流行病学转变趋势与人口健康：关于健康中国的决定因素分析.pdf

【健康治理/社会治理/社会保障】流行病学转变趋势与人口健康：关于健康中国的决定因素分析加 索马合瓦 刘 波/著董晓晓/译*摘 要：首先，本文简要地总结了西方医学中疾病致病原因的主要理论解释在现代社会流行病学中具有的局限性，以及在工业化社会慢性疾病背景下的促进西方人口健康的措施和疾病预防方法的发展。其次，本文考察了当前中国社会的流行病学发展趋势与促进人口健康策略的相关性。在分析影响中国人口健康的社会决定因素的最新发现时，研究者发现有效的人口健康促进战略必须建立在能够有效提供相关信息的社会流行病学健康信息中心的基础之上。虽然传染病在中国的死亡率和发病率中占重要位置，但是慢性疾病如恶性肿瘤、心脏病、呼吸系统疾病和脑血管疾病的发病率正处于稳步上升之中。最后，为了应对当前流行病学的趋势和多种危及健康的挑战，本文通过论述分析提出一些在社会流行病学的大背景下的关键研究领域，开展相关领域的研究有助于中国未来的健康政策的制定。关键词：细菌理论 社会流行病学 一般易感性引言现代西方医学的基础通常被描述为生物医学模式。它假设疾病是生物780流行病学转变趋势与人口健康：关于健康中国的决定因素分析*索马合瓦（Soma Hewa），加拿大安大略省金斯顿女王大学政策研究学院教授；刘波，广州大学公共管理学院副教授；董晓晓，广州大学公共管理学院硕士研究生。体内的细胞变量正常功能出现偏差的结果。而且，现代西方医学将疾病分为身体疾病和精神疾病，且身体疾病与精神疾病可以分开治疗。疾病的表现就是体细胞以某种形式偏离了生物变量的正常秩序，可以通过药物对它们进行治疗以恢复身体的各项正常机能。所以，身体就像一台机器，它的任何故障（疾病）都可以被修复。正如西方医学这种机械的比喻，它假定医生是一个机械师，承担着修复机能失调的身体的任务。所以整个生物医学模型，包括身体、疾病、医学和医生等已经被理解为一个机械，它被描述为“机械生物医学模型”（Carlson and Chamberlain，2005；Hewa，2002）。这种针对人体的特殊方法往往高估了医学作为技术必需品的作用。因此，它在其框架内没有为健康和疾病的社会、环境、行为和心理因素留下任何余地。生物医学模型不仅要求将疾病作为一个独立于社会和行为因素的实体来处理，而且提倡行为障碍本身是由生物化学或神经心理缺陷引起的。对健康和疾病的主观解释被认为是无关紧要的（Aronowitz，2008；Full-wiley，2008）。显然，生物医学对疾病的认知采取了一种简化论的方法，将疾病的复杂现象归结为单一的主要因果原理。在这里，主要的原因是物理因素，这可以用化学和物理学的语言来解释。机械生物医学模型的哲学基础在 19 世纪细菌致病论的发展中得到加强，它假定每一种疾病都是由一种特定的可识别的病原体（如细菌或病毒）引起的。人们开始寻找能够在生物学领域摧毁感染源的治疗方法。在1861 1880 年的一系列实证研究中，路易斯巴斯德证明，在鸡体内注射霍乱弧菌可以导致鸡霍乱。1882 年，罗伯特科赫发现了结核杆菌，并将它定义为结核病的病因。这两个重要的发现促成了一个特定的病因学说和一个神奇子弹（化学试剂可以破坏特定的生物体）的概念。研究人员努力寻找单一的、特定的疾病病因，然后通过神奇的药剂将它们击中，既消灭它们又使其他生物体毫发无损（Wade and Halligan，2004）。虽然活跃于 19 世纪的社会医学运动解释了社会和经济状况如何影响健康，但它被认为过于激进，因为它主张改善人们的生活条件从而进行社会改革。例如，鲁道夫魏尔肖主张发展德国的医疗和经济，并希望实行影响生活条件的社会改革，以给正在发展的细菌病学发现作补充。查德维克、恩格斯和雪诺揭露了欧洲工业革命时期人们糟糕的生活环境和工作条件导致了疾病的广泛传播。恩格斯于 1845 年在他最著名的一篇散文 英国工人阶级的状况 中写道，当一个人对另一个人造成身体损害，这种伤害导致880南方治理评论（第 8 辑）其死亡，我们称之为过失杀人；当攻击者事先知道这种伤害是致命的，我们称之为谋杀。但是，社会把数以百计的无产者置于这样一种境地，使他们不可避免地过早遭遇非自然的死亡，而又允许这些条件继续存在社会的行为就是谋杀，正如个人的行为一样（Engels，1845）。这种观点经常被指责过于激进，因此其在主流学术论文和科学研究中被抵制。虽然细菌理论是医学发展中的一个重大突破。但它无意中使科学家专注于缺乏社会环境和经济背景的实验室程序。细菌理论的支持者没有做出合理的判断，而且完全否定了非生物因素的重要性，即细菌和病毒是疾病的主要致病因子，其致病作用是由社会环境条件介导的。因此，20 世纪的医学实践牢固地建立在以下前提之上：（a）疾病是一个偏离的可测量的生物学参数规范的过程；（b）理解疾病的最佳方式是利用病理生理学之类的科学，其原理是根据分子生物学、生物化学和物理学制定的；（c）人类病人是一个生物有机体（身体），因此，用勒内笛卡尔的话说，“如果根本没有意识在里面，它（身体）就不会停止具有相同的功能”；（d）因此，身体的每一部分都对应专门的知识领域；（e）疾病的治愈通常是通过物理变化实现的（例如，减少或中和病原体）；（f）医学是通过实验室研究发展起来的应用科学，整个过程缺乏病人的社会经济和心理状况（Bynum et al.，2016；Hewa，2002）。在过去的几十年里，人们逐渐认识到社会决定因素在人口健康方面的重要性，这是社会流行病学综合学科研究法的结果。近年来，社会学、生物学、心理学、人类学、经济学等学科通过几十年的实证研究揭露了关于日常生活中的社会经济压力给人类健康带来的挑战，神经内分泌学已经成为影响人类健康的关键性理论解释。例如，通过神经内分泌系统、自主神经系统和免疫系统的变化来适应日常生活带来的外部挑战的生理适应被描述为“异体停滞”。这种适应过程反过来又会引起主要器官的变化，从长远来看会导致例如心脏和大脑，以及各种组织的磨损和撕裂。非稳态负荷指的是由于适应而导致的生物系统磨损的累积，这种累积在慢性疾病和老化过程中的表现是很明显的。然而，生物有机体的弹性可以通过更好的应对机制和社会支持得到加强（Berkman，2000；Kawachiand Berkman，2003；McEwen and Gianaros，2010；McEwen et al.，2015）。在下面的章节中，我们将简要地讨论西方工业社会中社会流行病学发展的曲折历史。特别是以健康的社会决定因素的概念作为一个框架，这个980流行病学转变趋势与人口健康：关于健康中国的决定因素分析框架囊括了类别广泛的社会经济和结构性条件，如社会经济地位（收入和收入分配）、幼儿经历、社会支持网络和人际关系，将围绕已知的影响人类健康和福祉的问题进行简要讨论。此外，最近的实证研究以社会介入和引导健康进程的复杂机制进行审查，揭示社会经济决定因素通过神经免疫系统和行为途径来影响健康的结果。这些调查结果改变了公众对社会因素决定健康的态度认知，以及将这些问题视为与人口健康相互关联的倡议的必要性，这些倡议的关键优先顺序有可能对人口健康产生重大影响。通过讨论西方工业化国家在人口健康方面的一些例子，描述其他国家在人口健康方面的政策发展趋势，可以助推中国决策者努力制定人口健康战略。一多视角方法即使医药和医疗技术长期被认为是 20 世纪初期人类预期寿命延长和死亡率下降的至关重要的因素，但认为社会条件和经济条件的改善对健康做出同样重要贡献的证据开始形成一定的势头。20 世纪 40 年代以来，越来越多的医学历史学家和社会学家的研究表明，19 世纪末期传染病死亡率的下降只有一小部分是由于细菌学的发现，而像肺结核这样的重大疾病死亡率的急剧下降却是在医学发展之前。例如，McKeown（1979）发现了令人信服的证据，证明早在有效医学发展之前的 19 世纪晚期，除天花之外，随着营养条件、生活条件和个人卫生的改善，传染病的死亡率就已经下降了。他认为，婴儿死亡率下降的原因是婴儿得到了充足的营养，以及更好的护理和喂养，母亲得到了充足的食物供应，而不是医学产科服务得到了改善。同样，伤寒和痢疾死亡率的下降使 McKeown（1979）确信，“19 世纪末以来，由水和食物传播的疾病死亡率的迅速下降与医疗干预没有多大关系”。生活条件和公共卫生的改善导致死亡率下降，这表明疾病因果关系是一个复杂的发展过程，是一个涉及疾病病原体、人类宿主和环境（包括社会和身体）的多因果过程。导致疾病的因素是生物、化学或物理因素，其存在是造成疾病的必要条件。人类宿主的个人行为、遗传的易感性、免疫系统和情绪状态，使其容易受到疾病媒介的影响。外部的环境可能通过社会活动削弱人类宿主的防御系统，并使人类宿主暴露于致病因素之下（Kunitz，2007）。例如，政治动态和自然灾害是两种不同的外部因素，它们有可能削弱人类宿主的防御系统。个体的易感性取决于面对恶劣环境时抵090南方治理评论（第 8 辑）御致病因素攻击的生物、免疫和心理能力。因此，由于社会和经济发展，传染病和寄生虫病的死亡率下降至少来自两个不同的方面。第一，卫生和生活条件的改善以及污水系统的处理和清洁水的供应大大减少了环境的敌意，使其适合人类宿主居住。第二，提供足够数量的营养食品和教育改善了婴儿的个人卫生和喂养方法，加强了宿主的防御能力。这两方面的发展在 19 世纪后期的发展中显然都不属于科学医学范畴。最重要的是，居住环境中资源的可利用性和居住稳定性降低了人类宿主的脆弱性（Carpiano，2007）。二一般易感性疾病的多诊断方法，如单围绝经期细菌理论，高度重视致病因子与人类宿主之间的联系。然而，与胚芽理论不同的是，多听模型强调的是调解社会和物理环境以及使人类宿主容易受到致病因素攻击的身体与心理因素。从这个意义上说，多因果分析法似乎是在更广泛的社会环境背景下在理解疾病与健康方面向前迈进的一步。然而，这两种方法的问题在于，它们无法准确地解释同一人群中某些社会经济和人口变量与死亡模式之间的关系，这些人群受到同样的病理因素的影响。例如，死亡率在已婚人士和未婚人士、不同社会阶层或社会地位群体以及不同社会关系或关系网的人群之间存在差异。早在 1937 年，韦德汉普顿弗罗斯特（Frost，1937）就撰写了关于美国结核病死亡率下降的文章，他认为，结核病死亡率下降并不局限于采取了具体措施的地区，而是广泛存在于没有采取这类措施的地区。结核病减少的最重要的原因之一是人类施加的阻力增加。选择性死亡率的影响，以及环境的改善，如更好的营养、身体压力的减轻、趋向于提高所谓的非特异性抗药性，导致人类抗药性大幅度增强。这突出表明，生活环境以及情感和社会关系可能加强或削弱个人对抗疾病的能力。社会流行病学家丽莎伯克曼和卡塞尔赛姆从早期对非特异性宿主抵抗力改善假说的调查中得到启示，展开了一项为期 9 年的前瞻性研究，调查对象是居住在阿拉米达县的 6928 名成年人（Berkman and Syme，1979；Najman，1980）。在1965 年时，初步研究的结果显示，社会关系较少的人在9 年的随访期间死亡的可能性更大。社会关系指数（衡量社会整合程度）包括一系列社会关系，如婚姻状况、与朋友和亲戚的联系、组织成员和教会190流行病学转变趋势与人口健康：关于健康中国的决定因素分析成员，从 1965 年的第一次研究到 9 年的随访期结束，与死亡率相关的其他发现令人震惊。在随访期间，与社会关系最密切的人相比，那些最孤立的人死于各种原因的可能性是其他人的 2 3 倍，这些原因包括心脏病、癌症、呼吸系统疾病、胃肠道疾病等。研究发现，社会关系与死亡率之间的关系独立于自我报告的身体健康状况、社会经济地位和健康指标，如吸烟、饮酒、肥胖、体育活动和预防性健康服务的利用。一般易感性论点解释了一个给定的人口（社会群体）对疾病的脆弱程度。当研究人员发现疾病社会梯度独立于获得的医疗和卫生服务时，白厅研究加大了对一般易感性理论的研究力度（Marmot，2004；Marmot and Shipley，1996：Marmot et al.，2008；Marmot and Wilkinson，2001）。这项始于 1967 年的研究发现，英国公务员队伍中较低级别的公务员死于冠心病的比例高于较高级别的公务员。对第一批白厅研究参与者长达 25 年的跟踪调查证实了有关于死亡率与官僚等级之间存在反向梯度的最初发现：官僚等级越高，死亡率越低。大多数官僚死亡的主要原因证实了死亡率与官僚等级之间的疾病社会梯度。这项研究揭示了财富分配与死亡率之间的重要联系。在发达国家，绝对收入不再与死亡率相关。相反，与死亡率相关的是财富的相对匮乏或不平等分配。尽管社会底层的人们的收入仍然远远高于贫困线，但是随着人们社会等级的降低，他们的收入水平也会下降。因此，收入等级的真正影响与物质剥夺毫无关联，而是社会环境中自我价值感的下降影响了他们的健康（Mac-kenbach，2006；Wilkinson，2005；Wilkinson and Pickett，2007）。社会经济因素导致疾病的关键是心理因素对健康和疾病的影响，通常表现为社会地位、社会关系和社会互动的相对剥夺。这些媒介并不能确定人们会容易受到哪种特定疾病的侵害。相反，它们在整个流行病学环境中产生了对疾病的一般易感性。多年来，进行类似研究的社会流行病学家得出结论，那些与社会联系更紧密的人寿命更长，更有可能在心肌梗死中存活，癌症复发的可能性更小，比那些与社区融合程度较低的人患传染病的可能性更小（Berkman et al.，2004；Carpiano and Fitterer，2014；Kawachi et al.，2008；Prus，2011）。这些研究表明，虽然社会和经济挑战对神经免疫和生理系统施加了适应性压力，但社会支持和应对机制增强了器官的复原力。对于那些熟悉 19世纪末研究欧洲自杀的古典社会学家埃米尔涂尔干的著作的人来说，这些发现所强调的内容并不是全新的。埃米尔涂尔干清楚地建立了自杀率290南方治理评论（第 8 辑）与社会整合水平之间的联系。虽然自杀显然是一种个人的自我毁灭行为，但它深受某些社会条件的影响，如个人已经开始拒绝融入社会。对于涂尔干来说，自杀不仅是个人的悲剧，而且是整个社会的状况，有着悲剧性的个人后果（Carpiano and Kelly，2005；Durkheim，1951）。有一种检查行为变化与健康风险增加关系的方法，可以证实社会隔离与外阴疾病的发病率和死亡率提升之间是有联系的。例如，社会流行病学已经证实，社会隔离经常表现为个人某些行为的改变导致不健康的生活方式选择，如吸烟、饮酒、过度放纵和缺乏体育锻炼。罗伯特普特南（Putnam，2000）进行了几项关于社会资本的研究，他认为，根据经验，如果你不属于任何一个组织，但是决定加入一个组织，那么你在接下来的一年里死亡的风险就会减少一半。如果你吸烟而且不属于任何团体，那么从统计学上来说，你应该戒烟还是应该开始参加吸烟活动就是一个难以决定的问题。他认为，社会关联性是最基本的，但也是人类福祉最强大的决定因素。也许这就是古典政治哲学家（如马克思和黑格尔）所说的：“人是社会的存在。”否定这种人性是要付出代价的（Kawachi et al.，2004；McEwen and Gia-naros，2010）。健康的社会决定因素的另一个方面是社会环境和生理调节过程的特点。近年来，研究最广泛的方面是健康的社会决定因素，即神经内分泌调节和活动。社会特征主要通过下丘脑垂体肾上腺（HPA）轴和交感神经系统触发多种激素进而影响各种生物系统的功能，延长这种情况可引起严重的终末器官（心脏、肾脏、脑等）损伤。研究表明，持久的压力会导致神经免疫内分泌介导快速衰老。这种压力可以通过外部和内部反应以多种方式影响健康。虽然内部调解可以激活神经免疫内分泌（Carlson and Chamber-lain，2005；McEwen and Gianaros，2011），但外部对压力的反应可能导致行为改变，如饮酒、吸烟、暴饮暴食和缺乏体育锻炼。这两个过程会在持续的压力经历和疾病的生物表现之间进行调节，如心脏病、癌症、中风、消化性溃疡和传染病。如图 1 所示，人类社会是由相互依存的社会经济、政治、生物和环境系统构成的，这些系统是健康和疾病的多重决定因素。这些决定因素是人们日常生活中的一部分，会导致生理、心理和行为反应，在社会经济条件与疾病之间进行调解（Brunner，2000）。本质上，这些研究人员一直试图回答的问题是“社会经济因素和关系390流行病学转变趋势与人口健康：关于健康中国的决定因素分析图 1 影响健康的社会决定因素的复杂机制是如何进入我们的身体的？”拥有广泛社交网络的人在这个过程中在其生活中高度紧张的时刻会得到物质和情感上的支持。人口健康战略集中于健康的社会决定因素，而不是个体的风险因素。健康和福利的提升必须基于以下几个前提。第一，个体的身心会受到社会、政治、经济和环境作用的影响。第二，健康的决定因素与社会经济因素、环境因素、心理因素、生理因素是相互关联的。第三，疾病是生理和心理系统秩序混乱的临床表现。第四，基于跨部门的预防疾病和促进健康行动必须成为一个长期目标。这样的社区支持和归属感起到防止个人陷入绝望的安全网的作用。社会关联和支持环境会增加 HPA 轴的抑制信号，这反过来又会提高 HPA 的激活阈值，从而令潜在环境挑战对生物系统的影响最小化。换句话说，如果个人确信在其处于困境时能够得到足够的社会支持，那么这种认知可以防止来自 HPA 轴的全面的压力反应。社会整合和关联（社会网络工程）的个体差异因此可以改变对外部挑战的认知知觉，从而可能反过来缓和对这些挑战的神经内分泌的反应（Carpiano，2006；Goldstein，2011；Kawachi et al.，2004；McEwen and Gianaros，2010）。30 多年来对影响北美洲和西欧健康的社会决定因素进行的大量研究，使西方工业化社会在采用人口健康办法预防疾病和促进健康方面取得了重大的政策成就。在下一节中，我们将简要回顾两个示例，一个是来自北美洲的例子和另一个是来自欧洲的例子，以说明我们的观点。然而，我们鼓490南方治理评论（第 8 辑）励读者阅读大量关于人口健康及其对西方政策发展的影响的文献。三对政策的影响在北美和西欧，现在针对健康、医疗实践和教育的公共政策始终将重点放在战略规划上，管理甚至消除疾病，研究人口受伤和早逝的潜在社会决定因素（Public Health Agency of Canada，2013；Public Health England，2014）。此外，在慢性疾病流行病学的背景下，它们积极推进促进人口健康成果的发展，特别是在亚人口群体中。加拿大人口健康倡议：20122017（The Canadian Population Health Initiative，Strategic Directions 2012 to 2017）将其任务定为“支持决策者和卫生系统工作人员通过研究和分析，综合证据和业绩，改善人口健康和减少健康不平等”，该机构继续对导致健康不平等的各种健康决定因素和途径进行研究。此外，通过对相关政策问题的持续研究，研究人员“影响政策，促使决策者和卫生系统管理人员将科研成果付诸实施”的能力得到提升（Canadian Institute for Health Information，2013）。作为政策重点的一部分的卫生部门得到所有其他部门的支持，且在许多部门之间采取协作战略是政策指导的重中之重。同样，联合国的人口健康战略指出，“英格兰公共卫生的存在是为了保护和改善国家的健康和福祉，减少健康不平等。它通过倡导、兼职、世界级的科学、知识和智力，以及提供专业公共卫生服务来做到这一点”（Pub-lic Health England，2014）。现在可以从更广泛的社会经济决定因素及其在特定人群中导致特定疾病的神经生理学角度看待健康问题。根据社会流行病学的这一新观点，人口健康被定义为一群人的健康状况和这些状况在该群体内社会经济决定因素中的分布。例如，在英国最新的对抗儿童肥胖的行动计划中这一点显而易见，该计划清楚地认识到肥胖对社会阶层基础的压倒性作用。这个影响对那些来自低收入家庭的孩子来说最为沉重。生活在最贫困地区的儿童的肥胖率最高，而且身体情况会越来越糟。生活在最贫穷收入群体的 5 岁儿童与最富裕的同龄人相比，肥胖的可能性是他们的 2 倍，到11 岁时，肥胖的可能性是他们的 3 倍（Public Health England，2016）。这些国家所采取的人口健康战略的核心假设是，认识到健康风险在人口中的广泛分布。人口健康战略必须补充与特定疾病有关的个人风险和临590流行病学转变趋势与人口健康：关于健康中国的决定因素分析床因素这一生物医学重点。此外，在特定人群中，任何特定疾病的高危人群的比例都是这些风险因素在整体人口中的平均分布函数，因此，我们与其把重点放在风险分布的上端（或高风险个体），不如把它作为一种更有效的预防策略，以减少整体人口中的健康风险分布。除了卫生预防成果和决定因素，人口健康还涉及旨在影响卫生不公平现象的主要卫生政策和干预措施。相应地，人口健康战略集中于该人群中的全部人口或概定社会群体。四流行病学在中国的转变这一部分是针对中国正在发生的流行病学和社会经济变化，提出相应的人口健康提升策略。首先，让我们简要地分析一下主要的流行病学转变和这些变化的社会经济前兆。直到最近，中国公共卫生的重点还一直放在减少和控制传染病上，而很少注意了解人口健康的社会决定因素。虽然传染病仍然对中国的死亡率和发病率起着重要作用，但是恶性肿瘤、心脏病、呼吸系统疾病、脑血管疾病和意外事故的发病率正在稳步上升。如表 1 所示，中国目前的疾病负担主要是由非传染性疾病造成的，排名前 10 位的死亡原因与国家日益富裕及人民生活方式的改变密切相关。根据世界银行最近的一项研究，非传染性疾病已成为中国疾病负担的最大来源，其死亡人数约占所有疾病、残疾和过早死亡人数的 80%。该研究预测，到 2030 年，随着人口老龄化，非传染性疾病的发病率和死亡率将显著上升，除非采取有效措施促进健康老龄化和预防非传染性疾病（The World Bank，2011）。表 1 中国人口十大死亡原因：每 10 万人的年龄标准化死亡率死亡原因死亡率（每 10 万人）排名世界排名斯托克（脑血管疾病）153.61120冠心病99.44270肺病67.5636肺癌38.8448肝癌24.4754胃癌21.1163690南方治理评论（第 8 辑）续表死亡原因死亡率（每 10 万人）排名世界排名交通事故18.49777高血压16.46890流感和肺炎15.119136糖尿病14.8010121 注：前 10 位死因的死亡人数占中国总死亡人数的 70%80%。资料来源：世界卫生组织 2014 年数据。对于一个经济快速增长的中等收入国家来说，中国在人口健康方面如较长的预期寿命和较低的婴儿死亡率的成就，被广泛认为与国民收入不成比例。而且，大多数令人印象深刻的中国的健康指标是在中国实行改革开放政策和融入全球化市场之前实现的。例如，1952 1992 年，婴儿死亡率从每 1000 人死亡 200 人下降到 34 人，出生时的预期寿命从 35 岁增加到 68岁。这一时期的中国社会符合“以人为本的发展战略”（Sen，2000）。战略政策的组合，包括在历史中承诺将卫生作为一个社会目标，以社会福利为导向的发展方案，社区参与有关的卫生决策过程，所有社会群体的医疗服务普遍覆盖，以及促进健康的部门间的联系使中国能够以低成本实现良好的健康（The World Bank，2011）。在这一时期，以社会保障为导向的经济政策占据了优先地位，总体增长政策的目标是提高农村群众的地位，保障其公平获得土地。然而，20 世纪 80 年代社会化医疗保险改变了过去的许多健康成果。全民医疗保险已经恢复，近 95%的人口现在已经由公共资助的卫生系统覆盖（Dreze and Sen，2013）。这些基础广泛的发展政策直接促成了流行病学从主要的传染病转变为慢性疾病。这些现象表明，良好和公平的健康并不取决于国家的高水平财富。正如中国流行病学转变和世界卫生组织强调的那样，通过经济发展实现的潜在健康收益是有限的，总体发展指标本身不能纠正某些与慢性病流行病学直接相关的结构性问题。虽然最贫穷的 10%的人口的生活水平继续提高，但中国贫富差距非常大（Dreze and Sen，2013）。根据一些学者的研究，从 1990年到2007 年，中层和下层阶级的生活满意度分别下降了 3.4%和 14.19%（Bartolini and Sarracino，2015）。证据显示，慢性病并不是特定的社会阶层所特有的，而是在整个人口群体中普遍存在的（Gao et al.，2013）。此外，某些人口健康成果在各区域和亚人口群体之间的分配不均。例如，中风、癌790流行病学转变趋势与人口健康：关于健康中国的决定因素分析症、高血压和心脏病等在过去是富裕社会阶层的疾病，现在正迅速成为中国各地常见的健康问题。2000 年，农村居民平均预期寿命为 69.6 岁，比城镇居民平均预期寿命 75.2 岁低 7.4%。2005 年，中国农村婴儿死亡率（每千名婴儿死亡 25.7 人）是城市婴儿死亡率（每千名婴儿死亡 10.7 人）的2.4 倍。同样，2006 年，中国农村孕产妇死亡率（每 10 万人生产婴儿死亡45.5 人）是城市孕产妇死亡率（每 10 万人生产婴儿死亡 24.8 人）的 1.8倍。农村和城市人口之间的这些死亡率差距可能是缺乏相关服务或妨碍人们获得这种服务的行政障碍的结果。尽管如此，中国各地的健康差距仍然在继续扩大（World Health Organization，2008）。五经济增长的代价：环境对健康的影响（一）生活方式和家庭结构变化对健康的影响在全国范围内，发病率指标显示，与生活方式相关的疾病明显从传染性疾病转向了传染性疾病与经济发展和收入增加这两者关系的研究（Wanget al.，2007；Zheng et al.，2015）。城镇工业化和城市化加速导致传统大家庭结构以及相应的社会支持网络的解体，如远离年迈的父母、朋友和邻居。随着年轻人移居到城市中心就业，他们通常会抛下年幼的子女和年迈的父母。面对长期的隔离和孤独，他们常常对烟酒产品上瘾（Yin et al.，2011）。据估计，目前中国约有 68%的男性和 3.2%的女性是吸烟者，每年有 100 多万人死于吸烟。最近的一项研究表明，甚至有小到 8 岁的儿童开始养成吸烟的习惯。如果中国目前的吸烟率有增无减，到 2030 年，每年将有200 万人直接死于吸烟。肺癌与其他形式的癌症和心脏病病例的增加可能是因为吸烟人群的高比例（Chen et al.，2015）。（二）儿童经历对健康的影响除了在成年期所经历的慢性应激，在敏感发育期所经历的应激也会对全身负荷和适应负荷产生长期影响，从而导致慢性疾病。据估计，在中国12%15%的有一个 12 岁孩子的家庭会将年幼的孩子长时间留给祖父母或其他近亲，时间甚至长达一年，以便其离开家乡从事就业（Feng，2016；Wang et al.，2005）。只有在节假日孩子们才能见到他们的父母并与父母相890南方治理评论（第 8 辑）处大约 3 个星期。这些儿童有严重的情绪和心理问题，这些问题往往是中国农村地区越来越多的年轻人有心理健康问题的原因。儿童早期的应激经历会对其一生中的身体行为和心理发展有重要的影响。尤其是，一个人童年时期的情感剥夺往往与其学历和行为问题有关，这些问题可能会导致终身的物质与情感安全感的缺乏。最近的研究表明，受虐儿童的大脑前额叶皮层往往较小，这会导致执行功能的缺乏，以及行为问题，包括注意力快速转移或无法集中、冲动，以及运动活动的增加。研究表明，悲惨的童年经历往往会使儿童产生重大的生物学变化（生物标记），改变他们的成熟模式和非稳态系统的反应性，从而对其健康产生长期影响。尽管一个人的内分泌和免疫系统在出生时还没有完全发育成熟，但是在童年时期它们仍然经历着深刻的变化。然而，这些研究表明，人类的大脑有能力吸收与年龄相关的显著变化，至少直到青年时期，即使这些变化是创伤性和持久性的，尤其是在社会经济快速变化的时期（Danese and McEwen，2012）。（三）社会资本下降对健康的影响社会经济的发展往往会对大多数社会的传统社会价值观产生腐蚀作用，中国也不例外。中国传统社会价值观受到腐蚀的问题在最近一系列广为人知的事件中暴露无遗，在这些事件中一些年轻人由于害怕承担责任而不愿帮助需要帮助的陌生人。社会支持、人际信任和社会网络作用被统称为社会资本，我们认为社会资本对健康有积极影响，因为它通过提高个体的应对技能从而提高其生理适应能力。社会关系与健康之间的联系通过心理途径发挥作用。社会关系为个人在困难时期提供了重要的心理保障，这种保障可能具有社会和经济基础。除了这些社会关系所能提供的物质支持，强烈的情感支持也有助于增强自我效能感、体育锻炼活动和个人健康实践的能力。此外，在个人生命后期，促进社会融合的社会支持能促进其快速适应社会变化（McEwen and Gianaros，2010）。Bartolini 和 Sarracino（2015）利用世界价值观调查数据，揭示大多数中国人觉得他们的个人幸福感受到侵蚀，这种主观不满的原因是社会比较。尽管中国在各项生活水平指标上得分极高，但主观认知指标却显示出中国人对个人生活的明显不满。2007 年，中等收入的中国人对生活的满意度明显低于 1990 年。Bartolini 和 Sarracino（2015）认为，就个人主观幸福感而990流行病学转变趋势与人口健康：关于健康中国的决定因素分析言，社会资本发展趋势远比经济增长重要。社交能力的下降和收入差距的扩大是中国人主观幸福感下降的核心原因。考虑到社会关系和网络对健康的重要性，这些发现尤其令人感到担忧。（四）对政策的影响中国令人印象深刻的经济增长伴随着预期寿命的显著提高，预期寿命从 1970 年的约 60 岁提高到 2010 年的 75 岁，尽管同期国内生产总值增长的回报率迅速下降。这表明，与其他存在较大经济收入差距和社会不平等的工业化国家的趋势一致，中国在人口健康方面的改善再也不能继续通过提供基本需求来实现。在中国经济发展的这一阶段，必须以提高生活质量的形式来改善人口健康状况，其中包括减少收入不平等、改善社会保障体系、提高全体公民的生活质量。收入差距过大会导致个体产生绝望感，这种绝望感直接与许多慢性疾病有关，如高血压、糖尿病、肥胖症和心脏病。除了减少不平等现象，因为过度拥挤和低于标准的住房常常阻碍传染病的有效消除，所以改善城市和乡村的生活条件也是至关重要的。正如许多研究人员所讨论的那样，在经济发展的早期阶段，人们的预期寿命会显著提高，即使是最小幅度的生活水平的提高也会导致流行病学转变。旨在解决经济问题的社会政策对减轻慢性疾病负担毫无用处。对人口健康战略的投资会给三个主要领域带来好处：（a）可持续的经济增长，因为健康的人口是经济的主要贡献者；（b）显著降低与疾病和其他社会弊病有关的费用；（c）整体的社会稳定。透明、有效和高效的监管对于可持续发展至关重要，但不受监管（或监管执行不力）的工业生产实践会导致严重的环境污染。破坏环境和损害当地居民健康的工业是不可持续发展的。烟草制品、酒精和快餐的消费以及缺乏体育活动是慢性疾病的主要危害因素，这些因素损害了人口的经济生产力。然而，所有这些危害因素都可以通过有效的人口健康政策来预防。为了制定有效的社会政策，决策者需要具体说明这些健康的社会决定因素如何在社会群体中分配，哪些社会群体更容易受到具体风险因素的影响。为了提供这些信息，研究人员需要研究疾病在人群中的分布，并且必须确定决定疾病分布的因素。本文所讨论的资料为有兴趣在中国进行人口健康研究的人们提供了有价值的研究方向和理论模型。特别是，这里讨论001南方治理评论（第 8 辑）的理论、概念解释和模型可用于根据具体的社会经济条件和历史背景设计长期的前瞻性研究模型和方法工具。大多数由社会决定因素影响的健康问题都有根深蒂固的文化背景，考虑具体问题的解决方案时必须敏感地考虑这些文化背景。因此，前瞻性研究必须着眼于对中国人口健康有广泛影响的复杂的社会环境和文化因素。人口健康政策必须以这些经验研究所收集的信息为基础，以便能够找到解决主要健康问题的适当和有效的办法。我们已经确定了有关实证研究必须关注的一些关键研究课题，这些课题需要从广泛的理论和学科视角进行审视。帮助政策制定者的建议研究领域有以下几个。一是健康的社会决定因素与应对策略（异体停滞）：贫困、教育、不平等和收入分配（农村与城市）；酗酒、药物滥用、吸烟、个人健康习惯和应对技能；儿童早期情绪体验与儿童肥胖；精神疾病、精神创伤、事故和家庭暴力；工作条件和生物可分解添加物；移民、社会、文化、家庭和卫生服务；社会关系的质量 相互支持、网络和信任 社会资本；城市化和工业化对健康的影响。二是相对剥夺与健康不平等：在亚人口层面 农民工、工厂工人和农村社区；老龄化和老年人的社会支持 老年人护理和虐待相关问题；妇女和青少年的健康和社会问题；农民工及其家庭 人际关系及应对技巧；卫生服务 可获得性和可用性。三是疾病模式及其结果的趋势（适应负荷）：非传染病流行病学；癌症流行病学；传染病流行病学；生殖健康和性健康问题；事故、自杀、和残疾。人们广泛研究了社会关系对预防重大健康问题的影响。例如，配偶的死亡或离婚可以被视为社会关系的破裂，也可以被视为造成严重压力的重大生活事件。目前还不清楚这种经历究竟是一种压力来源还是一种社会缓冲的缺失，但它们都使个体遭受压力从而引起生理疾病（非稳态负荷）。然而，各种各样的生活变化，比如配偶的死亡、离婚、移民、退休、破产、失业，以及自然灾害造成的个人财产损失，往往会导致严重的情绪和身体混乱，对健康造成长期影响。在这些情况下，缺乏社会支持可能会增加生物机制，这些机制提高了个人对包括冠状动脉疾病和癌症在内的一系列疾病的脆弱性。101流行病学转变趋势与人口健康：关于健康中国的决定因素分析将社会网络与发病率联系起来的心理社会途径已经通过四种方式确定。第一，信息联系 使用社交网络的人比没有使用社交网络的人更有可能获得更好的医疗保健方面的信息、建议和服务。这些信息和服务反过来可能会影响他们的身体健康。第二，物质支持 使用社交网络的人比那些与社会脱节的人更有可能获得物质援助，如经济援助和其他形式的援助。拥有广泛社会关系的人往往会得到群体成员的帮助，这些人补充了社会上提供的一般服务。第三，社会控制和同伴压力 社会团体的成员通常作为一种社会控制机制，控制诸如吸烟、过度饮酒等损害健康的活动，并可能鼓励诸如体育锻炼和休闲活动等促进健康的做法（Berkman，2000）。第四，神经内分泌通路 社会隔离是一种与人体神经内分泌和生理功能的变化直接相关的慢性应激状态，可导致疾病的易感性。例如，延长的压力状态与心血管疾病、癌症、感染和阿尔茨海默病（Adler et al.，2012；Brunner，2000）等所谓的非稳态负荷或压力诱发的损害有关。这些研究强调了几种将社会经济条件与特定健康问题联系起来的途径。这些研究结果仅仅是指导思想，而且是基于在北美和西欧国家进行的研究，因此在某种程度上受到某些独特的社会环境和文化传统的影响。例如，不同的社会环境之中的人对社会和经济不平等的容忍和接受程度可能不同，对这种情况的心理反应程度可能因社会环境而异。因此，社会和经济不平等可能不会以同样的方式在所有人的行为中作为疾病的社会心理原因而表现出来。这些都是研究人员需要考虑的发展研究问题、假设和概念的测量问题。例如，2007 年，Yip 等人在中国农村进行的一项研究中，研究了社会资本与健康之间的关系。他们认为，在经济迅速增长的背景下，常用的社会资本措施是适当的与渐进的、根本的社会变革共存的。他们利用组织成员资格（结构性）、认知社会资本信任、亲和力、互助等测量手段对结构性社会资本和认知性社会资本进行了区分。这是一个重要的区分