消化系统常见症状.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,消化系统常见症状,临床医学教研室,方洁,消化道,常见症状,呕血,便血,腹痛,腹泻,黄疸,呕 血（,Hematemesis,）,概念：上消化道疾病,(,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病,),或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,病因与发病机制,消化系统疾病,食管疾病（,P,）,食管：返流性食管炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂、食管异物、食管损伤等,胃及十二指肠疾病（,P,）,消化性溃疡，最常见；急性糜烂出血性胃炎,胃癌；急性胃十二指肠粘膜病变,其他：血管异常,门脉高压（,P,）,门脉高压引起的食管胃底静脉曲破裂出血,食管异物,急性胃炎伴出血,消化性溃疡,胃癌,静脉曲张,正 常,食管静脉曲张,食管静脉曲张破裂出血,食管静脉曲张,病因与发病机制,上消化道邻近器官或组织的疾病,胆道结石、胆囊癌、胆管癌、急性胰腺炎、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠等,全身性疾病,血液疾病,血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血,感染性疾病,流行性出血热、钧端螺旋体病、暴发性肝炎、败血症等,结缔组织病,系统性红斑狼疮、皮肌炎,其它：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸衰竭等,最常见病因,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变、胃癌,临床表现,呕血与黑便,呕血前：上腹部不适、恶心,鲜红色或伴凝血块,呕血颜色,咖啡色 原因？,黑便或血便,临床表现,周围循环衰竭,10,-20,%,：头晕、畏寒、无力,20%,：冷汗、心慌、脉搏增快,30%,：脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等,血液学改变,初期血红蛋白改变不明显,其他：氮质血症、发热,伴随症状,上腹痛,肝脾肿大,黄疸,皮肤粘膜出血,头晕、黑朦、口渴、冷汗等,其他：服药，应激事件：烧伤，颅脑手术,问诊要点,确定是否为呕血：与咯血、鼻咽部出血区别,呕血的诱因：饮食、药物、大量饮酒等,呕血的颜色：判断出血部位和量,呕血量：出血量的估计,患者一般情况：是否有周围循环衰竭，体位改变,过去史：有无腹痛，反酸、嗳气、药物摄入、肝病,呕血与咯血的鉴别,病因,出血前症状,出血方式,血色,混有物,酸碱度,黑便,出血后痰的性状,消化性溃疡出血与肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血的鉴别,消化性溃疡出血,肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血,呕血的颜色,咖啡色，,鲜红色,呕血和便血,多以黑便首发,以呕血首发,出血的量,相对少,大，常伴周围循环衰竭,过去史,胃炎、溃疡病史,肝炎、饮酒史,年龄,青年人多见,中年老年人多见,病例,1,患者，男性，,65y,呕血,3,小时,共呕鲜红色血约,1000ml,，有头晕、出汗、黑朦,入院查体：,T 37.8,HR 95,，,BP 95/60,贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，肝脏肋下未及，脾肋下,3cm,，未及压痛，移动性浊音阳性,以往有慢性乙肝史,食管静脉曲张,便 血,是指消化道出血，血液由肛门排出。,病因,下消化道疾病,小肠疾病,结肠疾病：炎症、肿瘤,直肠肛管疾病：损伤、直肠肿瘤、痔疮、肛裂、肛瘘,血管病变,上消化道疾病,全身疾病,：血液系统疾病，维生素,C,、,K,缺乏,小肠疾病,炎症：,肠结核，肠伤寒，急性出血性坏死性肠炎，炎症性肠病等,肿瘤：,小肠恶性肿瘤，良性肿瘤,溃疡和憩室：,空肠憩室炎或溃疡，,Meckel,憩室炎,其他：,肠套叠,肠结核,intestinal tuberculosis,男性，,58y,，腹痛，便血，溃疡为全周性，地图状不规整,肠伤寒,typhoid fever,男性，,29,岁，发热，腹泻，便血，盲肠升结肠可见多发的、穿凿样圆形至卵圆形溃疡,Crohn,病,结肠早期癌,男性，,56,岁，便血，乙状结肠明显发红的,8mm,大小的亚蒂病变，头部有较大的破溃，局部可见角状突出,缺血性结肠炎,ischemic colitis,女性，,73y,，腹痛腹泻血便，降结肠的皱襞上可见多发的环形溃疡,临床表现,颜色：鲜红、暗红、黑便,鲜红色：是否与大便混合：,痔疮引起的出血：鲜红色，黏附,于大便外，便后滴血,黑便：与以下情况注意鉴别,（硫化亚铁）食用动物血、内脏,服药：铋剂、铁剂、中药等,隐血便,几种疾病的特征大便,暗红色果酱样脓血便,粘液脓血便,洗肉水样血便,阿米巴痢疾,急性细菌性疾病,急性出血性坏死性肠炎,伴随症状,腹痛,里急后重,发热,全身出血倾向,皮肤改变,腹部肿块,问诊要点,便血的病因和诱因,便血的颜色及其与大便的关系,大便的量,伴随的症状,患者一般情况变化,过去史：腹泻、腹痛、痔、手术史,CASE 2,患者，男，,61,岁，黑便,6,小时,神清，心率,78,次,/,分，血压,110/78mmHg,轻度贫血貌，腹软，未及压痛,血常规：,WBC:7.3,Hb 10.7g/l plts 105,PT APTT,正常,肝功能 正常,Alb 35.9g/l,小肠出血,小肠脂肪瘤伴出血,手术结果,腹痛,是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。,不仅是腹腔内脏器质性病变或功能紊乱的主要症状，亦可为腹腔外或全身性疾病的常见症状。,有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为,急性腹痛,与,慢性腹痛,病因,1,、,腹腔器官急性炎症,:,部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数增高。,如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、,胆道结石、胆道蛔虫症、急性盆腔炎,等。,2,、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。,如肠梗阻、肠扭转、,肠系膜或大网膜扭转、,泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。,急性腹痛,3,、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激征明显。,如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。,4,、,腹膜炎症,多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。,5,、,脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。,如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。,6,、,腹壁疾病,如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。,7、胸腔疾病,8、全身性疾病,1,、,腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。,如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（,Crohn,）病等。,2,、,消化道运动障碍,3、,胃、十二指肠溃疡,4、,腹腔脏器的扭转或梗阻,如慢性胃扭转,。,慢性腹痛,5,、,脏器包膜的牵张,：,实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。,如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,6、,中毒或代谢障碍,铅中毒、尿毒症,。,7、,腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。,如胃癌、胰腺癌、胆道系统的肿瘤、肠道肿瘤和肝癌等,发生机制,腹痛发生可分为三种基本机制，即,内脏性腹痛,、,躯体性腹痛,和,牵涉痛,。,内脏性腹痛,是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为,疼痛部位含混，接近腹中线；,疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；,常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状。,躯体痛,是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：,定位准确，可在腹部一侧,;,痛的程度剧烈而持续；,可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,牵涉痛,也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,定位准确,疼痛剧烈 有压痛、肌紧张、感觉过敏,临床表现（1）,腹痛部位：有定位价值,中上腹：胃、十二指肠、胰腺疾病,右上腹：肝、胆疾病,脐周：小肠疾病,右下腹：回盲部病变，如阑尾炎,广泛腹痛：腹膜炎、腹膜粘连,不定位的腹痛：血卟啉病、铅中毒、过敏性紫癜,胃 ：,病变压痛区,肝、胆：,病变压痛区,盲肠、阑尾 ：,病变压痛区,肾脏：,病变压痛区,输尿管：,病变压痛区,附件：,病变压痛区,临床表现（2）,性质与程度：,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。,中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。,胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。,临床表现（2）,性质与程度：,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。,持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。,隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。,胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。,绞痛的鉴别诊断,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐、腹泻或,便秘、肠鸣音增加等,胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及,右背与右肩胛 或墨菲征阳性,肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白,向下放射，达于腹股 质、红细胞等,沟、外生殖器及大腿,内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,临床表现（3）,诱因与缓解因素,进油腻食或酗酒：急性胰腺炎或胆道疾病,腹部手术：肠梗阻,腹部外伤加休克：肝脾破裂,呕吐后腹痛减轻：急性胃炎或幽门梗阻,下腹痛，随排便或排气而缓解：直肠、结肠疾病,临床表现（4）,腹痛与发作时间的关系,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；,疼痛发作呈周期性、节律性者见于胃、十二指肠溃疡；,子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；,卵泡破裂者发作在月经间期。,临床表现（5）,腹痛与体位的关系,胰腺癌：仰卧位腹痛加重，前倾位或俯卧位缓解,胃粘膜脱垂:左侧卧位减轻，右侧卧位加重,反流性食管炎：前倾时加重，立位时减轻,牵涉痛,胆道或膈下疾病：右肩或肩胛下疼痛,胰腺疾病：左腰背部，并呈束带状,肾盂、输尿管病变：沿两侧腹向腹股沟、大腿内侧及会阴部放散,临床表现（6）,其他,易患因素,年龄：幼年腹痛以肠道病为主，青壮年:溃疡病、阑尾炎，老年：胆石症、恶性肿瘤、血管病,性别：男性：溃疡病、肝癌，女性：盆腔病变,起病与病程：,急腹症：起病急、病情重、变化快的急性腹痛，应外科紧急处理。,伴随症状,发热：提示炎症、脓肿、恶性肿瘤、结缔组织病。先发热后腹痛常为内科病，先腹痛后发热常为外科病。,休克：有贫血提示腹腔脏器破裂、无贫血提示胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、心梗、重症胰腺炎,呕吐：腹腔脏器炎症,排便异常：不排便不排气为肠梗阻，伴腹泻提示肠道炎症、胰腺疾病,发病原因,复杂,，引起,腹痛,机制,各异,认真了解病史,作出正,确的诊断,联系病理,生理改变,进行全面的体格,检查和必要的辅,助检查（包括化验,检查与器械检查）,综合分析,腹 泻,概念,指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。,分类：急性腹泻,慢性腹泻,腹泻的常见病因,急性腹泻,肠道疾病,急性肠炎：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染,急性出血性坏死性肠炎、炎症性肠病急性发作、急性肠道缺血等，,院内感染,急性中毒,食物中毒,化学药物中毒,全身性感染：,败血症，伤寒或副伤寒,其他：,变态反应性肠炎，过敏性紫癜，服药,溃疡性结肠炎,ulcerative colitis,女性，,61,岁，腹泻，发热，结肠全程可见 多发的不规则溃疡，周围粘膜发红,阿米巴性结肠炎,amebic colitis,女性，,30,岁，腹泻，血便，直肠散在红晕明显口疮样病变，白苔不规整，大小不等，溃疡周围粘膜水肿,急性出血性肠炎,acute hemorrhagic colitis,女性，,53,岁，腹痛，血性腹泻，粘膜可见较宽的纵行糜烂,沙门氏菌肠炎,salmanella enterocolitis,男性，,41,岁，腹泻发热腹痛，从乙状肠到横结肠可见多发深溃疡，周围粘膜发红，肠管因炎症狭窄,慢性腹泻,消化系统疾病,全身性疾病,药物副作用：利血平，甲状腺素，,洋地黄类药物，消胆胺，某些抗生素,神经功能紊乱：肠易激综合征，,神经功能性腹泻,慢性腹泻,消化系统疾病,胃部疾病：慢性萎缩性胃炎,肠道感染：肠结核，慢性细菌性痢疾,肠道非感染性疾病：炎症性肠病，结肠息肉，,吸收不良综合征,肠道肿瘤：结肠恶性肿瘤,胰腺疾病：慢性胰腺炎，胰腺癌，囊性纤维化,肝胆疾病：肝硬化，胆汁淤滞性黄疸，胆石症,慢性腹泻,全身性疾病,内分泌及代谢障碍疾病,甲状腺功能亢进，,胃泌素瘤，,糖尿病性肠病,其他系统疾病,系统性红斑狼疮，尿毒症，放射性肠炎,药物副作用,神经功能紊乱,发病机制,分泌性,渗出性,渗透性,动力性,吸收不良性,临床表现,起病及病程,腹泻次数及粪便性质,腹泻与腹痛关系,急性腹泻,急性腹泻,慢性腹泻,起病,急,缓慢,病程,短,长，超过,2,月,腹泻次数,多，可,10,次,/,天,数次,/,天,腹痛,常有，较剧烈,可不明显,急性腹泻与慢性腹泻的区别,小肠性与大肠性腹泻的区别,小肠性腹泻,结肠性腹泻,量,较多,量少,大便性状,多为水样,有较多粪渣,腹痛位置,多在脐周,多在下腹,腹痛与排便关系,便后缓解不明显,便后常可缓解,伴随症状,发热,里急后重：结肠直肠病变为主者,明显消瘦者：小肠病变者为主者,皮疹或皮下出血者：败血症、伤寒、麻疹等,腹部包块,重度失水者,关节痛或肿胀者,问诊要点,腹泻的起因,次数及大便的量,性状及臭味,伴随症状,同食者群集发病的因素,加重缓解的因素,病后一般情况,黄 疸,黄疸,概念,:,正常范围,隐性黄疸概念,总胆红素1.7,17.1umol/L,(1.0mg/dl)Total bilirubin,TB,直接胆红素0,3.42umol/L,（结合胆红素,conjugated,bilirubin CB,）,间接胆红素1.7,13.68umol/L,(,非结合胆红素,unconjugated,bilirubin UCB),肝胆解剖结构,脾脏,肝脏,肝内胆管,胰腺,十二指肠,胆囊,胆红素正常代谢,胆红素的来源,循环血液红细胞的破坏和分解：,80,85,骨髓幼红细胞的血红蛋白和肝内含亚铁血红素的蛋白质：,15,20,胆红素代谢示意图,肝肠循环,黄疸的分类,按病因和发病机制分,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁瘀积性黄疸,先天性非溶血性黄疸,按胆红素性质分,以,UCB,增高为主,以,CB,增高为主,溶血性黄疸,病因,先天性溶血性贫血,后天性获得性溶血性贫血,发病机制,大量红细胞破坏 肝内,UCB,贫血、缺氧、毒性作用 肝细胞代谢,血中,UCB,临床表现,皮肤：轻度，浅柠檬色,急性溶血：发热，寒战，头痛，呕吐,腰痛，贫血、血红蛋白尿,慢性溶血：贫血，脾大,肝细胞性黄疸,病因：病毒性肝炎，肝硬化、,中毒性肝炎、败血症,发病机制：,肝细胞损伤，肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄功能降低 血中,UCB,增加,未受损肝细胞将,UCB,转换为,CB,部分,CB,经损坏的肝细胞流入血液中 血中,CB,增加,临床表现,皮肤：浅黄至深黄,乏力，食欲减退，出血倾向,胆汁淤积性黄疸,胆汁淤积,肝内性,肝内阻塞性胆汁淤积,肝内胆汁淤积,肝外性,肝内泥沙样结石，癌栓，,寄生虫,毛细胆管型病毒性肝炎,药物性胆汁淤积,原发性胆汁性肝硬化,胆总管结石，,狭窄,，水肿，,肿瘤,，蛔虫等,发病机制,胆道阻塞上方压力增高，胆管扩张,小胆管和毛细胆管破裂，胆红素反流入血,肝内胆汁分泌功能障碍、毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩流量减少，胆道内胆盐沉淀与胆栓形成,胆管狭窄引起黄疸,胰腺癌引起黄疸,胆总管结石,临床表现,皮肤：暗黄色，黄绿色,心动过缓,尿色深,粪便颜色变浅或白陶土色,先天性非溶血性黄疸,Gilbert,综合征：葡萄糖醛酸转移酶不足,Crigler-Najiar,综合征：葡萄糖醛酸转移酶缺乏,Rotor,综合征：对,UCB,摄取和排泄,CB,先天障碍,Dubin-Johnson,综合征：排泄,CB,障碍,三种黄疸实验室检查区别,项目,溶血性,肝细胞性,胆汁淤积性,TB,增加,增加,增加,CB,正常,增加,明显增加,CB/TB,30%-40%,50%-60%,尿胆红素,+,+,尿胆原,增加,轻度增加,减少或消失,ALT,、,AST,正常,增高,可增高,ALP,、,GGT,正常,增高,明显增高,对,Vit K,反应,无,差,好,特殊检查,超声检查,X,线检查,经内镜逆行性胰胆管造影,经皮肝穿刺胆管造影,CT/,磁共振成像,放射性核素检查,肝穿刺活检及腹腔镜检查,伴随症状及体征,发热,伴上腹剧烈疼痛,伴肝脏肿大,伴脾肿大,伴胆囊肿大,伴腹水,问诊要点,确定是否黄疸,黄疸的起病,伴随症状,持续的时间与波动情况,诊治经过,对全身情况影响,过去史,CASE 3,患者，女性，,42,岁,因腹痛,20,天，加剧伴皮肤巩膜黄染,4,天入院,查体：,T 37.9,HR 88,BP 118/75,皮肤巩膜黄染，剑突下压痛,CASE 3,肝功能：,TBIL:188.8umol/L,DBIL:144.0 umol/L,，,ALT:147u/L,，,AST:197 u/L,，,ALP:443 u/L,，,GGT:577 u/L,，,胆总管结石,常见症状,呕血,便血,腹痛,腹泻,黄疸,