慢性肾脏病患者血清维生素水平的变化及意义.pdf

论著慢性肾脏病患者血清维生素水平的变化及意义*何叶梅1,2 杨建波3 温向琼1,2 谢鑫1,2 吴蔚桦1,2 欧三桃1,2(1.西南医科大学附属医院肾病内科,四川 泸州 6 4 6 0 0 0;2.四川省肾脏病临床医学研究中心,四川 泸州 6 4 6 0 0 0;3.西南医科大学附属医院核医学科,四川 泸州 6 4 6 0 0 0)【摘要】目的 探讨不同分期慢性肾脏病(C K D)患者血清维生素水平的变化特点及其相关因素。方法 纳入2 0 2 1年5月2 0 2 2年3月于我院肾病内科就诊的1 7 3例C K D患者,包括非透析C K D 1-3期组5 9例、C K D 4-5期组7 9例及血液透析组3 5例,比较各组患者临床指标的差异,分析1 4种维生素水平变化特点及与临床指标间的相关性。结果 8 8%的患者血清维生素B 2、B 3、B 5、B 6(吡哆醇)、B 9、B 1 2、2 5(OH)D 2、2 5(OH)D 3、E浓度均在正常参考值范围内。随着肾功能恶化,未透析患者维生素A浓度逐渐升高(P0.0 5),且透析患者高于非透析患者(P0.0 5)。9 4%的患者存在维生素B 1的不足,且透析患者维生素B 1浓度低于非透析患者(P0.0 5),C K D 4-5期组维生素B 1水平低于C K D 1-3期组(P0.0 5)。所有非透析患者均存在2 5(OH)D的不足或缺乏,但C K D 1-3期和C K D 4-5期之间无明显差异,透析患者2 5(OH)D水平高于非透析患者(P0.0 5)。相关性分析显示维生素A、B 2、B 3、B 5、B 7、B 1 2、2 5(OH)D、E水平与e G F R均存在弱相关性。维生素E、B 5及2 5(OH)D与血脂代谢密切相关。结论 大部分C K D患者会随疾病进展出现各种维生素的代谢异常,其中以维生素A的蓄积及维生素B 1、2 5(OH)D的缺乏为主,早期监测维生素水平和及时合理的维生素替代治疗是必要的。【关键词】慢性肾脏病;血液透析;脂溶性维生素;水溶性维生素【中图分类号】R 6 9 2 【文献标志码】A D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.0 9.0 1 5 基金项目:四川省肾脏疾病临床医学研究中心2 0 2 0年开放课题重点项目(2 0 1 9 Y F S 0 5 3 7-3)通讯作者:欧三桃,主任医师,E-m a i l:o u s a n t a o 1 6 3.c o m引用本文:何叶梅,杨建波,温向琼,等.慢性肾脏病患者血清维生素水平的变化及意义J.西部医学,2 0 2 3,3 5(9):1 3 2 5-1 3 3 0.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.0 9.0 1 5C h a n g e s a n d s i g n i f i c a n c e o f s e r u m v i t a m i n l e v e l s i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c k i d n e y d i s e a s eH E Y e m e i1,2,Y A N G J i a n b o3,WE N X i a n g q i o n g1,2,X I E X i n1,2,WU W e i h u a1,2,O U S a n t a o1,2(1.D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y,T h e A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f S o u t h w e s t M e d i c a l U n i v e r s i t y,L u z h o u 6 4 6 0 0 0,S i c h u a n,C h i n a;2.C l i n i c a l M e d i c a l R e s e a r c h C e n t e r f o r N e p h r o p a t h y,L u z h o u 6 4 6 0 0 0,S i c h u a n,C h i n a;3.D e p a r t m e n t o f N u c l e a r M e d i c i n e,T h e A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f S o u t h w e s t M e d i c a l U n i v e r s i t y,L u z h o u 6 4 6 0 0 0,S i c h u a n,C h i n a)【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f s e r u m v i t a m i n l e v e l s a n d i t s r e l a t e d f a c t o r s i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e(C K D)a t d i f f e r e n t s t a g e s.M e t h o d s T h e r e w e r e 1 7 3 C K D p a t i e n t s a d m i t t e d t o t h e n e p h r o l o g y d e-p a r t m e n t o f o u r h o s p i t a l f r o m M a y 2 0 2 1 t o M a r c h 2 0 2 2,w h i c h i n c l u d e d 5 9 p a t i e n t s i n n o n-d i a l y s i s C K D s t a g e s 1-3,7 9 p a t i e n t s i n C K D s t a g e s 4-5,a n d 3 5 p a t i e n t s i n h e m o d i a l y s i s.T h e d i f f e r e n c e s o f c l i n i c a l i n d e x e s o f p a t i e n t s i n e a c h g r o u p w e r e c o m p a r e d,a n d t h e l e v e l c h a n g e c h a r a c t e r i s t i c s o f 1 4 v i t a m i n s a n d t h e i r c o r r e l a t i o n w i t h c l i n i c a l i n d i c a t o r s w e r e a n a-l y z e d.R e s u l t s M o s t o f t h e p a t i e n t s(8 8%)h a d s e r u m c o n c e n t r a t i o n s o f v i t a m i n s B 2,B 3,B 5,B 6(p y r i d o x i n e),B 9,B 1 2,2 5(OH)D 2,2 5(OH)D 3,a n d E w i t h i n t h e n o r m a l r e f e r e n c e r a n g e.A s r e n a l f u n c t i o n p r o g r e s s e d,v i t a m i n A c o n c e n t r a t i o n s g r a d u a l l y i n c r e a s e d i n n o n-d i a l y s i s p a t i e n t s(P 0.0 5),b u t v i t a m i n A c o n c e n t r a t i o n s r e m a i n e d h i g h e r i n d i a l y s i s p a t i e n t s t h a n i n n o n-d i a l y s i s p a t i e n t s.V i t a m i n B 1 d e f i c i e n c y w a s f o u n d i n 9 4%o f p a r t i c i p a n t s.T h e c o n c e n t r a t i o n o f v i t a m i n B 1 i n d i a l y s i s p a t i e n t s w a s l o w e r t h a n n o n-d i a l y s i s p a t i e n t s(P 0.0 5),a n d t h e l e v e l o f v i t a m i n B 1 i n t h e C K D s t a g e s 4-5 g r o u p w a s l o w e r t h a n t h e C K D s t a g e s 1-3 g r o u p(P 0.0 5).L a c k o f 2 5(OH)D w a s p r e s e n t i n a l l n o n-d i a l y s i s p a t i e n t s.H o w e v e r,t h e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e C K D s t a g e s 1-3 a n d t h e C K D s t a g e s 4-5,w h i l e d i a l y s i s p a t i e n t s h a d a h i g h e r 2 5(OH)D t h a n n o n-d i a l y s i s p a t i e n t s(P 0.0 5).C o r r e l a t i o n a n a l y s i s s h o w e d a 5231西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.9w e a k c o r r e l a t i o n b e t w e e n v i t a m i n A,B 2,B 3,B 5,B 7,B 1 2,2 5(OH)D,a n d E l e v e l s a n d e G F R.I t a l s o r e v e a l e d t h a t v i t a m i n E,B 5 a n d 2 5(OH)D w e r e c l o s e l y r e l a t e d t o b l o o d l i p i d m e t a b o l i s m.C o n c l u s i o n M o s t p a t i e n t s w i t h C K D w i l l h a v e v a r i o u s v i t a m i n m e t a b o l i c a b n o r m a l i t i e s a l o n g w i t h t h e p r o g r e s s i o n o f t h e d i s e a s e,m a i n l y i n c l u d i n g t h e a c c u m u l a t i o n o f v i t a m i n A a n d t h e d e f i c i e n c y o f v i t a m i n B 1 a n d 2 5(OH)D,w h i c h m e a n s e a r l y m o n i t o r i n g o f v i t a m i n l e v e l s a n d t i m e l y a n d r e a s o n a b l e v i t a m i n r e p l a c e m e n t t h e r a p y a r e n e c e s s a r y.【K e y w o r d s】C h r o n i c k i d n e y d i s e a s e;H e m o d i a l y s i s;F a t-s o l u b l e v i t a m i n;W a t e r-s o l u b l e v i t a m i n 我 国 的 慢 性 肾 脏 病(C h r o n i c k i d n e y d i s e a s e,C K D)患病率已高达1 0.8%,需要接受肾脏替代治疗的终末期肾脏病患者约有1 5 0多万人,并以每年1 21 5万的人数持续增长1-3。在C K D的进展过程中,不同营养素的需求和利用会发生显著的变化,最终使肾病患者面临更高的营养和代谢异常风险。C K D患者的营养摄入量通常从疾病早期就开始下降,我国C K D患者营养不良的患病率为2 2.5%5 8.5%,腹膜透析患者为1 1.7%4 7.8%,而血液透析患者更是高达3 0.0%6 6.7%4-5,营养不良已成为C K D发生发展、并发心血管疾病及导致死亡的重要危险因素6-7。而营养摄入量的减少不仅会影响碳水化合物、蛋白质和脂肪等产生能量的营养物质,也会影响患者维生素、矿物质和微量元素的含量8。维生素作为一种人体必需的微量营养素,参与机体生命活动的多个环节,包括调节骨骼和矿物质代谢(维生素D)、维持细胞生长和分化(维生素A)、减少氧化应激(维生素E)和参与凝血(维生素K 1)等9。据报道,亚洲C K D患者普遍存在多种维生素的缺乏与不足1 0,但目前缺乏对C K D患者较全面的维生素水平变化评估以及它们对C K D患者健康状况影响的研究1 1。本研究旨在探讨不同分期C K D患者1 4种维生素的水平变化及特点,并探讨维生素的变化与疾病进展的关系,为全面评估C K D患者营养状况及营养治疗提供新的依据。1 资料与方法1.1 纳入对象 纳入2 0 2 1年5月2 0 2 2年3月于我院肾病内科就诊的1 7 3例C K D患者,C K D的诊断和分期标准依据K/D OQ I 指南1 2。其中包括C K D非透析组1 3 8例,再按照e G F R水平分为C K D 1-3期组与C K D 4-5期组。C K D透析组3 5例,血液透析时间3个月,透析频率23次/周,透析时长81 2 h/周。排除标准:符合急性肾损伤诊断。1 8岁以下。未透析组近期有维生素相关药物使用史。器官或骨髓移植病史。急性感染。接受激素或免疫抑制治疗。本研究获西南医科大学附属医院伦理委员会批准(伦理号:KY 2 0 2 2 1 2 3),所有入选患者均签署知情同意书。1.2 临床及实验室指标 记录患者年龄、性别、原发病等基本信息。实验室指标:记录患者的血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、血尿素氮、血尿酸、血肌酐、估算的肾小球滤过率(e G F R)、钙、磷、总胆固醇(T C)、甘油三脂(T G)、低密度脂蛋白(L D L)、高密度脂蛋白(HD L)、载脂蛋白A 1(A p o A 1)、载脂蛋白B(A p o B)、视黄醇结合蛋白(R B P)、转铁蛋白饱和度等。1.3 检测患者1 4项维生素水平 通过高效液相色谱-串联质谱检测系统(L CM S-8 0 5 0 C L)检测所有受试者血清维生素水平,包括脂溶性维生素A、2 5(OH)D 2、2 5(OH)D 3、2 5(OH)D、E、K 1 和水溶性维生素B 1、B 2、B 3、B 5、B 6(吡哆醇)、B 7、B 9、B 1 2,所有操作流程均严格按照说明书执行。各维生素参考值范围:维生素A(0.3 2 50.7 8 u g/m l);维生素B 1(2.4 19.0 3 n g/m l);维生素B 2(11 9 n g/m l);维生素B 3(1 01 5 8 n g/m l);维生素B 5(3 71 4 7 n g/m l);维生素B 6(吡哆醇)(00.6 6 n g/m l);维生素B 7(0.2 23 n g/m l);维生 素B 9(3.2 83 2.8 n g/m l);维 生 素B 1 2(2 0 01 1 0 0 p g/m l);维生素D 2(0.11 2.1 n g/m l);维生素D 3(5.54 1.4 n g/m l);2 5(OH)V D(缺乏3 0 n g/m l);维生素E(5.51 7 u g/m l);维生素K 1(0.1 31.8 8 n g/m l)。1.4 统计学分析 采用S P S S 2 6.0软件进行统计学分析。计量资料以xs或 M(P2 5,P7 5)形式表示,计数资料以例数表示。采用卡方检验、K r u s k a l-W a l l i s检验或S t u d e n t-N e wm a n-K e u l s检 验 分 析 组 间 的 差异。计量资料 和计数资料 的相关性分 析分别采用P e a r s o n和S p e a r m a n 相关性分析。P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果2.1 基线资料 1 7 3例C K D患者中男性6 5例,女性9 8例;非透析患者1 3 8例(C K D 1-3期5 9例,C K D 4-5期7 9例),血液透析患者3 5例。原发病包括:糖尿病肾病4 5例(2 6.0%);高血压肾硬化3 5例(2 0.2%);肾病综 合 征2 6例(1 5.0%);慢 性 肾 小 球 肾 炎2 5例(1 4.5%);AN C A相关性血管炎1 0例(5.8%);慢性肾盂肾炎8例(4.6%);其他疾病共1 7例(9.8%);病因不详7例(4.0%)。3组患者临床资料的比较,见表6231西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.91。不同分期患者性别组成无差异,而C K D 4-5期及透析患者年龄大于C K D 1-3期患者(P0.0 5)。可见血肌酐、尿素氮、尿酸、R B P、磷浓度随C K D进展而升高,钙、T C、T G、L D L、HD L、A p o A 1、A p o B、转铁蛋白饱和度随肾功能进展逐渐降低。C K D 4-5期患者血红蛋白低于C K D 1-3期患者8 8(7 4,1 0 5)g/L v s 1 3 5(1 0 7,1 4 6),P0.0 5,但透析组血红蛋白高于C K D 4-5期组(P0.0 5)。透析患者白蛋白、前白蛋白水平高于未透析患者(P0.0 5)。表1 各组患者的基线资料M(P2 5,P7 5)T a b l e 1 B a s e l i n e d a t a o f p a t i e n t s i n e a c h g r o u p变量C K D非透析C K D透析C K D 1-3(n=5 9)C K D 4-5(n=7 9)HD(n=3 5)P年龄(岁)4 8(3 6,5 9)5 8(5 1,7 0)5 7(4 6,6 5)0.0 0 1 性别(男/女)1 7/4 23 2/4 71 6/1 90.1 4 7肌酐(u m o l/L)8 7.4(6 0.7,1 4 1.9)5 4 9.4(3 4 2.2,6 8 0.9)7 9 8.2(6 7 6.3,1 0 0 2.4)0.0 0 1尿素氮(mm o l/L)7.0 6(4.5 6,9.7 9)1 8.9 6(1 4.8 7,3 0.0 3)2 0.8 5(1 6.5 4,2 8.8 7)0.0 0 1e G F R(m l/m i n)8 6.2(4 4.9,1 0 7.2)8.5(5.7,1 3.0)5.1(4.0,6.0)0.0 0 1尿酸(u m o l/L)3 7 6.6(3 0 1.6,4 6 4.3)4 4 3.9(3 5 7.8,5 3 3.0)4 1 5.4(3 5 8.4,5 2 3.2)0.0 2 6血红蛋白(g/L)1 3 5(1 0 7,1 4 6)8 8(7 4,1 0 5)1 0 9(9 3,1 2 1)0.0 0 1白蛋白(g/L)3 5.1(2 2.6,4 3.3)3 6.8(3 0.7,4 0.9)3 9.5(3 7.4,4 1.7)0.0 2 4前白蛋白(m g/L)2 1 7.3(1 6 4.3,2 7 7.2)2 1 8.5(1 7 1.4,2 7 3.0)2 8 3.7(2 4 0.8,3 3 2.0)0.0 0 1R B P(m g/L)5 2.8(2 7.6,6 6.3 0)7 6.2(6 1.7,9 1.6)1 0 5.4(8 6.8,1 1 5.9)0.0 0 1钙(mm o l/L)2.2 4(2.0 3,2.4 1)2.1 0(1.9 3,2.2 4)2.1 7(2.0 6,2.2 8)0.0 0 2磷(mm o l/L)1.2 6(1.1 4,1.4 5)1.6 5(1.3 7,2.1 2)1.6 6(1.3 2,1.9 5)0.0 0 1T C(mm o l/L)4.9 6(4.0 5,8.1 0)4.1 9(3.2 9,5.1 1)3.5 3(2.8 7,4.2 4)0.0 0 1T G(mm o l/L)2.1 8(1.3 7,3.0 4)1.6 5(1.1 0,2.3 0)1.8 2(0.9 5,2.6 5)0.0 1 1HD L(mm o l/L)1.2 7(0.9 4,1.7 0)1.0 6(0.8 3,1.3 5)0.9 0(0.7 8,1.0 0)0.0 0 1 L D L(mm o l/L)3.0 8(2.4 9,5.6 1)2.4 2(1.7 1,3.2 0)1.6 7(1.3 9,2.4 9)0.0 0 1A p o A 1(g/L)1.5 1(1.1 8,1.9 2)1.2 5(1.0 3,1.4 4)1.1 6(1.0 4,1.2 5)0.0 0 1A p o B(g/L)1.0 0(0.8 2,1.6 8)0.8 3(0.6 0,1.0 5)0.6 4(0.5 2,0.8 3)0.0 0 1转铁蛋白饱和度(1 0-2)3 1.1 5(2 3.2 0,3 6.0 0)2 1.7 9(1 1.5 1,3 0.5 9)2 7.0 1(1 9.9 6,3 2.2 5)0.0 0 1注:与C K D 1-3组比较,P0.0 5;与C K D 4-5组比较,P0.0 5。2.2 各组患者血清维生素水平变化特点 1 4种维生素的血清水平,见表2。约8 8%的C K D患者血清维生素B 2、B 3、B 5、B 6(吡哆醇)、B 9、B 1 2、2 5(OH)D 2、2 5(OH)D 3、E浓度均在正常参考值范围内。未透析患者维生素A浓度随疾病进展呈上升趋势,差异有统计学意义,透析患者维生素A浓度较非透析患者升高,且均高于参考值。几乎所有(9 4%)患者均存在维生素B 1不足,C K D 4-5期组患者维生素B 1水平低于C K D 1-3期组0.5 7(0.3 1,1.1 2)n g/m l v s 0.7 5(0.4 2,1.3 5)n g/m l,P0.0 5,且透析患者维生素B 1浓度低于非透析组(P0.0 5)。所有非透析患者均存在2 5(OH)D的缺乏或不足,C K D 1-3期组和C K D 4-5期组2 5(OH)D水平分别为1 2.1 5(6.8 0,2 0.2 3)n g/m l和1 5.4 1(9.7 4,1 9.6 1)n g/m l,组间比较差异无统计学意义。透析患者2 5(OH)D浓度较非透析患者高(P0.0 5),且部分患者2 5(OH)D浓度在正常参考值范围内。C K D 4-5期患者维生素K 1浓度低于C K D 1-3期患者(P 0.0 5),且透析患者低于非透析患者(P 0.0 5)。表2 各组患者的血清维生素水平M(P2 5,P7 5)T a b l e 2 S e r u m v i t a m i n l e v e l s o f p a t i e n t s i n e a c h g r o u p 维生素C K D非透析C K D透析C K D 1-3C K D 4-5HDPA(u g/m l)0.6 7(0.4 2,0.9 2)0.7 9(0.5 1,1.1 2)1.3 6(0.9 7,1.6 1)0.0 0 1B 1(n g/m l)0.7 5(0.4 2,1.3 5)0.5 7(0.3 1,1.1 2)0.3 4(0.1 9,0.5 8)0.0 0 1B 2(n g/m l)6.4 9(4.5 0,1 2.0 5)8.5 6(5.8 4,1 5.6 1)8.7 1(4.6 0,2 2.1 6)0.0 9 5B 3(n g/m l)2 7.9 9(1 7.6 7,4 2.5 0)2 0.7 7(1 5.4 7,3 2.0 5)2 6.5 1(1 5.5 3,3 6.0 7)0.1 6 1B 5(n g/m l)4 0.6 0(3 0.5 8,4 8.9 2)9 4.6 4(6 9.5 4,1 1 5.0 3)1 1 4.6 3(8 1.5 4,1 3 3.6 0)0.0 0 1B 6(吡哆醇)(n g/m l)0.0 6(0.0 4,0.1 2)0.1 6(0.1 1,0.3 2)0.2 0(0.1 2,0.2 6)0.0 0 1B 7(n g/m l)0.1 0(0.0 4,0.2 0)0.1 7(0.0 7,0.3 7)0.4 4(0.1 6,0.6 8)0.0 0 1 B 9(n g/m l)8.1 0(4.2 7,1 3.5 9)6.4 5(3.4 0,1 2.9 3)5.6 4(4.5 5,8.9 9)0.4 7 7B 1 2(p g/m l)3 8 6.2(3 0 9.0 0,4 4 4.2 0)4 7 0(3 7 5.5 0,7 0 4.3 0)5 4 4(4 7 0.0 0,6 6 0.0 0)0.0 0 12 5(OH)D 2(n g/m l)0.8 9(0.3 4,1.1 9)0.5 9(0.2 6,1.1 1)0.6 6(0.3 9,1.3 7)0.2 6 3 2 5(OH)D 3(n g/m l)1 0.8 0(6.1 5,1 9.2 1)1 4.7 3(9.1 5,1 8.4 3)2 7.6 4(1 9.8 4,3 2.3 0)0.0 0 12 5(OH)D(n g/m l)1 2.1 5(6.8 0,2 0.2 3)1 5.4 1(9.7 4,1 9.6 1)2 6.3 1(2 0.0 8,3 2.6 1)0.0 0 1E(u g/m l)9.3 9(7.2 9,1 3.3 0)8.5 2(6.2 6,1 0.5 2)8.0 1(6.4 5,1 0.7 1)0.1 1 5K 1(n g/m l)4.1 9(1.9 4,6.5 9)2.8 4(1.6 7,4.7 1)1.2 7(0.7 8,2.3 5)0.0 0 1注:与C K D 1-3组比较,P0.0 5;与C K D 4-5组比较,P0.0 5。7231西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.92.3 相关性分析 非透析患者的维生素与e G F R相关性 分 析 结 果 显 示 维 生 素A(r=-0.2 4 1,P=0.0 0 4)、B 2(r=-0.2 4 1,P=0.0 0 5)、B 5(r=-0.6 6 3,P0.0 0 1)、B 7(r=-0.2 3 2,P=0.0 0 6)、B 1 2(r=-0.2 9 2,P=0.0 0 1)、2 5(OH)V D(r=-0.1 8 3,P=0.0 3 2)与e G F R呈负相关;B 3(r=0.1 8,P=0.0 3 5)、E(r=0.2 1 1,P=0.0 1 3)水平与e G F R呈正相关。见表3。非透析患者R B P(r=-0.5 7 8,P0.0 0 1)水平与e G F R呈负相关。维生素E与各血脂水平均呈正相关,B 5与各血脂水平均呈负相关,2 5(OH)D与T C(r=-0.4 7 8,P0.0 0 1)、HD L(r=-0.3 2 1,P0.0 0 1)、L D L(r=-0.4 6 0,P0.0 0 1)、A p o A 1(r=-0.3 3 4,P0.0 0 1)、A p o B(r=-0.4 5 5,P0.0 0 1)水 平 呈 负 相 关,与T G(r=-0.0 0 3,P=0.9 7 3)水平无相关性。见表4。表3 非透析患者维生素及R B P与e G F R的相关性T a b l e 3 C o r r e l a t i o n b e t w e e n v i t a m i n,R B P a n d e G F R i n n o n-d i a l y s i s p a t i e n t sAB 2B 3B 5B 7B 1 22 5(OH)DER B Pr-0.2 4 1-0.2 4 10.1 8-0.6 6 3-0.2 3 2-0.2 9 2-0.1 8 30.2 1 1-0.5 7 8P0.0 0 40.0 0 50.0 3 50.0 0 10.0 0 60.0 0 10.0 3 20.0 1 30.0 0 1表4 维生素水平与血脂水平的相关性T a b l e 4 C o r r e l a t i o n b e t w e e n v i t a m i n a n d b l o o d l i p i d l e v e lEB 52 5(OH)DrPrPrPT C0.7 4 50.0 0 1-0.2 9 80.0 0 0-0.4 7 80.0 0 1T G0.4 9 20.0 0 1-0.2 2 90.0 0 7-0.0 0 30.9 7 3HD L0.3 2 20.0 0 1-0.1 7 90.0 3 6-0.3 2 10.0 0 1L D L0.7 0 80.0 0 1-0.2 7 40.0 0 1-0.4 6 00.0 0 1A P O A 10.4 7 70.0 0 1-0.2 6 00.0 0 2-0.3 3 40.0 0 1A P O B0.7 1 70.0 0 1-0.2 5 40.0 0 3-0.4 5 50.0 0 13 讨论贫血及营养不良是中晚期C K D及透析患者常见的并发症,主要与毒素蓄积、饮食限制及透析丢失等因素有关,而发病较隐匿的早期C K D患者,因疾病漏诊、对自身营养状况的不重视等原因,也常处于营养不良的高风险中。本研究结果显示,未透析的C K D患者随疾病进展血红蛋白浓度逐渐降低(P0.0 5),而透析患者血红蛋白、白蛋白、前白蛋白水平较未透析患者升高(P0.0 5),这表明维持性血液透析的患者在规律的监测及规范的治疗下,其贫血及蛋白质营养代谢状况得到改善,甚至可能比非透析患者更佳。而维生素作为C K D防治过程中较少关注的一类营养物质,目前尚缺乏对C K D患者较全面的维生素水平变化评估报道。本研究调查了1 4项维生素在C K D患者中的血清水平,发现C K D患者在疾病进展中存在相当部分维生素的代谢异常。维生素A已被证明在炎症反应、氧化应激、上皮细胞的分化、细胞的增殖等过程中发挥关键作用,其代谢需要R B P在血浆中的结合转运,而C K D患者由于R B P代谢障碍易出现维生素A的蓄积1 3-1 5。本研究结果显示,大部分的C K D患者维生素A水平高于参考值,透析患者维生素A水平明显高于非透析患者,且非透析的C K D患者血清维生素A及R B P水平与e G F R呈 负 相 关,这 与 既 往 的 研 究 结 果 基 本 一致1 6。据报道,C K D患者即使不额外摄取富含维生素A的食物或药物,仍会因为肾功能的恶化而出现血清维生素A的蓄积1 7。目前针对C K D患者维生素A的需要量尚无明确定义,但结合当前的各项研究结果1 8,维生素A的补充需充分监测其血清水平,非必要时不建议额外补充维生素A,以避免高水平维生素A带来的毒性作用。维生素D是人体必需的一种脂溶性维生素,而2 5(OH)D是维生素D最主要的循环形式,在血液循环中浓度高且半衰期长,其血浆水平可作为评估维生素D状况的敏感指标1 9-2 0。据报道,C K D患者早期就可出现维生素D的缺乏,其患病率可高达8 0%2 1。维生素D的缺乏与C K D患者骨骼病变、肌肉耗竭、糖代谢异常、脂代谢紊乱、心血管并发症、全因死亡率等密切相关2 2-2 6。本研究结果显示,C K D患者早期即可出现维生素D的不足与缺乏,非透析患者的2 5(OH)D的变化与e G F R存在弱相关性。与既往研究结果不同的是,非透析患者不同分期之间维生素D水平并无明显差异,这可能与本研究样本量较小及初诊的C K D患者可能还未接受全面的营养评估及治疗有关,而透析患者维生素D水平明显高于非透析患者,可能与这一阶段患者常会广泛接受维生素D制剂的治疗有关,这提示早期监测并干预C K D患者维生素D水平的重要性。相关性分析结果显示,2 5(OH)D水平与T C、HD L、L D L、A p o A 1、A p o B呈负相关。张晓华等2 7研究显示,维持性血液透析病人的2 5(OH)D水平与HD L水平呈正相关,与T C、T G、L D L水平呈负相关。C K D 2-5期未透析患者的血清2 5(OH)D水平降低与血清L D L和T C水平升高有关2 8。本研究分析结果存在部分差异的原因在于样本量较小及研究对象的分组不同,但研究结果支持维生素D与脂代谢存在一8231西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.9定的关系,补充维生素D是否可以影响血脂水平还需要进行进一步的干预性研究。水溶性维生素的缺乏与C K D患者发生感染、贫血、心血管疾病、脑病、脂代谢异常等并发症相关。在C K D患者中,由于尿毒症毒素蓄积、机体微炎症状态、饮食限制、透析丢失等因素综合作用常会导致维生素B 1不足。且对于长期透析而发生严重营养不良的患者,常规剂量的维生素B 1补充剂不能防止维生素B 1的缺乏2 9。所以透析患者维生素B 1的缺乏较未透析患者更明显,这与本研究结果一致。此外,本研究发现维生素B 2、B 3、B 5、B 7、B 1 2水平变化与e G F R存在相关性,但大部分C K D患者B族维生素水平处于正常低值或低于参考水平,这与其他研究结果基本一致1 1。透析预后与实践模式研究(T h e D i a l y s i s O u t-c o m e s a n d P r a c t i c e P a t t e r n s S t u d y,D O P P S)显示,调整年龄、性别、种族、血红蛋白、血清白蛋白、体重指数和其他潜在混杂因素后,服用水溶性维生素补充剂的维持性