弥漫性大B细胞淋巴瘤的中医研究现状与思考.pdf

综 述:./.弥漫性大 细胞淋巴瘤的中医研究现状与思考赵 倩 严 香 张雅月(.北京中医药大学 级硕士研究生北京.北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科北京)项目来源:国家自然科学基金项目(编号:)作者简介:赵倩()女硕士研究生在读学士 研究方向:肿瘤疾病诊疗 通讯作者:张雅月()女副主任医师博士 从事血液肿瘤科临床工作 【摘要】弥漫性大 细胞淋巴瘤()是临床上非霍奇金淋巴瘤()的最常见临床类型 方案化疗是其临床上的主要治疗方法但同时化疗所带来的骨髓抑制、肝肾损害等毒副作用较为突出可对患者的预后造成严重影响 中医学向来重视整体观念强调辨证论治治病求本在辅助治疗 中的作用日益突出 将近年来有关中医治疗 的文献进行归纳与整理以期对 的中医诊治提供借鉴参考【关键词】淋巴瘤大 细胞弥漫性淋巴瘤非霍奇金中医疗法综述【中图分类号】.【文献标识码】【文章编号】()弥漫性大 细胞淋巴瘤()是一类起源、基因表达谱和预后均具有高度异质性的非霍奇金淋巴瘤()也是 最常见的临床类型 近年来 的发病率呈逐渐上升趋势据统计 年全球范围内有.万新发病例约占所有新发癌症病例的.且死亡人数高达.万人 目前 方案仍是治疗 的一线化疗方案可使 患者的总生存率达到 但仍有部分患者进展为复发或难治性 这些患者的中位总生存期()仅为.个月而且此类患者即便接受自体造血干细胞移植等挽救治疗也仅有不到 的患者可以获得病情缓解 具有高度异质性 年世界卫生组织()将其分为了 种亚型不同亚型的预后和诊疗存在较大差异出现“同病不同命”之说 随着现代医学研究的不断深入 治疗方案的选择与预后评估检查越来越全面如肿瘤免疫表型检测、分子遗传学测定、正电子发射计算机断层扫描()或 显像检查等但由于这些检测价格昂贵大多数医院缺乏与治疗相对应的检查技术和设备一时难以推广 因此探寻多学科的综合治疗方法以及更简、效、廉的评估手段对于提高患者临床缓解率、改善生活质量显得尤为重要 近年来中医学以其辨证论治、治病求本的诊疗特色在 的治疗中应用日益广泛并且中药自身毒副作用少价格相对低廉且服用方便更易被患者所接受 现将近年来有关中医治疗 的文献进行归纳整理以求为 的临床诊疗提供临床参考 中医学对 病名的认识 历代中医古籍中没有 病名的记载但根据其特有的临床症状及体征与“瘰疬”“石疽”“痰核”“恶核”“失荣”等疾病的描述类似 到了近现代中医学对 认识也日趋成熟 年中国中西医结合学会血液病专业委员会召开了专题会议根据的发病特点和临床表现统一规范命名为“恶核”形象概括了其“预后差、肿核出、病情险”的本质属性 在 年的全国中西医结合血液学学术会议上进一步建议在“恶核”的基础上以部位冠于“恶核”之前进行命名类似血证依据出血部位不同而进行详细分类一样比如“颈恶核”“腋恶核”“肺恶核”“胃恶核”“鼠蹊恶核”“肠恶核”“脾恶核”“皮肤恶核等 年通过组织全国部分高等中医药院校、中医血液病重点学科及重点专科建设单位部分专家进行讨论就临床常见血液病分类与中医命名形成共识将 等恶性淋巴瘤统一命名为“恶核病”的病因病机及辨证论治.病因病机 目前暂无专门关于 中医病因病机研究的相关文献而是多将其笼统于恶性淋巴瘤、淋巴瘤的描述中 虽然学者对于恶性淋巴瘤的病因病河北中医 年 月第 卷第 期 .机认识也尚未统一但总结各家的学术观点其病因病机离不开“虚”“湿”“痰”“毒”“瘀”病位主要为脾、肾、肝同时涉及心和肺 朴炳奎认为恶性淋巴瘤以肺、脾、肾亏虚为发病之根本以痰、毒、瘀郁结为发病之标为本虚标实之证 徐瑾玉等认为淋巴瘤的主要病位在肝、脾与五脏均相关临诊中应重视调畅肝气健脾祛湿化痰并兼顾五脏 周岱翰认为恶性淋巴瘤的病机可归为痰结与内虚两端治疗上以祛痰和补虚为辨证论治的关键 林洪生教授认为恶性淋巴瘤以正虚为本阴阳失调为根气滞、瘀毒、痰浊等为标并提出治疗上扶正培本是基本原则解毒散结是重要方法重视分阶段论治对于晚期淋巴瘤调治肝肾是关键 贾玫等认为恶性淋巴瘤是因脏腑功能障碍、阴阳失调导致痰瘀毒结于肌腠、脏腑为病属于里证范畴其在局部属实全身为虚实则以痰、瘀、毒为主虚以肝、脾、肾多见晚期多见气血衰败.辨证论治目前临床上关于 的辨证论治也是笼统于恶性淋巴瘤、淋巴瘤的描述中 中国中西医结合学会血液学专业委员会淋巴瘤专家委员会在淋巴瘤中西医结合诊疗专家共识(年)中将恶性淋巴瘤分为 种证型即寒痰凝滞证、气郁痰阻证、阴虚痰结证、痰瘀毒蕴证、正虚邪恋证 王沛教授则根据自身临床经验将 分为 种证型即气郁痰凝证、寒痰凝滞证、痰热瘀毒证、肝肾阴虚证、气血亏虚证并分别给予小柴胡汤合当归芍药散、阳和汤合消瘰丸、消瘰丸合失笑散、青蒿鳖甲汤合二至丸、当归补血汤对应治疗 许亚梅等将恶性淋巴瘤归纳为 个证型包括寒痰凝滞证、气滞毒瘀证、虚火痰结证、血瘀癥积证、血热风燥证、肝肾阴虚证、气血双亏证并分别给予阳和汤、柴胡疏肝散合身痛逐瘀汤、消瘰丸加减合西黄丸、鳖甲煎丸合三棱汤、清肝芦荟丸合消风散、大补阴丸合消瘰丸、香贝养营汤对应治疗 贾玫等在恶性淋巴瘤的治疗中强调辨治重点在虚、瘀、痰扶正的同时化痰散瘀调补脾肾治疗上以“温开”为主忌用苦寒术前以扶正培本、理气解郁、化痰软坚为主术后以补益气血、调补脾胃为主放疗期间以清热解毒、益气养阴为主化疗期间以清热解毒、凉血活血为主伴骨髓抑制者宜补益肝肾、活血生血胃肠道反应明显者宜养胃生津、降逆止呕 李萍萍教授依据恶性淋巴瘤不同的西医治疗阶段采用相应的辨证治疗认为化疗期损伤正气治疗以补肾健脾、益气养血、降逆胃气、补脾和中为主化疗间歇期治疗以健脾扶正为主康复期正气恢复则治以化痰除湿、活血化瘀为主以辅助化疗加强消瘤作用 的中医体质研究 中医学向来重视整体观念并强调因时制宜、因地制宜、因人制宜故针对 患者开展体质研究具有十分重要的临床意义 罗梅宏等、袁乃荣等认为个体体质决定了对 的易感性和治疗预后的差异性并探讨了 中医体质评分与乳酸脱氢酶()的关系结果显示 水平越高患者的国际预后指数()评分也越高预后越差并进一步以中医体质评分系统进行判定显示阳虚评分越高 水平则越高但中医体质评分与 评分并无明显相关性认为中医体质评分尚不能作为评估预后的临床参数但阳虚评分对评估 预后具有一定指导作用 杜美莲则探讨了 种不同体质 患者 淋巴细胞的免疫反应及其与 的相关性结果显示 患者的辅助型 淋巴细胞(/)水平明显高于正常人其中阴虚质患者比另外 种体质患者的/水平增高更为明显这提示阴虚质 患者的免疫失衡情况更为明显淋巴瘤细胞增殖及浸润性更具有优势但 与/水 平 不 具 有 相 关 性 提 示/对 于患者的预后评估不具有参考性同时 种不同体质患者的化疗不良反应情况也无明显差异 的中医证素、证型研究 临床中针对 的中医证素、证型研究较少该类研究主要总结了 中医证素、证型与特定西医指标的相关性以及对于西医治疗的反应性对的中西医结合诊疗提供了依据 欧顺杰认为 的中医证候要素以“痰结”为多见中医证型以“寒痰凝滞证”最多见预后营养指数、二聚体等指标可分别反映患者“气虚”“阴虚”“血瘀”的严重程度协助“气虚血瘀证”“气阴两虚证”的鉴别 段赟等研究探讨了 方案对不同证型(包括寒痰凝滞证、痰瘀互结证、阴虚火旺证、痰毒虚损证、气滞痰凝证)患者的疗效和毒副反应差异情况结果显示寒痰凝滞证、痰瘀互结证患者的临床疗效最佳痰毒虚损证、气滞痰凝证患者胃肠道不良反应的发生率最高痰毒虚损证患者白细胞计数减少发生率最高痰毒虚损证、痰瘀互结证患者周围神经毒性发生率最高 的中医治疗研究 目前运用中医治疗 是临床上研究的热点根据目前的研究结果显示中医治疗 能够预防 的发生、提高临床疗效、减轻化疗毒副作用、改善预后等同时关于作用机制的基础研究也逐渐河北中医 年 月第 卷第 期 .增多.临床研究.降低 患病风险 等在一项对 的多中心对照研究中以上海市 家医院为基础调查上海 潜在的医疗、生活方式及环境危险因素共招募了 名新诊断的 患者和 名性别、年龄相匹配的健康对照者采用标准化的结构化问卷获取患者的人口统计资料、病史、家族史、生活方式、环境暴露等结果显示服用中药与 发生呈负相关这说明服用中药与 患病风险的降低相关.提高临床疗效连粉红采用抑瘤消核方(药物组成:猫爪草、夏枯草、白僵蚕、牡蛎、荔枝核、橘核、海藻、昆布、玄参、浙贝母、黄芪、党参、当归、白芍、川芎、大枣)联合 方案化疗治疗 患者 例并与单纯采用 方案化疗治疗 例对照观察 结果:治疗组总有效率.对照组总有效率.治疗组疗效优于对照组(.)张素平采用昆藻逆瘤汤加味(药物组成:昆布、海藻、猫爪草、夏枯草、青皮、橘核、僵蚕、浙贝母、皂刺、天花粉、山慈菇)联合 方案化疗治疗气郁痰凝型 患者 例并与单纯采用 方案化疗治疗 例对照观察 结果:治疗组中医症状有效率.靶 病 灶 有 效 率.对 照 组 分 别 为.、.治疗组中医症状疗效及靶病灶疗效均优于对照组(.)朱伟嵘等采用芩黄合剂(药物组成:黄芩、黄芪、姜黄、夏枯草)联合 方案化疗治疗中高危 患者 例并与单纯采用 方案化疗治疗 例对照观察结果:治疗组总有效率.对照组总有效率为.治疗组疗效优于对照组(.).减轻化疗毒副作用 朱利峰采用参麦注射液联合 方案化疗治疗 患者 例并与单纯采用 方案化疗治疗 例对照观察结果:治疗组不良反应发生率.对照组不良反应发生率.治疗组不良反应发生率低于对照组(.)余娜莎等采用参芪扶正注射液联合 方案化疗治疗 患者 例并与单纯采用 方案化疗治疗 例对照观察 结果:治疗组治疗后免疫球蛋白()、及 淋巴细胞亚群、/水平均高于对照组(.)提示参芪扶正注射液能减轻化疗治疗导致的免疫功能损伤及骨髓抑制情况 董旭辉采用益髓补肾方(药物组成:黄精、熟地黄、女贞子、制何首乌、墨旱莲、补骨脂、菟丝子、丹参、炙甘草、黄芪)联合 方案化疗治疗高危 患者 例并与单纯采用 方案化疗治疗 例对照观察 结果:治疗组治疗后总不良反应发生率.对照组总不良反应发生率.治疗组不良反应发生率低于对照组(.)梁婷采用玉屏风散联合 方案化疗治疗 患者 例并与单纯采用 方案化疗治疗 例对照观察 结果:治疗组继发感染率.对照组继发感染率.治疗组继发感染率低于对照组(.).改善预后 朱秋晨通过免疫组化方法检测 患者淋巴组织 细胞淋巴瘤()、糖蛋白()、谷胱甘肽 转移酶()、拓扑异构酶()基因的表达探讨 患者上述指标表达的临床意义及其与中医证型的关系结果显示 高表达与良好预后相关 、高表达则与不良预后相关中医分型为实证者化疗效果多较好本虚标实证患者化疗效果较差、的高表达与中医证型无明显相关性 秦大凯观察研究患者中医证候要素(痰结、血瘀、气滞、寒凝、毒蕴、气虚、阴虚、阳虚)与其预后因素的相关性结果显示“血瘀”“阳虚”“毒蕴”“阴虚”提示 患者预后不良“寒凝”“气滞”“痰结”提示预后较好 欧顺杰则认为“气虚血瘀证”可能与 患者的不良预后相关 肖汇颖等以石龙解毒方辅助 方案化疗治疗 患者 例 并与单纯采用 方案化疗治疗 例对照观察 结果:治疗组 年内无进展生存率.对照组 年内无进展生存率.治疗组 年内无进展生存率高于对照组(.).基础研究王玲研究表明二硫化二砷能够抑制 细胞生长并诱导其凋亡青黛的主要活性成分靛玉红虽然对 细胞株无抑制增殖和诱导凋亡的作用但可以增强二硫化二砷对 细胞株的促凋亡作用其作用机制可能是通过线粒体凋亡途径来诱导 细胞凋亡 翟林柱等研究表明益气除痰方(药物组成:西洋参、生半夏、山慈菇)对 细胞株 细胞具有生长抑制及促进凋亡作用并对阿霉素具有一定的抗肿瘤增效作用其作用机制可能与抑制蛋白激酶()磷酸化的信号通路相关 等通过网络药理学研究探讨补气类中药治疗 的作用机制结果显示甘草、人参可通过上调胱天蛋白酶()基因表达从而河北中医 年 月第 卷第 期 .促进 的细胞凋亡 等研究表明蟾毒灵对 细胞具有抗肿瘤活性其作用机制可能是通 过 钙 离 子()/活 化 细 胞 核 因 子()/通路降低细胞内钙浓度来减弱 易位诱导细胞死亡抑制 的发生 董佳等通过网络药理学探究夏枯草 半夏治疗的潜在作用机制结果显示夏枯草 半夏治疗 的核心靶点包括、丝裂原活化蛋白激酶()、肿瘤坏死因子()等主要通过调节磷酯酰肌醇 激酶()/信号通路、信号通路等发挥治疗 的作用 小结与思考 总体来说中医在 的治疗中发挥了重要的作用学者们的研究热点主要集中在临床研究方面部分学者也已经开始有关中医治疗 作用机制的基础研究并取得一定成果 但我们也发现了其中存在的一些问题在西医对 研究已经进入到细胞、分子、基因层面并细化到 种亚型的情况下有关专一针对 中医病因病机等方面的理论研究仍属空白中医证型分类也不统一同时关于中医治疗 的疗效评估方面也缺乏高水平文献研究 针对上述问题在日后研究中在强调整体观念的基础上更应当充分发挥中医四诊合参的诊疗特色从宏观上横向把握疾病同时结合西医微观纵向的认识辨证论治制订统一规范的辨证标准同时应联合多中心打破西医院与中医院的数据壁垒开展大样本真实世界研究以为中医治疗 提供更多客观的数据支撑充分发挥中医治疗优势造福患者参考文献许彭鹏赵维莅.中国临床肿瘤学会淋巴瘤诊疗指南解读之弥漫性大 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