临床药师视角下甘精胰岛素U100转换应用甘精胰岛素U300致血糖波动1例.pdf

姬长存崔瑶陈雅倩.抗菌药物不合理用药的相关因素研究.中国医药科学():.姚敏李文武杨勇.药师干预剖宫产围术期抗菌药物预防性应用效果分析.中国医药():.谭惠珍杨志钊刘锐锋等.某三甲医院围手术期止血药物的使用调查与分析.海峡药学():.熊尚华应华永郑盼等.医院 运营管理体系设计与应用研究.中国数字医学():.许椿榕.基于 大数据的医院精细化运营管理研究.中国管理信息化():.陈国权郑靖莉曾伟斌.信息化助推新型医院运营管理的实践性分析.中国卫生标准管理():.徐雪慧刘晨辰吴镝娅等.公立医院合理用药绩效考核的实践与探索.卫生经济研究():.江蒙喜.药学服务工作在医院运营管理绩效体系中的价值研究.卫生经济研究():.(本文编辑:刘立民)收稿日期:作者单位:安徽医科大学第一附属医院安徽省公共卫生临床中心 药学部 内分泌与代谢病科安徽 合肥 基金项目:安徽省高等学校科学研究项目()安徽医科大学校科研基金()院科研培育基金()通信作者 :./.临床药师视角下甘精胰岛素 转换应用甘精胰岛素 致血糖波动 例代雪飞杜 娟 摘 要 目的探讨胰岛素专项集采后患者胰岛素转换使用过程中出现的血糖波动为加强胰岛素转换过程中的药物治疗管理提供参考方法临床药师对 例甘精胰岛素 转换应用甘精胰岛素 后出现血糖波动的病例进行分析探讨转换后血糖控制不佳的原因并协同医生进行药物治疗调整结果患者血糖恢复平稳临床药师在患者胰岛素转换使用的安全性和有效性中发挥重要作用结论胰岛素专项集采落地促进了胰岛素转换使用临床药师应该将患者转换过程中的安全性和有效性作为监护的重点关键词 胰岛素转换专项集采甘精胰岛素 血糖波动 ().:引言第六批胰岛素专项集采自 年 月 日落地以来多种胰岛素纳入集采范围胰岛素价格明显降低提高了患者胰岛素使用可及性在此过程中也促进了不同品规胰岛素的转换应用而转换过程中患者往往出现不同程度的血糖波动 本研究中临床药师对 例由甘精胰岛素 转换为甘精胰岛素 的 型糖尿病患者出现血糖异常升高的病例进行分析找出影响血糖波动的可能原因并协同医生进行胰岛素治疗方案的调整最终患者血糖恢复平稳 本研究旨在警示专项集采后胰岛素转换应用过程中的安全性、有效性应该成为临床药师关注的重点进一步促进合理用药 病例资料患者男 岁身高 体重 体重指数 /年前体检发现空腹血糖高于/后诊断为“型糖尿病”开始予以二甲双胍片 、吡格列酮片 治疗实用药物与临床 年第 卷第 期 .后因血糖控制不佳多次调整方案 年 月 日 月 日的降糖药物治疗方案为二甲双胍片 、达格列净片 、甘精胰岛素 每晚 点皮下注射 患者血糖控制良好空腹血糖()为 /左右早餐餐后 小时血糖()为 /左右 患者 年住院期间发现腔隙性脑梗死一直口服拜阿司匹林片 、阿托伐他汀钙片 否认高血压、心脏病史否认食物、药物过敏史 年 月 日患者于门诊开药时得知胰岛素专项集采政策落地实施后多种胰岛素价格下调甘精胰岛素 (预填充)纳入集采品种价格下降较多对比既往使用的甘精胰岛素 ()后认为每单位胰岛素价格更低遂从 年 月 日开始调整为甘精胰岛素 每晚皮下注射 患者胰岛素转换使用 周后 高于/早餐 高于 /血糖控制不佳且较前明显升高如图 患者 年 月 日于药学门诊进行咨询图 胰岛素转换前后 周患者血糖波动情况 临床药师处理临床药师总结了患者的咨询内容:为什么同样是甘精胰岛素转换使用后血糖控制较差是否为甘精胰岛素 质量问题下一步如何调整用药 临床药师在给予患者解答前对患者进行了生活方式及药物相关使用的询问生活方式方面患者自诉每日进食早餐主要有鸡蛋、牛奶、馒头等 午 餐 主 要 有 米 饭 二 两()、蔬菜不限制肉类二两()晚餐主要以玉米等杂粮类碳水化合物为主且每日饮食量及进餐时间相对固定临床药师认为总体符合糖尿病饮食要求 患者每日午餐及晚餐后有散步或轻体力劳动 更换胰岛素后运动量没有改变 临床药师分析后认为患者饮食运动等生活方式无明显改变不是引起血糖波动的原因临床药师参照 服药依从性量表()对患者进行了用药依从性评分得分为 分依从性良好 临床药师询问患者是否知晓胰岛素的保存及使用方法包括注射部位、注射装置、注射方法以及血糖仪是否校正、试纸是否超过有效期等因素排除了因胰岛素剂量滴定及自我血糖监测()造成的血糖波动 临床药师询问患者近期是否有失眠、上呼吸道感染、尿路感染、情绪低落等常见引起血糖波动的因素患者均予以否认 综上所述临床药师排除了可引起患者血糖升高的可逆性因素患者在胰岛素转换使用过程中其他口服药物均未调整临床药师查阅说明书等资料将甘精胰岛素 同甘精胰岛素 药学特点进行对比(表)临床药师认为甘精胰岛素 由于其独特的皮下储库微沉淀技术其药代动力学/药效学(/)曲线更平稳在进行胰岛素转换时给予同等剂量的剂量滴定可能存在起效较慢的过渡期且甘精胰岛素 说明书中明确指出“甘精胰岛素 与甘精胰岛素 不具备生物等效性不能直接转换在将甘精胰岛素 转换为甘精胰岛素 时可以以等量单位为基础进行转换但为了使血糖水平达到目标范围所需的甘精胰岛素 剂量可能更高”因此临床药师建议可增加甘精胰岛素 剂量并同内分泌科临床医生进行讨论临床医生采纳建议嘱患者可增加甘精胰岛素 每 后观察 无不适后第 日继续增加 直至血糖达标 患者遵医嘱于 年 月 日、月 日、月 日每日增加 胰岛素至 后血糖控制良好患者调整剂量前后 周血糖情况如图 实用药物与临床 年第 卷第 期 .表 甘精胰岛素 和甘精胰岛素 药学特点比较项目甘精胰岛素 甘精胰岛素 适应证需用胰岛素治疗的成人 型和 型糖尿病青少年和年龄在 岁及以上儿童的 型糖尿病需用胰岛素治疗的成人 型糖尿病分子特点甘精胰岛素 体积为甘精胰岛素 的/表面积为甘精胰岛素 的/皮下储库更紧凑甘精胰岛素 从储库表面释放较甘精胰岛素 更缓慢其/曲线更平稳规格 吸收 次/给药 达稳态 次/给药 达到稳态达稳态时变异性较低半衰期 达峰时间平稳无峰平稳无峰持续时间 注射方式每日固定时间皮下注射 次每日任何时间皮下注射 次推荐起始剂量 /两者转换甘精胰岛素 转换为甘精胰岛素 时可以以等量单位为基础进行转换但为了血糖达标所需甘精胰岛素 剂量可能更高(约 )在将甘精胰岛素 转换为甘精胰岛素 时应减少剂量约()以降低低血糖风险有效期 个月 个月开启前保存 冷藏避免光照开启后保存低于 条件下最多保存 周低于 条件下最多保存 周图 胰岛素调整剂量前后 周患者血糖波动情况 讨论从 年胰岛素首次应用于临床以来胰岛素制剂在治疗 型或 型糖尿病中有着不可替代的作用 随着生物技术的发展胰岛素产品越来越多样化针对不同患者血糖特点的差异性在胰岛素治疗过程中进行胰岛素更换较为普遍如预混胰岛素同基础或餐时胰岛素之间的转换不同品种预混胰岛素、基础胰岛素、餐时胰岛素之间的转换等 年胰岛素专项集采政策开始执行胰岛素价格普遍降幅较大提高了患者用药可及性专项集采也带动了胰岛素的转换应用该患 者 因 胰 岛 素 集 采 后 甘 精 胰 岛 素()价格降至 元/支较甘精胰岛素 ()元/支更为经济且前者血糖变异度较低不易发生低血糖反应所以患者接受了甘精胰岛素不同品种间的转换使用由于胰岛素制剂的有效性受储存条件、注射装置、注射方式、等因素的影响因此在不同胰岛素转换过程中可能存在着一定的血糖波动较为常见的是转换后血糖升高或出现低血糖反应从图 中可见该患者胰岛素等剂量转换使用 周后 及 均较前明显升高从转换前 月 日 最低为 /转换后 月 实用药物与临床 年第 卷第 期 .日 高达 /也在 /波动 血糖波动是评估血糖管理的重要指标是血糖在高峰和低谷之间变化的不稳定状态长期血糖波动能够加强细胞的氧化应激、促进炎症反应加速细胞凋亡增加糖尿病相关的大血管及微血管病变风险 因此在胰岛素转换过程中需要相关指南作为指导依据并在过渡期密切加强监护减少血糖波动带来的损伤国内外对胰岛素的转换使用均有相关指南 美国在 年发布的糖尿病诊疗标准 版中指出在进行胰岛素转换前对于饮食不规律的患者应该重视碳水化合物的摄入同患者胰岛素需求之间的关系 临床药师对该患者进行药学指导前首先评估了患者的生活方式询问患者近期饮食情况排除了由于饮食引起的血糖升高和胰岛素实际使用量不匹配的情况 美国 发布的紧急情况下有关胰岛素储存和产品间转换的信息对于短效和速效胰岛素、中效和长效胰岛素、预混胰岛素之间及预混胰岛素与短/速效胰岛素 中/长效胰岛素之间的转换给予了说明并强调了胰岛素泵同注射使用胰岛素之间的转换注意事项 加拿大糖尿病学会临床实践指南中针对血糖控制不佳及特殊人群的胰岛素转换给予了指导 年中国发布了 型糖尿病起始胰岛素治疗后方案转换的临床指导建议指南对不同种类胰岛素之间的转换时机和转换剂量做了具体说明同时指出在进行胰岛素转换之前需要对患者进行评估包括有无血糖升高的可逆性因素、注射技术的合理性、剂量滴定的准确性、是否存在发生低血糖反应的风险等该患者来药学门诊咨询时临床药师依照我国胰岛素指导建议首先对患者进行了询问评估包括患者近期的生活饮食方式、胰岛素保存使用的正确性、可能引起血糖升高的疾病等在充分评估之后排除了引起血糖波动的外在可逆性因素后将关注点回归到药品本身国内外指南虽然均对胰岛素转换做了具体的指导包括胰岛素转换时机、转换剂量、转换后的监护但很少涉及同类胰岛素的不同品种之间的转换应用 但即使等剂量进行转换时同类胰岛素不同品种因药品制备工艺或厂家不同每单位胰岛素降低血糖的效应也有差别 甘精胰岛素在人胰岛素分子结构上进行 处结构修饰而成链 位甘氨酸取代天冬氨酸增加了胰岛素六聚体的稳定性使六聚体分解成二聚体和单体的时间延长 链的 端加了 个精氨酸使甘精胰岛素的等电点趋向中性在微酸环境中为澄清溶液状态 中性环境形成微沉淀颗粒缓慢溶解释放游 离 六 聚 体 甘 精 胰 岛 素 规 格 为 每 含 胰岛素 甘精胰岛素 是 年在中国批准上市的新一代基础胰岛素类似物规格是 甘精胰岛素 体积为甘精胰岛素 的/表面积为甘精胰岛素 的/这种剂型的变化引起药代动力学的不同甘精胰岛素 皮下储库更紧凑从微沉淀储库表面释放较甘精胰岛素 更缓慢其/曲线更平稳 多项研究显示甘精胰岛素 降糖持续时间更久且发生低血糖风险更低 该患者既往使用甘精胰岛素 每晚 皮下注射血糖控制良好等剂量转换为甘精胰岛素 后血糖升高明显 药品说明书中指出两种胰岛素并不具备生物等效性不能直接转换 因此临床药师考虑甘精胰岛素 在等剂量转换时由于自身药学特性皮下储库释放更为缓慢药物起效较甘精胰岛素 慢因此在与临床医生讨论后建议增加甘精胰岛素 剂量 此外说明书中也指出在将甘精胰岛素 转换为甘精胰岛素 时可以以等量单位为基础进行转换但为了使血糖水平达到目标范围所需的甘精胰岛素 剂量可能更高 患者胰岛素剂量增加至 后血糖控制良好验证了在转换过程中需要进行剂量滴定调整以促进血糖达标 总结胰岛素专项集采提高了患者药品可及性促进了胰岛素转换使用转换过程中的安全性和有效性是临床药师应该关注的重点安全性方面主要为避免发生转换相关低血糖有效性方面主要是血糖控制水平而血糖波动也是评价胰岛素转换是否成功的指标 临床药师应该将接受胰岛素转换的老年患者纳入重点药学监护群体加强追踪监测及用药宣教对胰岛素转换治疗效果不佳的患者及时分析原因并协助医生做好药物治疗方案的调整参考文献:.()():.胡颖李一君母义明.亚洲人群新型基础胰岛素类似物甘实用药物与临床 年第 卷第 期 .精胰岛素 研究进展.中国糖尿病杂志():.陆菊明.新一代长效基础胰岛素类似物 甘精胰岛素 在糖尿病及特殊患者中的治疗价值.中国糖尿病杂志():./.():.国采胰岛素.中国卫生():.张悦曹学平.产品可及性提高胰岛素专项集采在全国落地.中国经营报().曾龙驿.葡萄糖目标范围内时间引领血糖管理新时代.中国糖尿病杂志():.曾天舒.目标范围内时间新视角评估新型超长效基础胰岛素的多维度血糖管理优势.中国糖尿病杂志():.:.():.():.孟思梦章玲蒋蓉等.糖尿病治疗中胰岛素转换管理:国内外指南概览.药物不良反应杂志():.:.():./().:/./.():.朱大龙.型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议.中华糖尿病杂志():.曾龙驿.新型基础胰岛素临床研究进展.中国糖尿病杂志():.纪立农.理想胰岛素的新选择:甘精胰岛素/对甘精胰岛素(/)的药代学和药效学特征的点评.药品评价():./:.():./.:./:.():.:.():.纪立农董晓林李玲等.甘精胰岛素 /与 /治疗中国 型糖尿病患者疗效和安全性的比较.中国糖尿病杂志():.(本文编辑:张洋)实用药物与临床杂志被收录为“中国科技论文统计源期刊”实用药物与临床杂志在 年期刊评比中再次被收录为“中国科技论文统计源期刊”(中国科技核心期刊)网上查询方式:/.(中国科技信息研究所网站)咨询电话:/实用药物与临床 年第 卷第 期 .