完工程量汇总表 36
合同单价项目月支付明细表 37
合同合价项目月支付明细表 38
合同新增项目月支付明细表 39
计日工项目月支付明细表 40
计日工工程量月汇总表 41
索赔项目价款月支付汇总表 42
施工月报（　　年　　月） 43
材料使用情况月报表 45
主要施工机械设备情况月报表 46
现场施工人员情况月报表 47
施工质量检验月汇总表 48
工程事故月报表 49
完成工程量月汇报表 50
施工实际进度月报表（　　年　　月） 51
验收申请报告 52
回　复　单 53
报　告　单 54
完工/最终付款申请表 55

施工技术方案报审表
（承包[2011]技案01号）
合同名称：剑川县美水水库大坝、溢洪道、输水隧洞、管理房及交通工程
合同编号： JC-XEXSKCXJG-SG-02
致：大理禹光工程监理咨询有限公司
我方今提交剑川县美水水库大坝、溢洪道、输水隧洞、管理房及交通工程（名称及编码）的：
□施工组织设计
□施工措施计划
□工程测量施测计划和方案
□施工工法
□工程放样计划
□ 专业试验计划和方案
　　□
请贵方审批。

承 包 人：云南顺辉建筑工程有限责任公司
剑川县美水水库项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人，监理机构、发包人、设代机构各一份。
施工进度计划申报表
（承包[2009]进度01号）
合同名称：剑川县美水水库大坝、溢洪道、输水隧洞、管理房及交通工程
合同编号： JC-XEXSKCXJG-SG-02
致：大理禹光工程监理咨询有限公司
我方今提交剑川县美水水库大坝、溢洪道、输水隧洞、管理房及交通工程（名称及编码）的：
□施工总进度计划
□施工年进度计划
□施工月进度计划
□
请贵方审批。
附件：1、施工进度计划

承 包 人：云南顺辉建筑工程有限责任公司
剑川县美水水库项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人，监理机构、发包人、设代机构各一份。
施工图用图计划报告
（承包[2009]进度01号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐监理处
我方今提交剑川县西中满水箐水库工程（名称及编码）的：
□总用图计划
□时段用图计划
□
请贵方审批。
附件：1、施工进度计划
　　　2、

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日

说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人，监理机构、发包人、设代机构各一份。
资金流计划申报表
（承包[　]资金　　号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001　　　　　　
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐监理处
我方今提交剑川县西中满水箐水库工程（名称及编码）的：
工程项目资金流计划，请贵方审核。
年
月
工程和材料预付款
完成工作量
付款
保留金扣留
其他
应得付款
2009
10
10

合　计

附件：计划使用金额计算说明。

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人，监理机构、发包人各一份。
施工分包申报表
（承包[　]分包　　号）
合同名称： 合同编号：
致：
　　根据施工合同约定和工程需要，我方将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。
分包人名称

分包工程编码
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
（万元）
占合同总金
额的百分比
（﹪）

合计

附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，随同审批意见，承包人，监理机构、发包人各一份。
现场组织机构及人员报审表
（承包[2009]机人01号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐监理处
现提交第1份现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：1、组织机构图及主要人员
　　　2、部门职责及主要人员数量及分工
　　　3、人员清单及其资格或岗位证书
　　　4、

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
（审核意见）

监理机构：
监理工程师：
日　　　期： 年 月 日
说明：本表一式　　份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人，监理机构、发包人各一份。
材料/构配件进场报验单
（承包[2011]材验　01号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐监理处
我方于2009年10月27日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：
1、基础开挖　 ； 2、　　　　　　　　　；3、　　　　　　　　。
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序号
材料/
构配件
名称
材料/
构配件来源、产地
材料/
构配件规格
用

途
本批材
料/构配件数量
承包人试验
试样
来源
取样地点、日期
试验日期操作人
试验
结果

附件：1、出厂合格证。
　　　2、检验报告。
　　　3、质量保证书。
　　　4、
承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
（审核意见）

监理机构：
监理工程师：
日　　　期： 年 月 日
说明：本表一式　　份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各一份。

施工设备进场报验单
（承包[　]设备　　号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐监理处
我方于2009年10月26日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：
1、基础开挖 ；2、　　　　　　　　　；3、　　　　　　　　。
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
计划
完好状况
拟用工程项目
设备权属
生产
能力
备注
1
挖机

1
10.26

基础开挖

2

3

4

5

6

附件：

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
（审核意见）
监理机构：
监理工程师：
日　　　期： 年 月 日
说明：本表一式　　份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人，监理机构、发包人各一份。
工程预付款申请表
（承包[　]工预付　　号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐水库工程监理处
我方承担的　　　　　　　合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款条件，现申请支付第　　次预付款，金额总计为（大写）　　　　　　　（小写　　　　　），请贵方审核。
附件：1、已具备的条件。
　　　2、计算依据及结果。
　　　3、

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式　　份，由承包人填写。监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人各一份。
工程材料预付款申报表
（承包[　] 材预付　　号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐水库工程监理处
　　下列材料，设备我方已采购进场，经自检和监理机构检查，符合技术规范和合同要求，特申请预付款，请贵方审核。
项目号
材料，设备名称
规格
型号
单位
数量
合价
付款收据编号
监理审核意见

附件：1、材料、设备我方已采购收据复印件　　张
　　　2、材料，设备报验单　　份
　　　3、

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
经审核，本批材料预付款额为（大写）　　　　　　　（小写　　　　　）。

监　理　机　构：
总监理工程师：
日　　　　期： 年 月 日
说明：本表一式　　份，由承包人填写。作为《已完工程量汇总表》的附表，一同流转，审批结算时用。
施工放样报验单
（承包[　] 放样　　号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐水库工程监理处
根据施工合同要求，我方已完成　　　　　　　　　　　　　　　的施工放样工作，请贵方核验。
附件：测量放样资料。
序号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

（自检结果）

承　包　人：
技术负责人：
项目经理：
日　　期：　　年　　月　　日

（核验意见）

监理机构：
监理工程师：
日　　　期： 年 月 日

说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后承包人二份，监理机构、发包人各一份。
联合测量通知单
（承包[　] 联测　　号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐水库工程监理处
根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。
施测工程部位：

测量工作内容：

任务要点：

施测时间：　　　年　　月　　日至　　年　　月　　日

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
□拟于　　年　　月　　日派监理人员参加测量。
□ 不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。

监理机构：
监理工程师：
日　　　期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份。
施工测量成果报验单
（承包[　] 测量　　号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐水库工程监理处
　　我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。
单位工程名称或编码

分部工程名称或编码

单元工程名称或编码

施　　测　部　　位

施　　测　内　　容

施　　测　单　　位

施测单位负责人：（签名）
日期：　　年　　月　　日
施　　测　说　　明

承包人复查记录：

复检人：
日　期：　　年　　月　　日
附件：1、
　　　2、
　　　3、
承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
（核验意见）

监理机构：
监理工程师：
日　　　期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份。
合同项目开工申请表
（承包[　] 合开工　　号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐水库工程监理处
我方承担的剑川县西中满水箐水库工程合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。

附件：1、开工申请报告。
　　　2、已具备的开工条件证明文件。
　　　3、

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
　　审批后另行签发合同项目开工令。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理
机构、发包人、设代机构各一份。
分部工程开工申请表
（承包[2011]分开工01号）
合同名称：剑川县美水水库大坝、溢洪道、输水隧洞、管理房及交通工程
合同编号： JC-XEXSKCXJG-SG-02
致：大理禹光工程监理咨询有限公司
　　本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，靖贵方审批。
申请开工分部工程名称、编码
上游护坡JC-MS-01
申请开工日期
2011年11月1日
计划工期
2011年11月01日至2012年3月30日
承包人施工
准备
工作
自检
记录
序号
检查内容
检查结果
1
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况
已完成
2
主要施工设备到位情况
到位
3
施工安全和质量保证措施落实情况
已落实
4
材料、构配件质量及检验情况
合格
5
现场施工人员安排情况
到位
6
风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况
到位
7
场地平整、交通、临时设施准备情况
已完成
8
测量及试验情况
已完成
附件：□分部工程进度计划
□分部工程施工工法
　□
承 包 人：云南顺辉建筑工程有限责任公司
剑川县美水水库项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
开工申请通过审批后另行签发开工通知
监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，承包人、监
理机构、发包人、设代机构各一份。
设备采购计划申报表
（承包[　]设采　　号）
合同名称： 合同编号：
致：
　　根据施工合同约定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。
序号
名称
品牌
规格/型号
厂家/产地
数量
拟采购日期/计
划进场日期
备注

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各一份。
混凝土浇筑开仓报审表
（承包[　]开仓　　号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐水库工程监理处
　　我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审核。
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

申

报

意

见
主要工序
具备情况
备料情况

基面清理

钢筋绑扎

模板支立

细部结构

混凝土系统准备

附：自检资料

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
（审批意见）

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份。
单元工程施工质量报验单
（承包[2011]质报01号）
合同名称：剑川县美水水库大坝、溢洪道、输水隧洞、管理房及交通工程
合同编号： JC-XEXSKCXJG-SG-02
致：大理禹光工程监理咨询有限公司
　　上游坝面削坡2535.2-2542单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附：游坝面削坡2535.2-2542单元工程质量评定表。

承 包 人：云南顺辉建筑工程有限责任公司
剑川县美水水库项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
（审批意见）

监理机构：
监理工程师：
日　　　期： 年 月 日
说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各一份。
施工质量缺陷处理措施报申表
（承包[　]缺陷　　号）
合同名称： 合同编号：
致：
　　我方今提交 工程质量缺陷的处理措施，请贵方审核。
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

质量缺陷
工程部位

质量缺陷情
况简要说明

拟采用的处
理措施简述

附件目录
□ 处理措施报告
□ 修复图纸
□
计划施
工时段
年　　月　　日至
年　　月　　日

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
（审批意见）

监　　理　　机　　构：
总监理工程师/监理工程师：
日　　　　　　　　　期：　　年　　月　　日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份。
事故报告单
（承包[　] 事故　　号）
合同名称： 合同编号：
致：
　　 年 月 日 　　时，在 发生
事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。
事故简述

已采取的应急措施

下步处理意见

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理机构批复意见，承包人、监理机构、发包人各一份。
暂停施工申请报告
（承包[　] 暂停　　号）
合同名称： 合同编号：
致：
　　由于发生本报告所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。
暂停施工
工程项目
范围/部位

暂停施工原因

引用合同条款

附　　　注

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包
人各一份。
复工申请表
（承包[　]复工　　号）
合同名称： 合同编号：
致：
　　　　　　　　　　　　　工程项目，接到暂停施工通知（监理[　] 停工
号）后，已于　　　年　　月　　日　　时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于　　年　　月　　日
时复工。
附件：具备复工条件的情况说明。

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包
人各一份。
变更申请报告
（承包[　] 变更　　号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐水库工程监理处
由于 　　　　　　　　　　　　　原因，我方今提出工程变更。变更具体内容详见附件，请贵方审核。
附件：1、工程变更建议书。
　　　2、
承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构初步意见

监　理　机　构：
总监理工程师：
日　　　　期： 年 月 日
设计单位意　　见

设计单位：
负　责　人：
日　　期： 年 月 日
发包人
意　见

发包人：
负责人：
日　期： 年 月 日
批复意见
监　理　机　构：
总监理工程师：
日　　　　期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人三方审签后，承包人、监理机
构、设代机构、发包人各一份。
施工进度计划调整申报表
（承包[　] 进调　　号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐水库工程监理处
我方今提交 　　　　　　　　　　　　工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。
附件：施工进度调整计划（包括形象进度、工程量、工作量以及施工设备、劳动计划）。

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包
人各一份。
延长工期申报表
（承包[　] 延期　　号）
合同名称：剑川县西中满水箐水库 合同编号： 满水箐〈主体〉001
致：大理禹光监理咨询有限公司满水箐水库工程监理处
根据施工合同约定及有关规定，由于本申报表附件所列原因，我方要求对所申报的　　　　　　工程项目工期延长　　　　天，合同项目工期延长　　　天，
完工日期从　　　年　　月　　日延至　　　年　　月　　日，请贵方审批。
附件：1、延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。
2、证明材料。
3、

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包
人各一份。
变更项目价格申报表
（承包[　] 变价　　号）
合同名称： 合同编号：
致：
根据 工程变更指示（监理[　]变指　　号）的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。
附件：变更单价报告（原由、工程量、编制说明、单价分析表）。
序号
项目名称
单位
申报单价
备　　　　　注
1

2

3

4

5

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，
承包人、监理机构、发包人各一份。
索赔意向通知
（承包[　] 赔通　　号）
合同名称： 合同编号：
致：
由于 原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。
附件：索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据等）。

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同批复意见，承包人、监理机构、发包
人各一份。
索赔申请报告　
（承包[　] 赔报　　号）
合同名称： 合同编号：
致：
根据有关规定和施工合同约定，我方对　　　　　　　　　　事件申请赔偿金额为（大写）　　　　　　　　　　　（小写　　　　　　　　　　），请贵方审核。　　　　　　　　　
附件：索赔申请报告。主要内容包括：
　　　　1、事因简述。
　　　　2、引用合同条款及其他依据。
　　　　3、索赔计算。
　　　　4、索赔事实发生的当时记录。
　　　　5、索赔支持文件。
　　　　6

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包
人各一份。
工程计量报验单
（承包[　] 计量　　号）
合同名称： 合同编号：
致：
我方按施工合同约定，完成了　　　个工序/单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请贵方审核。

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
序号
项目名称
合同价号
单价（元）
单　位
申报工
程量
监理核准工程量
备　注

附件：计量测量资料。
（审批意见）

监理机构：
监理工程师：
日　　　期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构核签后，承包人二份，监理机构、发包人各一份，作为当月已完工程量汇总表的附表使用。
计日工工程量签证单
（承包[　] 计日证　　号）
合同名称： 合同编号：
致：
我方按要求完成计日工工作，现申报计日工工程量，请贵方审核。
附件：1、计日工工作通知。
　　　2、计日工现场签认凭证。
　　　3、
承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
序号
工程项目
名称
计日工内容
单位
申报工
程量
核准工
程量
说明

附件：计量测量资料。
（审批意见）

监理机构：
监理工程师：
日　　　期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人每个工作日完成后填写。经监理机构审签后，承包人二份，监理机构、发包人各一份，作结算时使用。
工程价款月支付申请书（　　年　　月）
（承包[　] 月付　　号）
合同名称： 合同编号：
致：
我方今申请支付　　　年　　月工程价款金额共计（大写）　　　　　　　（小写　　　　　），请贵方审核。　　　　　　　　　
附表：1、工程价款月支付汇总表。
　　　　2、已完工程量汇总表。
　　　　3、合同单价项目月支付明细表。
　　　　4、合同合价项目月支付明细表。
　　　　5、合同新增项目月支付明细表。
　　　　6、计日工项目月支付明细表。
　　　　7、计日工工程量月汇总表。
8、索赔项目价款月支付汇总表。
9、其他。

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
审签后，监理机构将另行签发月付款证书。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本申请书及附表一式　　份，由承包人填写。监理机构审签后。作为月付款证书的附件报送发包人批准。
工程价款月支付汇总表
（承包[　] 月总　　号）
合同名称： 合同编号：
致：
我方今申报　　　年　　月支付工程价款，工程价款金额共计（大写）　　　　　　　
（小写　　　　　），请贵方审核。
工程或费用名称
本期前累计完成金额（元）
本期申报金额（元）
本期末累计完成金额（元）
备注
应
支
付
金
额
合同单价项目

合同合价项目

合同新增项目

计日工项目

材料预付款

索赔项目

价格调整

延期付款利息

其他

应支付金额总计

扣除金额
工程预付款

材料预付款

保留金

违约赔偿

其他

扣除金额合计

月总支付金额：　　佰　　拾　　万　　仟　　佰　　拾　　元　　角　　分

承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式　　份，由承包人填写。作为《价款月支付申请书（　　年　　月）》的附表，一同流
转，审批结算时用。
已完工程量汇总表
（承包[2012]01量总01号）
合同名称：美水水库大坝、溢洪道、输水隧洞、管理房及交通工程
合同编号：JC-XEXSKCXJG-SG-02
致：大理禹光工程监理咨询有限公司：
我方将工程量汇总如下表，请贵方审核。
附件：工程计量报验单。
承 包 人：云南地方水电建设有限公司
剑川县美水水库项目经理部
项目经理：
日 期： 年