联合应用多种技术指导左心室起搏电极植入部位的研究.pdf

D0I:10.3969794X.2023.08.021General review:述综825介人放射学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第8 期月J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.8联合应用多种技术指导左心室起搏电极植人部位的研究梁玉佳，吴强【摘要】心脏再同步化治疗（cardiacresynchronization therapy，CR T)可以改善心力衰竭患者的临床症状，并逆转心室重塑，降低患者死亡率，然而仍有少数患者在CRT植人后表现为无应答。左室起搏电极的植人部位对接受CRT的患者预后至关重要。本文综述冠状静脉、心肌瘢痕、室壁运动这几类影响左室起搏电极植入的因素，归纳总结了目前克服以上或其他多种因素指导左室电极植入的研究，旨在为提高CRT应答率提供更高效更全面的策略。【关键词】心脏再同步化治疗；心力衰竭；左室电极中图分类号：R541.6文献标志码：A文章编号：10 0 8-7 9 4X（2 0 2 3)-0 8-0 8 2 5-0 4Application of combination use of multiple techniques in guiding implantation site of left ventricularpacing electrode LIANG Yujia,WU Qiang.Graduate School of Guizhou Medical University,Guiyang,Guizhou Province 550004,ChinaCorresponding author:WU Qiang,E-mail:AbstractI Cardiac resynchronization therapy(CRT)can improve the clinical symptoms,reverse theventricular remodeling,and reduce the mortality in patients with advanced heart failure.However,a fewpatients still show non-response to CRT implantation.The implantation site of left ventricular pacing electrodeis critical for the prognosis of patients undergoing CRT.This paper aims to make a comprehensive reviewabout the factors affecting left ventricular pacing electrode implantation,including coronary veins,myocardialscar,ventricular wall motion,etc.The researches for overcoming many of the above factors in guiding leftventricular pacing electrode implantation are summarized,so as to provide more effective and comprehensivestrategies for upgrading response to CRT.(J Intervent Radiol,2023,32:825-828)Key wordscardiac resynchronization therapy;heart failure;left ventricular pacing electrode心力衰竭是所有心血管疾病的恶性归宿之一，部分心衰患者存在房室间、室间、室内电/机械失同步。心脏再同步化治疗（cardiac resynchronizationtherapy,CRT)通过分别在右心房、右心室、左心室植人起搏电极恢复心脏的同步性。大样本临床研究结果显示，CRT能够减少心力衰竭患者住院次数、死亡率。然而，仍有30%的适应证患者对CRT无应答，主要原因是未筛选出真正适合CRT的患者、不恰当的时间间期参数设置及不合适的左室起搏电极植人部位等。而冠状静脉解剖变异、左心室收缩最延迟部位、心肌瘢痕等因素也能影响CRT的反应率。通过术前辅助检查，制定详细的手术策略可能有助于提高CRT术后应答率。1影响左心室起搏电极植入的因素及检测方法冠状静脉解剖变异、心肌瘢痕、室壁运动是目前研究较多的影响CRT应答的因素。目前用于无创性检测冠状静脉的检查有计算机断层扫描(computed tomography,CT）、心脏磁共振（cardiacmagneticresonance,CMR）。CT 冠状静脉成像与冠状静脉造影有比较理想的一致性,35%RR间期时左心室后静脉显像明显，一般选择对比剂注射速率为基金项目：贵州省科技计划项目黔科合基础（2 0 16)1410 ，贵州省高层次创新人才培养项目黔科合平台人才(2016)4023)1，贵州省科技平台及人才团队计划项目黔科合平台人才(2 0 17)540 5作者单位：550 0 0 4：贵州贵阳贵州医科大学研究生院（梁玉佳）；贵州医科大学附属人民医院心内科（吴强）通信作者：吴强E-mail:826-介入放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期JInterventRadiol2023,Vol.32,No.83.56.0 m L/s,延迟时间为8 12 s。C MR 显像冠状静脉同样与静脉造影有较好的相关性 2 ,但需注意增强静脉与心肌之间的对比，以及减少心脏运动伪影带来的干扰。目前一致推荐的后壁、侧壁只是部分CRT适应证患者的左心室激动最延迟部位 3-4,术前需重新评估室壁运动，CMR是检测室壁运动的金标准，可进行定性及定量评估。二维超声心动图被广泛用于评估室壁运动，还可通过三维斑点追踪技术评估心肌整体及节段运动信息。CT在评价室壁运动方面与超声心动图、CMR均具有良好的相关性 5-6 ,双源CT通过三维心脏图像更加清晰定位室壁运动异常节段。心肌瘢痕是CRT术后低应答率的重要预测因子 7 。CMR延迟增强技术是检测心肌瘢痕的金标准,正电子发射计算机断层显像（positronemission computed tomography,PET）、单光子发射型计算机断层显像（singlephoton emission computedtomography,SPECT)及CT亦可用于识别心肌瘢痕。PET心肌灌注显像成像效果较好，但在行SPECT时使用碲化镉锌晶体作为探测器也可提高心肌瘢痕检出率 8 。心肌延迟增强CT9与功能性CT10在检测心肌瘢痕方面结果均较理想，CT提示运动障碍的节段也可能是瘢痕区域2用于指导左心室起搏电极植入的融合技术2.1根据左心室最延迟激动部位和心肌瘢痕选择电极植人部位根据冠状静脉解剖，左心室最延迟激动部位和心肌瘢痕选择左心室电极的植入部位。有研究应用SPECT检测心肌瘢痕 I,超声心动图识别左心室最延迟激动部位，CT显像冠状静脉。CT筛选出可植入左室电极节段分布的冠状静脉，再将冠状静脉3D图像与术中透视图进行图像配准指导左室电极植人。另一研究 12 则是借助CMR检测心肌瘢痕,其余检测手段与前一研究相同，将冠状静脉、最延迟激动部位、心肌瘢痕节段整合在牛眼图上后，再结合CT三维冠状静脉解剖决定最佳左室电极位置。但该研究中干预组并未表现出更好的临床结果，原因可能是对照组左室电极放置位置与干预组相比并无较大差异，这提示融合成像技术可能与经验性植人左室电极的结果无明显差异Nguyen等 13 利用三维电解剖标测识别最延迟激动部位，延迟强化CMR识别心肌瘢痕，再通过动态配准算法将冠状静脉图像与心肌瘢痕图像融合，直观地将冠状静脉、左心室最延迟激动部位、心肌瘢痕的相对位置展现出来。2 年后该团队 14 使用体表心电图成像技术识别心脏电活动最延迟部位，延迟强化CMR识别心肌瘢痕,CT扫描冠状静脉，将以上数据整合以指导左室电极放置在远离心肌瘢痕的最延迟激动部位。但体表心电图技术较复杂，目前难以普及。Shetty等 15 则应用CMR检测左心室最延迟激动部位及心肌瘢痕，建立出可明确心肌瘢痕节段的3D心脏图像，将该图像与术中透视图叠加及配准后，将左室起搏电极放置在分布于心肌瘢痕小于50%的最晚激动节段的静脉里，6 个月后大部分患者左室收缩末期容积减少大于15%，但这一研究中图像处理较耗时。2 0 17 年Behar等 16 应用CMR检测心肌瘢痕、左心室最延迟激动部位，使用较快速的图像软件处理、分析、融合图像，使得术者可在术中看到CMR数据与静脉造影融合后的图像，并成功将左室电极放置于心肌瘢痕以外的心室最晚激动部位，此时起搏阈值及QRS波宽度明显减小。通过明确冠状静脉、左心室最延迟激动部位和心肌瘢痕，不管以何种检测手段，左室电极最终应被放在远离心肌瘢痕且分布于激动最延迟节段的靶静脉里。若靶静脉缺如，或心肌瘢痕面积较大且覆盖目标节段，则不适宜放置左心室心外膜电极，可视情况考虑希氏束/左束支区域起搏2.2根据存活心肌结合选择左心室电极植人部位根据冠状静脉解剖与存活心肌结合选择左心室电极植人部位。Tada等 17 应用SPECT识别非心肌瘢痕区,CT显像冠状静脉，将上述图像融合后,左室起搏电极被放置在分布于心肌示踪剂摄取率50%以上的远端静脉里，通过对冠状静脉长度及走行的测量还利于术前设计较合适的起搏导线长度与曲度，术后3个月所有患者的心功能指标均达到对CRT有反应的标准。2.3根据左心室最延迟激动部位与存活心肌选择电极植人部位Zhou等 18 通过前期SPECT扫描及后期量化工具获得左室存活心肌的灌注分布及机械性失同步的极图，再经自动算法得到左心室最延迟激动部位与存活心肌重叠的牛眼图，最终决定将左室电极放置在重叠区域内2.4根据机械性失同步与心肌瘢痕选择植人部位有研究 19 通过SPECT心肌灌注评估左心室失同步情况及检测心肌瘢痕，在机械性失同步节段避开心肌瘢痕植人左心室电极，术后6 个月发现患者827介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期月JIntervent Radiol 2023,Vol.32,No.8左室收缩末期容积降低15%以上。2.5根据左心室激动最延迟部位与冠状静脉整合选择电极植人部位在早年针对提高 CRT应答率的探索中 2 0 ,研究者应用三维经食管超声心动图检测左室最延迟激动部位，旋转血管造影成像三维冠状静脉，将上述两张三维图像进行空间上的整合，最终左室起搏电极被放置在离左室最延迟激动部位较近的冠状静脉分支，6 个月后临床应答率及超声应答率分别可达到9 1%、8 1%。我国学者 2 1 则在CRT术中利用冠状静脉中的左室起搏电极作为标测电极，寻找左心室最延迟激动部位，与术中未利用电生理标测组相比，6 个月后心脏超声应答率和心功能改善率明显增加、QRS间期明显缩短。3小结与展望影响CRT应答率的因素很多，左心室起搏电极的植人部位是最难以克服的因素之一，其受患者原发病、冠状静脉属支分布、心肌瘢痕、器械与技术等制约；通过联合应用术前相关影像学手段可辅助术者制定精细的手术方案，如融合冠状静脉、心肌瘢痕、左心室最晚激动部位，将左室电极放置在远离心肌瘢痕且分布于左心室激动最延迟节段的靶静脉里；或融合可存活的心肌与冠状静脉分布，将左室电极放置在分布于心肌存活节段的静脉；若条件允许可加上左室最延迟激动区域或机械性失同步数据，通过尽可能克服多种影响CRT应答率因素提高CRT反应率。参考文献1曹淑俊，袁小东，吴涛，等.延采集和连续采集以及心动周期对冠状静脉CT图像质量的影响 J.广东医学，2 0 17，38：1845-1848.2Duckett SG,Chiribiri A,Ginks MR,et al.Cardiac MRI toinvestigate myocardialscar and coronary venous anatomy using aslow infusion of dimeglumine gadobenate in patients undergoingassessment for cardiac resynchronization therapyJJ.J Magn ResonImaging,2011,33:87-95.3Derval N,Steendijk P,Gula LJ,et al.Optimizing hemodynamics inheart failure patients by systematic screening of left ventricularpacing sites:the lateral left ventricular wall and the coronarysinus are rarely the best sites J.J Am Coll Cardiol,2010,55:566-575.4Delgado V,Van Bommel RJ,Bertini M,et al.Relative merits ofleft ventriculardyssynchrony,left ventricular lead position,andmyocardial scar to predict long-term survival of ischemic heartfailure patients undergoing cardiac resynchronization therapy J.Circulation,2011,123:70-78.5 胡知文，石娅，徐丽莹.6 4排螺旋CT冠状动脉造影对心肌梗死患者左心室整体功能评价中的应用 J.中国CT和MRI杂志,2 0 2 0,18:7 7-8 0.6Greupner J,Zimmermann E,Grohmann A,et al.Head-to-headcomparison of left ventricular function assessment with 64-rowcomputed tomography,biplane left cineventriculography,and both2-and 3-dimensional transthoracic echocardiography:comparisonwith magnetic resonance imaging as the reference standardJ.JAm Coll Cardiol,2012,59:1897-1907.7Sade LE,Saba S,Marek JJ,et al.The association of left ventricularlead position related to regional scar by speckle-trackingechocardiography with clinical outcomes in patients receivingcardiac resynchronization therapy JJ.J Am Soc Echocardiogr,2014,27:648-656.8Wu D,Zhang Z,Ma R,et al.Comparison of CZT SPECT andconventional SPECT for assessment of contractile function,mechanical synchrony and myocardial scar in patients with heartfailureJ.J Nucl Cardiol,2019,26:443-452.9Ohta Y,Kitao S,Yunaga H,et al.Myocardial delayed enhancementCT for the evaluation of heart failure:comparison to MRI J.Radiology,2018,288:682-691.10 So A,Lee TY,Tzemos N.Myocardial perfusion and scar assessmentin cardiac sarcoidosis with functional computed tomographyimagingJ.Circ Cardiovasc Imaging,2020,13:e010046.11 Sommer A,Kronborg MB,Norgaard BL,et al.Multimodality imaging-guided left ventricular lead placement in cardiac resynchroni-zation therapy:a randomized controlled trialJ.Eur J Heart Fail,2016,18:1365-1374.12 Borgquist R,Carlsson M,Markstad H,et al.Cardiac resynchronizationtherapy guided by echocardiography,mri,and ct imaging:arandomized controlled studyJJ.JACC Clin Electrophysiol,2020,6:1300-1309.13 Nguyen UC,Mafi-Rad M,Aben JP,et al.A novel approach forleft ventricular lead placement in cardiac resynchronizationtherapy:Intraprocedural integration of coronary venous electroa-natomic mapping with delayed enhancement cardiac magneticresonance imagingJ.Heart Rhythm,2017,14:110-119.14 Nguyen UC,Cluitmans MJM,Strik M,et al.Integration of cardiacmagnetic resonance imaging,electrocardiographic imaging,andcoronary venous computed tomography angiography for guidanceofleft ventricular lead positioningJJ.Europace,2019,21:626-635.15 Shetty AK,Duckett SG,Ginks MR,et alCardiac magnetic resonance-derived anatomy,scar,and dyssynchrony fused with fluoroscopyto guide LV lead placement in cardiac resynchronizationtherapy:a comparison with acute haemodynamic measures andechocardiographic reverse remodelling JJ.Eur Heart J CardiovascImaging,2013,14:692-699.16 Behar JM,Mountney P,Toth D,et al.Real-time X-MRI-guided leftventricular lead implantation for targeted delivery of (J Intervent Radiol,2023,32:828-829)Case report:病例报告实）（本文编辑：茹（收稿日期：2 0 2 2-0 6-2 3）828介入放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期JInterventRadiol2023,Vol.32,No.8resynchronization therapyJJ.JACC Clin Electrophysiol,2017,3:803-814.17 Tada T,Osuda K,Nakata T,et al.A novel approach to theselection of an appropriate pacing position for optimal cardiacresynchronization therapy using CT coronary venography andmyocardial perfusion imaging:FIVE STaR method(fusion imageusing CT coronary venography and perfusion SPECT applied forcardiac resynchronization therapy)J.J Nucl Cardiol,2019,28:1438-1445.18 Zhou W,Tao N,Hou X,et al.Development and validation of anautomatic methodto detect the latest contracting viable leftventricular segments to assist guide CRT therapy from gatedSPECT myocardial perfusion imagingJ.J Nucl Cardiol,2018,25:1948-1957.19 Zhang X,Qian Z,Tang H,et al.A new method to recommend leftventricular lead positions for improved CRT volumetric responseand long-term prognosisJ.J Nucl Cardiol,2021,28:672-684.20 Doring M,Braunschweig F,Eitel C,et al.Individually tailoredleft ventricular lead placement:lessons from multimodalityintegration between three-dimensional echocardiography andcoronary sinus angiogramJJ.Europace,2013,15:718-727.21 梁延春，于海波，周薇薇，等.冠状静脉分支内电生理标测指引左心室导线植入在最延迟电激动处提高心脏再同步治疗应答率 J.中国循环杂志，2 0 15，30：41.碘克沙醇致速发型过敏性休克并降钙素原升高2 例周琳，周芝文，周文胜，李爱平，F陈星宇，戴哲娟【关键词】碘克沙醇；过敏性休克；降钙素原中图分类号：R593.1文献标志码：D文章编号：10 0 8-7 9 4X(2023)-08-0828-02Iodixanol-induced rapid-onset anaphylactic shock with elevated procalcitonin:report of 2 casesZHOULin,ZHOU Zhiwen,ZHOU Wensheng,LI Aiping,CHEN Xingyu,DAI Zhejuan.Department of Neurology,First Affiliated Hospital of Hunan Normal University(Hunan Provincial People Hospital),Changsha,Hunan Province 410016,ChinaCorresponding author:ZH0U Zhiwen,E-mail:15409979Keywords)iodixanol;anaphylactic shock;procalcitonin1临床资料【例1 患者男,58 岁。因“血糖高10 余年，肢端麻木5年，加重伴乏力1d”，于2 0 2 0 年5月30 日人住内分泌科。患者有高血压病、2 型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病、脑梗死病史，无药物过敏史。查体：体温37.2，脉搏10 0 次/min，呼吸20次/min,血压16 2/8 2 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),双肺呼吸音较粗，无明显干湿性啰音；心率10 0 次/min，律齐，无明显病理性杂音；腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科检查：神志清楚；言语流畅；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震；鼻唇沟无变浅，口角不歪，伸舌居中；颈软，四肢肌力5-级，腱反射+，肌张力正常，双侧Babinski征阴性；右侧指鼻试验阳性，双侧跟膝胫试验阴性。入院后经头颅CT检查诊断为蛛网膜下腔出血，转神经内科继续治疗。于当日16:30行头颈部CTA检查，造影剂为碘克沙醇（扬子江药业集团有限公司生产，批号：19 10 0 4CC）。16：38 分左右患者突发心率增快、意识丧失，心电监护示心率132 次/min，呼吸2 4次/min，血压和指脉氧饱和度测不出。神志昏迷，GCS评分E2V1M4,颈动脉搏动微弱，四肢湿冷，考虑碘克沙醇所致过敏性休克。立即予高流量吸氧，肾上腺素0.5mg，肌内注D0I:10.3969/j.issn.1008-794X.2023.08.022作者单位：410 0 16 湖南长沙湖南师范大学附属第一医院（湖南省人民医院）神经内科（周琳）；湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）神经内科（周芝文、周文胜、李爱平、陈星宇、戴哲娟）通信作者：周芝文E-mail: