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796临床研究结节性多动脉炎致睾丸梗死1例报告并文献复习左飞，沈华，吴伟力，韩菲，于洪波，吴宏飞（南京医科大学附属明基医院泌尿外科，江苏南京2 10 0 0 0）Testicular infarction due to polyarteritis nodosa:a case report and literature reviewZUO Fei,SHEN Hua,WU Weili,HAN Fei,YU Hongbo,WU Hongfei(Department of Urology,BenQ Medical Center,Nanjing Medical University,Nanjing 210000,China)ABSTRACT:Objective To report a case of testicular infarction due to polyarteritis nodosa(PAN),and to discuss its clinicaldiagnosis and treatment based on relevant literatures at home and abroad,so as to have a better understanding of this raredisease.Methods Clinical data of a case complaining of scrotal pain who was initially diagnosed as testicular torsion and laterconfirmed to be testicular infarction due to PAN were retrospectively analyzed,and relevant literatures were reviewed.Results With glucocorticoid,vasodilator and antioxidant treatment,the patients testicular blood flow was improved.Conclusion Testicular infarction due to PAN is a rare disease which is difficult to diagnose timely.The diagnosis depends onbiopsy and the standards formulated by American College of Rheumatology(ACR).Good prognosis can be achieved withtimely diagnosis and correct treatment.KEY WORDS:scrotal pain;testicular torsion;testicular infarction;polyarteritis nodosa摘要：目的报告1例由结节性多动脉炎(PAN)导致的睾丸梗死病例,结合国内外相关文献，探讨其临床诊治。方法回顾性分析1例以“阴囊区疼痛”为主诉，初诊为“睾丸扭转”，后诊断为PAN导致的睾丸梗死患者的诊断、治疗及随访经过，并复习相关文献。结果本例患者确诊PAN导致睾丸梗死后，采取糖皮质激素及扩血管、抗氧化等治疗，睾丸血流得到改善。结论PAN导致睾丸梗死极为罕见，其实验室检查无特异表现，也缺乏特异性抗体，确诊依靠病理活检和美国风湿病学会（ACR）的分类标准，及时诊断、积极治疗可获得良好预后。关键词：阴囊区疼痛；睾丸扭转；睾丸梗死；结节性多动脉炎中图分类号：R699.8男性阴囊区疼痛一般是由于阴囊内容物（如睾丸和附睾)的炎症、急性扭转、外伤、精索静脉曲张以及阴囊皮肤感染等所致，其中以睾丸扭转最为急迫和严重，如治疗不及时可导致睾丸坏死而被切除1。由腹股沟疝嵌顿引起的继发性阴囊区疼痛也较为多见，临床医生对其也有一定认知。然而,由血管炎引起的孤立性阴囊区疼痛极为罕见，极易造成误诊、漏诊。本文报告1例因结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa，PAN)累及睾丸导致睾丸梗死患者的诊治经过，并复习相关文献,为临床诊断和治疗提供参考。1资料与方法1.1临床资料患者男性,39岁，因“左侧阴囊区疼痛2 h”于2 0 19 年2 月2 7 日急诊入院，体格检查左侧睾丸有触痛，阴囊彩超提示左侧睾丸内未见明显血流收稿日期：2 0 2 2-11-2 1通信作者：沈华，主任医师，硕士生导师。E-mail:作者简介：左飞，硕士研究生在读。研究方向：尿控。E-mail:J Mod Urol,Vol.28 No.9 Sep.2023文献标志码：AD0I:10.3969/j.issn.1009-8291.2023.09.013信号，诊断“睾丸扭转”，立即行“左侧睾丸探查复位十固定术”，术后仍有睾丸疼痛，注射低分子肝素抗凝后症状缓解。术后1月余因左侧阴囊皮肤切口不愈合，伴有黄色脓性分泌物，考虑睾丸坏死，行左侧睾丸切除术，术后病理诊断：睾丸出血性坏死伴化脓性炎。2020年7 月5日患者突发右侧阴囊区持续性绞痛，伴腹股沟区疼痛，查体见阴囊发育不良，皮肤无红肿，左侧阴囊空虚，右侧睾丸位于近外环口处，触诊不清，有明显触痛。急诊查阴囊彩超提示右侧睾丸及附睾内未见明显血流信号，拟诊“睾丸扭转”收住院。急诊手术探查见右侧睾丸色泽正常，精索无扭转，附睾头部轻度淤血，切开白膜有鲜红色血液流出（图1A），遂行睾丸固定术。术后第2 天，患者再次出现睾丸疼痛，彩超仍提示睾丸无血流信号。患者既往有吸毒史，高血压病史3年，最高达19 0/110 mmHg，药物控制不佳，自诉患“双下肢静脉炎”病史16 年，“血管炎”修回日期：2 0 2 3-0 4-17病史4年，口服甲泼尼龙2 4mg，1次/d，逐渐减量，2年前停药，现双下肢时有酸麻胀痛，近足踝区皮肤呈褐色（图1B)。风湿免疫科会诊，诊断为“结节性多http:/;zgmnwk.cug.top现代泌尿外科杂志动脉炎”。病理科复检左侧睾丸标本，发现局部符合动脉炎表现（图2）。回顾患者2 次就诊经过并结合其既往病史，诊断为结节性多动脉炎致睾丸梗死。BA：术中切开睾丸白膜，见鲜红色血液流出B：双侧小腿及足踝部网状青斑。图1睾丸术中所见及下肢皮肤青斑小动脉管壁明显增厚，管腔闭塞，血管壁见中性粒细胞浸润（A:HEX100;B:HEX400)。图2 左侧睾丸切除术后病理切片2 结 果2.1住院治疗患者于2 0 2 0 年7 月6 日（二次手术后第2 天)再次出现睾丸疼痛后立即给予前列地尔扩血管、利伐沙班和西洛他唑抗凝治疗，风湿免疫科会诊后，加用甲泼尼龙40 mg，1次/d，静脉滴注冲击治疗，患者睾丸疼痛以及双下肢症状明显好转，但复查彩超右侧睾丸仍无明显血流，睾丸核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查示:T1、T 2序列呈高、低混杂信号，增强扫描睾丸边缘呈环形明显强化，其内部见一短线性强化灶，其余部分未见明显强化（图3）。AA：睾丸MRI平扫示右侧睾丸内回声不均，呈高、低混杂信号；B：增强扫描见睾丸边缘呈环形明显强化，其内部见一短线性强化灶（箭头），其余部分未见明显强化。图3激素治疗1周后睾丸MRI表现睾丸实质未发生完全性梗死，经长期规范化激素治疗有缓解可能。经1周规范化治疗后，患者出院，2023年9 月第2 8 卷第9 期Ahttp:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top797继续口服甲泼尼龙12 mg，1次/d,联合吗替麦考酚脂0.5g,1次/d治疗。2.2出院治疗患者出院后继续口服药物治疗1月后门诊复诊，自诉出现勃起功能障碍，查睾酮为0.52mmol/L，彩超提示右侧睾丸局部可见少许血流信号。给予口服十一酸睾酮胶丸8 0 mg，2 次/d，继续治疗5个月后，复查睾酮1.51mmol/L，但仍无勃起功能。在长达2 年的随访（临床和实验室评估）中，患者睾丸血流得到部分恢复且没有局部或全身PAN复发的迹象。3 讨 论以睾丸梗死（testicular infarction）”和“结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa）”为关键词，使用PubMed、万方数据知识服务平台、中国知网等数据B库进行了广泛的文献检索与阅读。检索时间为建库至2 0 2 2 年10 月，共检索到16 篇关于PAN导致睾丸梗死的文献，其中国内0 篇，国外16 篇。同时对以上数据库中与睾丸扭转、急性阴囊疼痛、睾丸梗死、结节性多动脉炎等相关多篇文献进行了复习，发现由PAN引起的睾丸梗死患者，其首诊误诊率高达100%，常被误认为附睾炎、睾丸扭转、睾丸肿瘤等。文献中此类患者均行患侧睾丸切除术，通过病理检查方明确诊断，双侧睾丸切除者术后行雄激素替代治疗2-5。睾丸扭转是导致睾丸梗死的常见病因,PAN累及男性生殖系统时同样可导致睾丸梗死，以下对此两种疾病的诊治区别做出阐述，为临床医师提供一定参考。3.1睾丸扭转睾丸扭转的发病人群主要为2 5岁以下，以左侧多见，其发病率约为1/4 0 0 0 6 。临床表现为单侧阴囊区的剧烈疼痛，疼痛可放射至腹股沟区，并伴有恶心、呕吐。查体可发现睾丸上提呈横位，触痛明显,Prehns征阳性。彩超表现为患侧睾丸增大，回声减低，附睾比正常位升高，精索明显增粗，呈“漩涡状”，睾丸和精索血流信号减少或消失。由于睾丸对缺血极为敏感，且手法复位疗效欠佳，因此当高度怀疑为睾丸扭转时，应在症状出现后6 h内手术7。一般认为6 h内的睾丸扭转及时复位者，睾丸存活率可达9 0%12 h内降至50%，超过2 4h，只有不到10%的存活率8 。本例患者2 次就诊，均因单侧阴囊区急性疼痛人院，彩超提示睾丸无血流信号，因此作出睾丸扭转的初步诊断并行手术探查。3.2睾丸梗死睾丸梗死可分为完全性和节段性。睾丸扭转、腹股沟嵌顿疝导致的睾丸梗死为完全性。附睾炎、高凝状态、部分血管炎、血液系统疾病等疾病798可导致节段性睾丸梗死，其彩超表现为睾丸实质内局限性楔形或圆形低回声病灶，血流信号显著减少或消失。楔形病变继发于动脉损害，圆形病变继发于静脉损害 。该患者术中见睾丸色泽未发生缺血改变，应为节段性梗死,如不能采取有效措施，梗死区域进一步扩大，将导致睾丸缺血坏死。临床上怀疑患者存在睾丸梗死时，首选彩色超声检查。彩超提示睾丸无血流信号时，可行睾丸探查术。如发现睾丸已经坏死，行睾丸切除；如探查未发现睾丸存在梗死,及时明确病因针对病因治疗；如症状持续不缓解或加重，再考虑行睾丸切除。3.3结节性多动脉炎PAN是一种主要以中小动脉全层受累为主的坏死性血管炎，病因未明，可能与感染、环境、药物等相关，约1/3的患者与乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染有关1o1。PA N常累及多个系统器官，睾丸、附睾受累发生率约为2 5%，但只有2%18%是有症状的,PAN导致睾丸梗死时常有顽固的不能解决的附睾炎，彩超检查可同时有附睾炎和睾丸缺血梗死的表现5。目前临床上诊断PAN主要采用19 9 0 年美国风湿病学会（AmericanCollege of Rheumatology，A C R)制定的分类诊断标准(表1)11,10 条中至少具备3条阳性者，方可诊断为PAN,其诊断的敏感性和特异性分别为8 2%和87%12。本例患者以睾丸疼痛就诊，双下肢疼痛，下肢瘀斑,高血压且舒张压 9 0 mmHg，病理检查见睾丸内小动脉管壁中性粒细胞浸润，符合PAN诊断标准中的5项，可诊断为PAN。表1结节性多动脉炎(PAN)的诊断标准(3项即可诊断)1990年美国风湿病学会（ACR）制定的PAN分类诊断标准体质量下降4kg（无节食或其他原因所致）网状青斑（四肢或躯干）睾丸痛和（或)压痛（并非感染、外伤或其他原因引起）肌痛、乏力或下肢触压痛多发性单神经炎或多神经炎高血压且舒张压90 mmHg血尿素氮 40 0 mg/dL或肌酐 15mg/dL（非肾前因素）血清HBV(乙型肝炎病毒表面抗原或抗体）阳性动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变)中小动脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润PAN的治疗：糖皮质激素能够抑制PAN导致的免疫反应和炎症反应，减轻血管的狭窄避免梗阻，为治疗本病的首选药物，一般选用泼尼松，当出现血管梗塞表现时加用扩血管、抗凝药物治疗。对糖皮质激J Mod Urol,Vol.28 No.9 Sep.2023素不敏感、病情严重者联合使用糖皮质激素和环磷酰胺可使患者的5年生存率达到8 0%13。对于难治性PAN,抗TNF药物（英夫利昔单抗等）是相对安全有效的治疗选择14。HBV相关性PAN予以糖皮质激素治疗，必要时加霉酚酸酯，其治疗关键是清除免疫复合物及抗病毒，行血浆置换加抗病毒药物（干扰素、拉米夫定)治疗15。因此，PAN累及睾丸引起阴囊区疼痛时，及时使用糖皮质激素联合扩血管、抗凝药物可减轻睾丸血管免疫、炎症反应，减少睾丸坏死丢失可能。肾功能衰竭、冠状动脉炎所致的心肌缺血、梗死和心力衰竭是PAN患者死亡的常见原因，目前尚无PAN孤立性累及睾丸而导致患者死亡的报道。虽然PAN累及睾丸时不会危及患者生命，但睾丸是重要的男性生殖器官，其产生的雄激素是维持男性体征及生育功能的重要激素，及时的诊断治疗可挽救患者的睾丸，使其保持正常的生理功能，显著改善预后以及患者的生活质量。PAN的发病率较低，同时HBV疫苗的广泛接种导致HBV相关性PAN减少，使得PAN正在成为一种越发罕见的疾病，由PAN导致睾丸梗死的病例十分少见，因此大部分泌尿外科医师对其了解较少，且其实验室检查无特殊表现，也缺乏特异性的诊断抗体，难以早期诊断，发现时常已出现不可逆的损伤或者坏死。因此，泌尿外科和男科医师接诊主诉阴囊区疼痛的男性患者时，如同时伴有伴肌肉或关节痛、皮肤青斑、高血压、肾功能受损等症状，需警惕PAN累及睾丸导致睾丸梗死的可能。参考文献：1刘杰，姜博，宁刚.睾丸扭转的术中逐步复位及患睾去留选择.现代泌尿外科杂志，2 0 2 1，2 6（10）：8 56-8 58，8 94.2PASTOR-NAVARRO H,BROSETA-VIANA L,DONATE-MORENO M J,et al.Isolated testicular polyarteritis nodosaJJ.Urology,2007,70(1):178.e177-178.3J PANNEK J,HAUPT G.Orchitis due to vasculitis in autoimmunediseasesJJ.Scand J Rheumatol,1997,26(3):151-154.4 BRIMO F,LACHAPELLE J,EPSTEIN JI.Testicular vasculitis:a series of 19 casesJJ.Urology,2011,77(5):1043-1048.5J STROUP 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