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继续医学教育 2023年7月 第37卷 第7期 49基于鉴别诊断的PBL教学法在影像实习教学中的应用基金项目：包头医学院“问学计划”“为学计划”“践学计划”研究项目（2021BYWWJ-YB-08）作者单位：内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院影像科，内蒙古 包头 014030通信作者：陈清威，E-mail：于小明 刘启 赵莹 籍庆余 钱乐华 陈清威【摘要】目的 探讨以鉴别诊断为侧重点的以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）应用于临床医学专业实习生在医学影像学实习教学中的效果。方法 选取 2021年 911 月在内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院影像科实习的临床医学专业四年级在医学影像科实习的学生61 名，随机分为观察组（36 名）和对照组（25 名）。观察组采用 PBL 教学法，对照组采用传统的以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）。两组学习内容、带教老师相同。通过两组学生的出科考试成绩、问卷调查结果，对两种教学方法进行比较。结果 观察组出科考试成绩（85.719.55）分高于对照组（76.674.71）分，差异有统计学意义（P 0.05）。问卷调查结果，观察组在实习收获程度、对带教方式的评分、影像诊断思路的了解程度、实习满意度、实习过程与临床工作结合程度、实习过程中的工作参与感方面的评价高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。观察组与对照组对知识的掌握程度方面差异无统计学意义（P 0.05）。结论 侧重鉴别诊断的 PBL 教学法应用于临床医学专业学生的影像学实习教学，有助于提升实习教学质量，提高学生学习效率，提升临床医学专业学生对影像学的了解程度，学生对教学模式有较好的满意度。【关键词】临床医学专业；医学影像学；放射学；医学教育；实习；项目式学习；鉴别诊断；教学【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）07-0049-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.07.013医学影像作为一种重要的诊断方法，越来越受到临床的重视和依赖。但是，临床医学专业医学影像学实习阶段的教学由于时间安排较短、影像学教学内容多等诸多因素，实习效果往往并不令人满意。如何让学生在有限的时间内高效地完成实习阶段的教学目标，提升教学效果，探讨一种行之有效的实习教学模式非常有必要。以往有诸多研究1-4对此进行了探索，均取得了一定的成效。本研究通过对临床医学专业实习生在医学影像学实习教学中采用以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL），教学过程中以鉴别诊断为侧重点，并与传统的以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）进行比较，以期探索出一种方便有效的临床医学专业影像学实习教学方法。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 911 月，在本院影像科实习的 2017 级临床医学专业本科学生 61 名为研究对象，使用随机数字表法分为观察组和对照组，其中观察组 36 名，平均年龄（22.370.42）岁，男/女生：19/17 名；对照组 25 名，平均年龄（22.560.64）岁，男/女生：14/11 名，两组年龄、性别对比差异无统计学意义（P 0.05）。记录上一学年各科目考试成绩进行统计分析，包括妇产科学、儿科学、传染病学、口腔科学、耳鼻喉头颈外科、眼科学、临床技能学，观察组与对照组上一学年各科目考试成绩比较，差异无统计学意义（P 0.05），结果见（表 1）。排除标准为不能完成实习者。1.2 教学方法带教老师的选择：两组学生均由同一名副主任医师进行医学影像诊断教学，按照教学科安排，实习教学时长为 1 周。分组教学：进行常规入科教育后，对学生进行分组。观察组与对照组授课内容参照教学大纲，学习内容基本一致。对照组采用传统的 LBL 教学法，教师选择典型病例，按照大纲要求，结合 PPT、实例等，对教材内容进行讲解。50 Continuing Medical Education,July 2023,Vol.37,No.7观察组采取 PBL 教学法进行医学影像诊断教学，由教师根据教学大纲要求，收集典型病例影像资料，精心设计系列问题，并将病例分为以下 3 个阶段进行教学：1）提出病例问题：提供患者主诉、影像资料与病例病史，提出问题包括：影像表现、疾病诊断依据、鉴别诊断依据、首选检查方法、待完善与补充的检查等。2）查询资料：每名学生根据教师提供的患者资料，通过书籍、网络平台等查阅资料，进行分组自由讨论，讨论期间，学生可以向教师请教问题，教师引导学生思考并给予一定的引导、帮助与提示，但不可以直接解答，讨论后由 1 名学生进行发言总结。3）教师指导：教师以鉴别诊断为中心，结合临床病史及其他检查资料对病例情况进行总结性发言，并综合阐述 X 线片、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、计算机断层扫描（computer tomography，CT）等影像特点，引导学生掌握同病异影和异病同影的不同情况。1.3 观察指标实习结束后，对所有实习生进行效果评价，评价项目有：1）出科考试，考试内容包括理论知识与读片技能两部分，满分 100 分，理论知识与读片技能各占 50 分，记录成绩。2）自拟调查问卷，内容包括实习收获程度、对带教方式的评分、影像诊断思路的了解程度、实习满意度、实习过程与临床工作结合程度、实习过程中的工作参与感、对知识的掌握程度，共 7 个部分，问卷每题均使用 5 分制，以进行后期统计分析。1.4 统计学分析采用 SPSS 20.0 统计学软件对上一学年各科目考试成绩、出科考试成绩、问卷调查结果进行统计分析，计数资料以n（%）表示，行2检验，计量资料以（x-s）表示，行t检验，P 0.05 则差异有统计学意义。2 结果两组学生共统计有效成绩 61 份，各项结果见（表 2）。观察组出科考试成绩（85.719.55）分，高于对照组（76.674.71）分，差异有统计学意义（P 0.05）。问卷调查结果：观察组的实习收获程度、对带教方式的评分、影像诊断思路的了解程度、实习满意度、实习过程与临床工作结合程度、实习过程中的工作参与感方面的评价高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。观察组与对照组对知识的掌握程度方面差异无统计学意义（P 0.05）。3 讨论3.1 PBL 教学法的特点及在本研究的应用PBL 教学法是一种新兴的教学法，属于启发式教学的一种。PBL 教学法增强了师生的互动，也增进了学生间的互动，使学生在相互讨论中进行学习。以往有诸多学者等将 PBL 教学法应用于实习带教，取得了很好的效果5-7。有国外学者使用 Meta 分析，研究了 PBL 教学法与传统教学法在牙科学生影像判读技能获得中的有效性，结果表明，PBL教学在短期内有效地提高了放射学解释技能和成绩8。国内学者朱江涛7将 PBL 教学法应用于影像科实习带教，认为 PBL 教学法能够帮助学生巩固专业理论知识，调动学生的主动性和积极性，提高解决实际问题的能力。也有学者基于 PBL 教学法，联合使用其他方法，也取得了一定的效果9-10。以上，都说明 PBL 教学法在影像教学中是一种很有价值的方法。本研究使用 PBL 教学法，观察组与对照组上一年度各科目考试成绩相比较，差异无统计学意义（P 0.05），说明两组学生学习能力不具有差异，一定程度上去除了影响研究结果的干扰因素。对结果的统计分析表明，出科考试成绩观察组优于对照组，学生问卷调查中，实习收获程度、满意度等指标，观察组均优于对照组，一定程度上也印证了 PBL 教学法的价值。此种教学法，由带教老师组织、带领，从主诉入手，以问题的形式，逐步引导学生，让学生有参与感。在此过程中，带教老师只负责提出问题进行引导，继续医学教育 2023年7月 第37卷 第7期 51必要时给予学生方向性指引，学生通过小组讨论、现场翻书、查阅各类网络资料等方式，进行逐步解析，此种教学模式让学生有探索、学习的欲望，对结果有成就感，也能培养学生自学、查阅资料的能力。由于选择的病例往往有多种检查方法，学生同时可对不同检查方法的作用、原理、应用方法等有比较全面的了解11。3.2 鉴别诊断思维在实践中的重要性及现状在临床工作中鉴别诊断思维的重要性不言而喻12，2022 年发布的中国住院医师培训精英教学医院联盟住院医师核心胜任力框架共识13中，确定了住院医师应具备的 6 项核心胜任力，包括职业素养、知识技能、患者照护、沟通合作、教学能力和终生学习。其中，知识技能这一核心胜任力中明确提出，住院医师应具备临床思维能力，具体内容包括：具备对临床资料进行综合分析，形成诊断、鉴别诊断、治疗方案并予以执行和修正的能力。可见鉴别诊断能力在临床实践中的重要作用，已经成为临床医生必备的能力之一，甚至国内胡显峰等14结合已有百年运行经验的美国住院医师培训制度，提出“从病患纷繁复杂的信息中快速、全面且准确地做出鉴别诊断是区别一个医师是否是合格的全科医师的最重要的标志之一”。笔者参照美国现有的经验，以鉴别分析会的教学形式，对住院医师规范化培训进行实验教学，取得了很好的效果。上述共识和实验，充分说明了培养医学生鉴别诊断的能力在医学教育中的重要性。医学影像学作为重要的临床诊断工具，对鉴别诊断的要求更高，应用范围更宽广，频率更高，同病异影、异病同影的情况经常会出现，因此准确鉴别，得出正确的诊断，对于临床制定合理的治疗方案具有非常重要的作用。临床实习作为接触临床的初始阶段，是学生逐步掌握临床思维、培养临床技能的阶段。教师在此阶段的教学，应该以教学大纲为蓝本，围绕实际当中使用的思维模式、工作方式进行培训和学习。因此，在影像学实习教学中，有目的性地培养实习生鉴别诊断的思维，有利于实习生提前锻炼临床思维能力，熟悉临床工作，巩固理论知识，并熟练应用于临床。目前，在学生培养过程中，医学影像学理论教学部分时间有限，理论课教学往往更重视常见病、多发病的临床表现、影像表现等基础知识的学习。而鉴别诊断往往需要对疾病进行多维度对比分析，涉及的知识内容更多、更复杂，以学生当前的知识能力，尚不足以有能力进行鉴别诊断。同时，授课教师也对鉴别诊断认识不足，重视不够，往往容易忽略这一部分的教学。在实习教学中，学生已经学习了理论知识，对理论有一定程度的掌握，也成为能够进行鉴别诊断教学的基础。本研究中，学生的出科考试成绩观察组优于对照组，也印证了以上观点，说明教学过程更侧重于鉴别诊断的学习，教师引导学生进行同病异影、异病同影的分析、总结，表 1 观察组与对照组上一年度考试成绩（分，x-s）组别妇产科学儿科学传染病学口腔科学耳鼻喉头颈外科眼科学临床技能学观察组（n=36）81.147.5679.855.6575.865.4380.714.5190.815.9485.865.9989.105.29对照组（n=25）79.177.4978.675.4677.836.0480.172.2791.171.0787.001.4190.503.82t值1.000.811.330.553.620.931.13P值0.320.420.190.580.770.360.26表 2 观察组与对照组效果评价结果（分，x-s）组别出科考试成绩实习收获程度对带教方式的评分影像诊断思路的了解程度实习满意度实习过程与临床工作结合程度实习过程中的工作参与感对知识的掌握程度观察组（n=36）85.719.554.680.554.680.474.410.724.680.474.550.584.500.664.410.72对照组（n=25）76.674.713.880.744.000.823.440.963.890.873.780.793.780.793.781.93t值4.374.854.114.514.584.393.861.79P值 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.050.0852 Continuing Medical Education,July 2023,Vol.37,No.7参考文献1 王翔，潘昌杰，张铭，等.基于案例学习和研讨会混合教学模式的医学影像学临床实习教学设计 J.中华医学教育杂志，2019，39（4）：286-288.2 李波，武文娟，陈军，等.临床实习教学方法研究进展J.现代医药卫生，2019，35（15）：2325-2328.3 畅智慧，任越，刘兆玉.任务驱动式案例教学法在介入放射学临床实习中的应用 J.继续医学教育，2020，34（7）：13-15.4 卢炳丰，李伟雄，戴旖，等.联合教学方法在医学影像学教学中的应用 J.中华医学教育杂志，2019，39（11）：847-850.5 张清华.PBL 教学法在医学影像技术专业 MRI 检查技术实习带教中的应用探讨J.世界最新医学信息文摘，2020，20（73）：233-234.6 高飞，韦树华.基于问题式教学模式在医学影像科实习带教中的应用 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教学法中学生只能被动接受、无法参与其中，参与感不强的问题。另外，笔者也注意到，由于鉴别诊断需要非常丰富的相关专业知识，一旦某一方面掌握不牢固，就能够迅速显露出来。因此，侧重鉴别诊断的教学方法，不仅对学生有良好的效果，带教老师也能通过这一教学模式，及时发现学生知识的薄弱点，并进行针对性的强化教学，补齐短板和不足，更有利于提升教学效果。本研究中，“对知识的掌握程度”一项，观察组与对照组差异无统计学意义（P 0.05），分析原因，认为有以下几个：1）实习时间过短，而影像实习教学内容多，知识量大，节奏快，学生短时间掌握有难度。2）鉴别诊断本身涉及知识点较多，要求的知识储备较高，且需要融会贯通，实习生刚接触临床一线的工作，短时间内尚未能适应。3）学生在理论教学中所学尚有不足，需进一步巩固，并学会应用于实践。4）知识的掌握，是一个长期坚持的过程，需要足够长的时间进行积累，短时间内较难得到体现。因此，针对此类问题，在实习教学实践中，教师应及时探讨解决方案，并进行更有针对性的强化教学。3.3 本次研究的不足本次研究是基于 PBL 教学法，过程中侧重于鉴别诊断的实习教学。由于样本数量较少，教学时间较短，全面评估尚显不足。另外，本研究也只是与传统的 LBL 教学法进行比较，未能与其他教学方法进行横向对比，尚存在不足之处。综上所述，临床医学专业实习生医学影像学带教中进行 PBL 教学，侧重鉴别诊断的教学法，可以提升学习效率，巩固教学成果，提升学生实习的参与感、满意度，取得很好的教学效果。