急诊重症监护室患者早期死亡动态列线图预测模型的建立与验证.pdf

急诊重症监护室患者早期死亡动态列线图预测模型的建立与验证孙雨婷史益凡陆肖娴(.南京医科大学附属无锡第二医院急诊重症医学科.江南大学附属医院急诊重症医学科江苏 无锡)摘要:目的 探讨急诊重症监护室患者入院 死亡的独立危险因素以此建立动态网页列线图预测模型并进行验证方法 回顾性收集 年 月至 年 月南京医科大学附属无锡第二医院急诊重症监护病房()收治的 例患者为研究对象用其临床资料建立预测模型和内部验证 收集 年 月至 月该院 收治的 例患者用其临床数据作为验证队列 采用单因素和多因素 回归分析确定 病人早期死亡的危险因素并构建列线图模型 受试者工作特征曲线()、指数及校准曲线评估列线图模型的预测效能决策曲线分析评估模型的临床获益 在验证队列中对模型进行外部验证 结果 全组 例 患者中 例(.)入院 内死亡 多因素 回归分析显示危重症营养风险()评分(:.:.)、国家早期预警评分()(:.:.)、合并急性呼吸窘迫综合征()(:.:.)和使用机械通气(:.:.)是 病人早期死亡的独立危险因素 据此建立静态及网页版动态列线图预测模型(网址:/./)指数和曲线下面积()分别为.和 校准曲线显示预测概率和实际概率之间具有较好的一致性 模型的外部验证也显示出良好的区分度(指数 .)和一致性 决策曲线分析表明该预测模型的临床获益性和应用价值 结论 基于 个独立危险因素构建的动态列线图模型能够便捷、可靠的预测 患者早期死亡风险有助于精准预警患者的病情严重程度及预后优化临床干预决策提高救治成功率关键词:急诊重症早期死亡列线图预测模型中图分类号:.文献标识码:文章编号:()基金项目:无锡市卫生健康委员会青年项目()作者简介:孙雨婷()女硕士主治医师研究方向:重症感染 通讯作者:陆肖娴主任医师研究方向:危重症临床救治 ():().().(.).(:.:.)(:.:.)()(:.:.)(:.:.).(:/./).().(.).年 月 牡丹江医学院学报 第 卷 第 期 .:急诊重症监护室()是急诊科危重患者救治的特殊区域病人多处于严重创伤、感染、多器官衰竭等应激反应状态病情危重且变化快较其他科室病死率高住院时间短(中位住院时间 )目前急诊医生对危重病人的评估多凭借主观经验易忽视潜在的危重患者致使其病情迅速进展恶化 因此建立科学而客观的危重疾病评估体系短时间内精准预警病情的严重程度早期采取针对性干预措施对降低患者死亡率具有重大意义 列线图是基于多因素回归模型预测个体临床事件发生概率的可视化工具已被广泛应用于预测疾病的预后 本研究旨在探讨 患者早期死亡的独立危险因素进而建立动态网页列线图预测模型简便、高效、客观的评估危重症病情和预后为制定精准的个体化临床治疗方案提供价值支撑 材料与方法.研研究究对对象象 采用回顾性病例对照研究方法收集 年 月至 年 月南京医科大学附属无锡第二医院 收治的 例患者为研究对象用其临床资料建模和内部验证 选取 年 月至 月该院 收治的 例患者用其临床数据作为验证队列进行模型的外部验证 纳入标准:()首次入住()年龄 周岁()住院时间 排除标准:()妊娠期或哺乳期妇女()临床资料不完整无法进行相关评分()未死亡但住院未达 便放弃治疗的患者 本研究遵守 年赫尔辛基宣言.资资料料收收集集 收集患者入院 内临床资料包括性别、年龄、体重指数()、危重症营养风险()评分、国家早期预警评分()、主要诊断(感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭等)、合并症(慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、免疫系统疾病等)和治疗方式(手术、机械通气、连续性肾脏替代治疗)依据第 预后结果将患者分为存活组和死亡组.统统计计学学方方法法 本研究采用 .和 进行数据分析 计量资料以“均数标准差”描述计数资料以()形式表示()因素分析:计量资料比较采用独立样本 检验计数资料比较采用卡方检验将单因素分析有统计学差异()的因素纳入 多因素回归分析模型(逐步回归法)确定 患者早期死亡的独立危险因素()构建列线图预测模型:将筛选的独立危险因素引入 软件(.版本)分别通过“”和“”包构建静态及网页版动态列线图预测模型()模型的评价:采用重复 次的 折交叉验证对列线图模型进行内部验证计算 指数和曲线下面积()评估模型的区分度 运用“”包中 函数绘制校准曲线评估预测概率与实际概率的一致性 在验证队列中计算 指数、及绘制校准曲线进行模型的外部验证 采用“”包中 函数进行决策曲线分析计算风险阈值概率对应的净收益.)见表 表 主要队列和验证队列患者临床资料比较()()变量主要队列()验证队列()/临床特征 性别(例男/女)/.年龄例()(.)(.).(/).评分分().年 月 牡丹江医学院学报 第 卷 第 期 表 续表变量主要队列()验证队列()/评分分().感染性休克例()(.)(.).急性呼吸窘迫综合征例()(.)(.).急性肾功能衰竭例()(.)(.).急性心力衰竭例()(.)(.).消化道出血例()(.)(.).合并症例()哮喘(.)(.).慢性阻塞性肺疾病(.)(.).高血压(.)(.).慢性心力衰竭(.)(.).慢性冠状动脉疾病(.)(.).慢性肾脏病(.)(.).免疫系统疾病(.)(.).恶性肿瘤(.)(.).糖尿病(.)(.).治疗例()手术(.)(.).机械通气(.)(.).连续性肾脏替代治疗(.)(.).注:为体重指数 评分为重症营养风险筛查 为国家早期预警评分.患患者者早早期期死死亡亡的的危危险险因因素素 单因素分析结果显示年龄、评分、评分、急性呼吸窘迫综合征()、慢性阻塞性肺疾病()和机械通气与 病人早期死亡显著相关(.)将上述有统计学差异的变量和早期死亡(因变量)共同纳入 多因素回归模型结果显示 评分、评分、合并 和使用机械通气是 病人早期死亡的独立危险因素(.)见表、表 表 主要队列 例 患者早期死亡的单因素分析()()变量存活组()死亡组()/临床特征 性别(例男/女)/.年龄例()(.)(.)./().评分(分).评分(分).感染性休克例()(.)(.).急性呼吸窘迫综合征例()(.)(.).急性肾功能衰竭例()(.)(.).急性心力衰竭例()(.)(.).消化道出血例()(.)(.).合并症例()哮喘(.)(.).慢性阻塞性肺疾病(.)(.).高血压(.)(.).慢性心力衰竭(.)(.).慢性冠状动脉疾病(.)(.).年 月 牡丹江医学院学报 第 卷 第 期 表 续表变量存活组()死亡组()/慢性肾脏病(.)(.).免疫系统疾病(.)(.).恶性肿瘤(.)(.).糖尿病(.)(.).治疗例()手术(.)(.).机械通气(.)(.).连续性肾脏替代治疗(.)(.).表 主要队列 例 患者早期死亡的多因素 回归分析临床因素赋值回归系数标准误 值()年龄例()否 是.(.).评分分().(.).评分分().(.).例()否 是.(.).例()否 是.(.机械通气例()否 是.(.).列列线线图图预预测测模模型型的的建建立立 基于多因素分析结果将上述 个预测变量引入 .软件构建 病人早期死亡的列线图预测模型(图)每一项危险因素对应列线图上方标尺得到相应的评分各项因素评分总和对应值即为列线图模型预测 病人早期死亡的发生概率 同时为了更便捷的应用于临床我们建立了在线版动态列线图(图)以一个网页工具的形式呈现图 患者早期死亡的列线图预测模型注:静态列线图:动态网页列线图.列列线线图图预预测测模模型型的的评评价价 对列线图采用 折交叉验证重复 次进行模型的内部验证 指数为.外部验证显示模型的 指数为.表明模型具有较好的区分度绘制 曲线内部验证显示列线图模型的 为.明显高于 评分、评分、年 月 牡丹江医学院学报 第 卷 第 期 和机械通气的 值(分别为.、.、.和.)外部验证显示列线图模型的 为.高于任一单因素预测模型表明该模型具有良好的预测性能 见图 和表 校正曲线显示该列线图的预测概率与实际概率之间具备较好的一致性(图)决策曲线分析表明阈值概率在.区间内使用列线图预测病人早期死亡概率制定个体化的治疗决策比所有患者均接受或均不接受针对性治疗有更多的临床获益(图)图 各项预测因素预测 病人早期死亡风险的 曲线注:主要队列:验证队列表 各项预测因子预测 患者早期死亡的 曲线下面积临床因素主要队列验证队列()()评分.(.).(.).评分.(.).(.).(.).(.).机械通气.(.).(.).列线图.(.).(.).图 列线图预测 病人早期死亡风险的校准曲线注:主要队列:验证队列图 列线图模型的临床决策曲线 注:水平实心黑线()表示所有患者均不接受针对性治疗实心灰色线()表示所有患者均接受针对性治疗:主要队列:验证队列 讨论 患者病情危重、进展迅速、死亡率高诊疗早期利用临床数据精准预警病人的危重程度和预后有助于及时采取针对性治疗措施、合理分配医疗资源从而提高危重症救治成功率 本研究结果显示 评分、评分、合并 和使用机械通气是影响 病人早期死亡的独立危险因素基于这 项临床因素建立了 病人早期死亡风险的列线图预测模型具有良好的预测效能和临床应用价值重症患者呈现应激性高分解代谢特征营养不良发生率高达 欧洲最新重症营养治疗指南建议对摄食不足的重症患者应进行营养风险评估识别出高营养风险病人最可能从早期肠内营养治疗中获益 评分是 年加拿大学者 提出作为目前针对重症医学领域的营养评估工具包含年龄、疾病严重程度(评分、评分)等变量 评分被证实与重症不良临床结局(死亡率、机械通气时间长)密切相关 本研究结果显示 评分每增加 分 病人早期死亡风险增加.倍 评分是英国皇家医师学会于 年制定的一种早期预警工具用于评估疾病严重程度和预后 多项研究报道 评分是急危重症患者预后的敏感指标对预测心脏事件、和 病死率等具有重要价值这与本研究结论相符 一直是重症病人临床救治面临的巨大挑战其住院病死率可达 机械 年 月 牡丹江医学院学报 第 卷 第 期 通气是 治疗的重要手段然而长期机械通气易诱发呼吸机相关肺损伤导致肺功能进一步恶化、病死率增加 本研究发现合并 和机械通气是影响 病人预后的独立危险因素早期死亡风险分别增加了.倍和.倍与既往文献报道基本一致本研究基于多因素分析构建的列线图模型能够有效预测 病人早期死亡风险 同时为了进一步提高模型的临床便捷性和实用性本研究还开发了网页列线图只需在网页中选择相应的临床因素并点击 按键即可快速计算 病人早期死亡的发生概率且内部和外部验证均显示该模型具有较高的预测准确性和临床获益 在精准医疗时代列线图能够整合多源临床资料提供精准可视化的风险预测辅助临床医生制定个体化诊疗方案切实改善预后 但本研究尚存在一定的局限性:首先纳入的临床指标不够全面特别是其他可以显著影响死亡的因素包括血乳酸值、凝血功能和格拉斯哥昏迷指数等同时未来期待引入微生物组学或代谢组学技术对模型进行优化丰富 病人早期死亡的预测指标其次本研究仅记录了病人早期临床结局对远期预后的预测缺乏数据支撑最后纳入的样本量相对不足且为单中心回顾性研究可能存在选择性偏倚有待开展前瞻性、多中心、大样本的临床研究进一步验证列线图模型的一致性和普适性综上所述高 评分、高 评分、和机械通气是 病人早期死亡的独立危险因素临床上应给予足够重视 基于此构建的动态网页列线图预测模型有助于优化急诊重症评估体系制定个体化干预策略进而改善预后具有一定的临床应用和推广价值参考文献 .:.():.():.王涛王烁唐子人等.影响急诊危重症病人预后的危险因素分析.首都医科大学学报():.:.():.():.:.()():.:.():.():.:():.().():.:.():.:().():.():.():.:.():.():.().():.():.?.():.刘翠华向海.氧合指数及弥散指数与重度急性呼吸窘迫综合征患者呼气末正压治疗后肺可复张性和预后的关系研究.临床急诊杂志():.(下转 页)年 月 牡丹江医学院学报 第 卷 第 期 能突触的长时程增强 与 结合介导的、这些主要通路的激活是 在中枢神经系统发挥功能的途径 已被证明在精神疾病和成瘾中发挥积极和消极的作用 啮齿类动物模型研究中发现 是维持稳态途径的重要组成部分调控与酒精暴露相关的一些不良反应 临床研究也表明 与酒精依赖和复发有关联课题组前期研究发现内注射(一种类似 的小分子化合物)减少大鼠酒精摄入量 通路主要通过调节细胞外信号调节激酶/(/)激活完成转录机制本实验以/的抑制剂 和/的激活剂 为切入点以 大鼠为研究对象在经过 酒精建模后进行戒断发现 微量注射 可以降低大鼠酒精戒断 后的酒精偏好而微量注射 对大鼠酒精戒断 后的饮酒偏好无影响 这进一步对 可能影响 大鼠酒精偏好提供了探索方向 和先前实验报道类似注入外源性 改善了大鼠酒精戒断 后的酒精偏好而 抑制剂 拮抗了 对大鼠酒精戒断 后饮酒偏好的有益调节 研究结果提示 可能是 调控大鼠酒精偏好的下游通路综上所述 外源性注入 可以改善 大鼠酒精戒断 后的酒精偏好而下游通路中 调节 大鼠酒精戒断后再饮酒量 此结果提示 影响 作用于酒精依赖的神经信号通路可以为 的防治提供新思路参考文献 .:.():.():.:.():.().():.():.():.:.():.:.():.():.():.():.():.:.():.():.():.(收稿日期:本文编辑:郭丽双)(上接 页).:.():.:.():.韩旭张雨婷.急诊重症监护室患者死亡的危险因素分析.中国医科大学学报():.():.(收稿日期:本文编辑:黄 蕊)年 月 牡丹江医学院学报 第 卷 第 期