甲状腺微创手术的研究进展.pdf

综述273外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期甲状腺微创手术的研究进展李佳敏，康杰，伍波，樊友本（上海交通大学医学院附属第六人民医院普外科，上海200233)摘要近年来，甲状腺癌的发病率不断攀升。基于人们对美容和高质量生活的追求，加之能量设备和机器人在医学领域不断发展，使外科医师推出疼痛少、美容效果好、精细化和高难度的微创术式。甲状腺手术在原有基础上，衍生出腔镜辅助的甲状腺切除术以及多途径入路的腔镜甲状腺切除术，还有热消融、化学消融以及机器人辅助甲状腺切除术关键词：甲状腺切除术；微创；腔镜；消融；机器人辅助甲状腺切除术中图分类号：R653文献标志码：C文章编号：10 0 7-9 6 10(2 0 2 3)0 3-0 2 7 3-0 5D01:10.16139/j.1007-9610.2023.03.016Progress of minimally invasive thyroid surgeryLI Jiamin,KANGJie,WU Bo,FANYoubenDepartment of General Surgery,Shanghai Sixth People s Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200233,ChinaAbstractI The incidence of thyroid cancer has increased in recent years.The desire for aesthetics and quality oflife,combined with the development of energy devices and robotics make surgeons introduction of minimally invasive proce-dures both more refined and difficult techniques,resulting less painful and better aesthetic results.Thyroidectomy has beenexpanded to include minimally invasive video-assisted thyroidectomy,multi-approach to endoscopic thyroidectomy,ther-mal ablation,chemical ablation and robot-assisted thyroidectomy.Key words:Thyroidectomy;Minimally invasive;Endoscopy;Ablation;Robot-assisted thyroidectomy1860年，Kocher教授完善了颈部横切口以及甲状腺背膜的解部理念，这一举措成功降低死亡率和并发症发生率，因此，开放手术成为甲状腺术式“金标准”。但由于传统术式瘢痕明显，有碍美观，极易导致病人的信心和自尊受创，故如何最大限度地将切口美容化、微创化成为外科医师一直在思索的问题。19 9 7 年,Huischer等成功进行首例腔镜甲状腺切除术，开启了甲状腺手术的内镜时代。腔镜甲状腺手术的普及和发展并非一帆风顺。最初有相当一部分学者反对这类术式，但随着手术器械的改进完善、技术方法的提高创新，成熟的内镜手术技术逐渐为大家所接受。如今，甲状腺微创术式愈发多样化，除多途径入路的腔镜技术外，还有介人消融和机器人手术。很难论定哪种方式更微创，因为决定最终手术方案的因素较复杂，既包含着仁者见仁智者见智的判断，又与文化因素、医师学习曲线和临床经验密切相关。1腔镜手术1.1腔镜辅助微创甲状腺切除术Miccoli术式由高力等12 1于2 0 0 2 年在国内率先开展。为通信作者：伍波，E-mail：w u b o 7 42 1 s o h u.c o m了评估该术式的效果及可行性，樊友本团队对2 0 0 5至2 0 0 8年于本院行腔镜辅助甲状腺切除术(minimallyinvasivevideo-assistedthyroidectomy，M IVA T）的30 0 例病人开展研究。结果显示，MIVAT治疗甲状腺良性结节安全可行，创伤小，美容效果好。在适当延长皮肤切口后，MIVAT可用于较大的甲状腺良性结节甚至早期分化型甲状腺癌3。2 0 13年，Wu等14将改良的Miccoli手术运用于甲状腺恶性肿瘤颈侧区清扫。2 0 15至2 0 18 年，章德广等5在改良Miccoli手术的基础上，将MIVAT适应证拓展至咽旁区淋巴结清扫和甲状腺癌上纵隔淋巴结清扫。该术式仍存在一定的局限性，如手术空间有限，甲状腺病变组织的大小成为决定手术难易程度的重要因素。值得一提的是，意大利的一项研究发现，结节性甲状腺肿存在甲状腺过大和种植的危险，这导致2 0%的病人无法接受MIVAT。另外，在我国等亚洲国家，无论是医师还是病人选择该手术的比例正逐渐减少，均倾向于美容效果更好的术式。1.2经胸前人路腔镜甲状腺切除术经胸前途径是应用最广泛的腔镜甲状腺手术，其术式主要为经典胸乳人路，目前逐渐倾向于全乳晕人路。2 0 0 6至2 0 10 年间，王平等6 对8 5例甲状腺癌采用经胸乳人路腔镜甲状腺切除手术，其中12 例怀疑颈侧区淋巴结转移者加?274.J Surg Concepts2023,Vol.28,No.3Tac行患侧淋巴结清扫，术后病人对美容效果满意度均较高。对于全乳晕人路，总结了腔镜全乳晕甲状腺腺叶切除的“王氏七步法 6。该术式主要的优点在于操作空间较大、术野清楚；从手术习惯和视野次序来看，都与常规颈部手术接近。主要的缺点是分离面积大和皮下创伤大；由于存在锁骨的遮挡，易导致IV、V I 区淋巴结清扫不彻底。因此，在颈侧区淋巴结清扫时，需注意病人的选择，避免IV、V I 区淋巴结过多或存在甲状腺包膜外侵犯的情况17-8 1.3经腋窝人路腔镜甲状腺切除术尽管经胸前入路已将伤口隐蔽在乳晕内，但对于隆胸和对乳房外形要求高的病人，经腋窝入路显然是更好的选择。经腋窝人路甲状腺术式可分为完全腔镜下和免充气两种。2 0 0 0 年，Ikeda等9 开创了内镜腋窝甲状腺切除术，但该术式也面临着几个限制：首先是不稳定、狭窄的手术空间；其次，解喉返神经和Berry韧带困难，颈部锁骨遮挡也易导致淋巴结清扫不彻底。之后，Kang等I开创免充气技术，利用专门的拉钩将胸锁乳突肌(sternocleidomastoid，SCM)和带状肌提拉，大大拓展了手术空间。在国内，不断有学者进行新的尝试，郑传铭等师承韩国的经腋窝人路，于2 0 17 年在我国开展无充气经腋窝入路腔镜技术，通过总结前期500例经验，提出改良无充气腋窝人路腔镜甲状腺手术的“葛-郑氏七步法”，设计了腋窝皱褶皮纹的美容切口，分解为“三步建腔法”。目前，该术式已形成基本成熟的路径。免充气技术虽然避免CO,相关并发症的发生，但是封闭的空间易使超声刀产生烟雾而影响视野。另外，该术式亦有其独特的并发症，如锁骨上神经损伤、臂丛神经失用症，但这类症状可通过使用体感诱发电位监测桡神经、尺神经和正中神经来消除2-131.4经口腔前庭人路腔镜甲状腺切除术国内首例经口腔镜甲状腺切除术由吴国洋团队于2 0 11年开展，5例口底途径均获成功，但此方法存在操作空间小、损伤范围大和术后口底肿胀等问题114。结合大部分中国人下颌骨额部较扁平的特点，王存川团队于2 0 12 年采用经口腔前庭入路，并与经乳晕组进行对比研究5。结果显示，经口组术后美容满意度优于乳晕组，两组均未观察到严重并发症。免充气经口甲状腺切除术是由Nakajo等|在2 0 13年提出。该术式不仅能在原有基础上行甲状腺切除和中央淋巴结清扫，还避免CO,充气带来的高碳酸血症、皮下气肿。同时，小创面剥离和无血切割避免术后瘢痕引起的吞咽不适及疼痛。但由于建立的手术空间较充气法小，术野暴露差，操作时间会相对延长简而言之，经口入路完全避免了皮肤切口，但增加术后感染的风险。因此，术前2 d需行口腔护理，预防性使用抗生素。若出现颈前皮肤红肿则应尽早使用广谱抗生素。1.5经下前庭人路腔镜甲状腺切除术近年来，经口术式的普及也显现出其存在的问题，即颊神经损伤及下唇麻木感。早在2 0 12 年，樊友本团队就介绍了50 例经额下单孔内镜甲状腺切除术，但有限的皮瓣空间和狭小腔镜视野限制了手术范围，术中难以处理直径 3cm的结节7。2 0 18 年，Chen等118 报道经额下联合口腔前庭入路甲状腺手术，将观察孔由口腔前庭移至颊下区域，从而避免术后颊神经损伤。同时，观察孔的移位可减少经口腔前庭入路的钝性分离，使手术简单快速，降低取出标本的难度，有效缩短操作时间，值得推广普及。1.6经耳后人路腔镜甲状腺切除术经耳后入路腔镜甲状腺切除术创建的初衷主要是减少经腋窝人路术式对神经和血管的损伤。2 0 19 年，项洋锋等9 对经耳后人路腔镜甲状腺手术的安全性进行研究，比较其与颈前切口在临床特征、术后并发症发生及美容满意度的差异。结果表明经耳后人路甲状腺切除术切口隐蔽，位于发际线内，美容效果好。缺陷是体位和气管的限制导致对侧甲状腺和中央区淋巴结暴露有限，很难实现甲状腺全切除。同时，由于切口长度往往超过5cm，创伤并不比其他手术小。另外，长时间拉钩悬吊还可能影响耳后皮瓣薄弱区局部的皮肤血供，造成术后伤口愈合延迟。当前开展该术式的医疗单位较少，手术数量不足，学习曲线尚不明确。1.7单孔腔镜甲状腺切除术单孔腔镜技术最早应用于阑尾腹腔镜手术，之后被拓展至经乳晕单孔甲状腺切除术。相较于三孔腔镜，单孔人路是一次新尝试。其仅在乳晕上缘建立单个胸部皮下隧道，利用超声刀及腔镜镜头的照明放大完成甲状腺肿瘤切除，临床疗效尚不确切。2 0 2 2 年，Liang等2 0 对比经乳晕单孔甲状腺切除术与开放甲状腺切除术治疗甲状腺癌的临床效果。研究显示两组均无肿瘤复发，且经乳晕单孔的切口恢复和美容评分明显优于开放手术。显然，单通道单孔优势在于明显减少胸部皮下组织分离的空间，有效降低创伤和术后疼痛；其次，手术仅在一侧乳晕边缘遗留小切口，更符合微创理念，而trocar使用率降低也减少手术耗材费用。2介入微创手术2.1化学消融甲状腺化学消融是用无水乙醇、聚桂醇等对甲状腺结节进行处理。近年来，其成为甲状腺囊性结节的治疗手段之一。其原理是利用细胞脱水、蛋白质变性或凝固坏死，产生无菌性炎性反应，破坏囊壁细胞的分泌功能；另一方面，局部多核巨细胞聚集形成肉芽肿，使结节逐渐被肉芽组织替代，最后体积缩小。2 0 19 年，王玉龙等2 1观察无水乙醇注射的疗效，发现其治疗良性甲状腺囊性结节效果良好，对甲状腺功能无影响，可有效缩小囊腔，复发率低。但缺点是操作可控性不强，弥散边界不确定；其次，多次反复治疗增加病人痛苦，且治疗效果受医师操作的熟练程度影响较大。2.2热消融热消融可分为射频消融(radiofrequencyablation，R F A）、激光消融、微波消融和高强度聚焦超声(high intensityfo-cused ultrasound,HIFU)消融。近年,RFA开始应用于甲状腺良性结节和不可手术的复发甲状腺癌。RFA虽可消减甲状腺结节的体积，改善局部症状，对甲状腺良性结节安全有275:外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期效，但作为微创方式，并不适用于恶性肿瘤的治疗。田文等2 2 指出，恶性肿瘤生长并非像蛋黄一样，往往呈偏心性，故在靠近上、下背膜以及气管旁和峡部上存在不完全消融的可能。其次，消融后大量坏死细胞释放可导致免疫系统发生改变,这是否将再次引起肿瘤复发，尚未可知。与此同时，RFA喉返神经损伤的发生率远高于专科手术，达到4.35%，这是由于RFA的本质是热能消融，其需要建立一个安全边缘，既能使肿瘤彻底消融，又不会对周围组织、器官产生热损伤。但临床操作中神经损伤的高发生率无疑说明此安全距离并不完全可靠。因此，RFA不作为治疗甲状腺良性结节的常规手段，只有当病人病情较重而无法手术和身体条件不耐受时,才可将RFA作为选择方案2 激光消融则通过石英光纤传导激光，在光纤的尖端产生高温，使肿瘤组织变性、凝固或气化。因其消融效率低、成本高，在实际临床应用中并不多见。对于良性结节，较适合于小结节消融；对于恶性肿瘤或有淋巴结转移的病人，可作为术后疗效不佳或姑息治疗的替代选择。类似于激光消融，微波消融同样是甲状腺肿瘤病人治疗的一种替代选择。基本原理是利用电极发出微波，改变肿瘤内水分子的极性，形成电场，产生高温效应，使肿瘤组织内部发生凝固性坏死。其具有疗效高、灭活彻底等优点。只需在穿刺前做一小切口，可使肿瘤缩小甚至完全消失。HIFU则是一种非侵人性热消融方式，将超声波束聚焦于肿瘤，使瘤体产热消融。主要治疗位于皮肤下方5 2 6.7 mm深度的结节12 3。但HIFU设备及治疗价格高，故国内、外鲜有人将其应用于甲状腺结节的治疗中。3机器人辅助手术2000年，达芬奇机器人被美国食品药品管理局（FDA）批准应用于临床，如今，其已在全球多个国家顺利开展。机器人甲状腺手术中经双侧腋窝乳晕人路应用最广泛。2 0 2 0年，He（贺青卿）等12 4报道的采用此技术完成2 6 0 例甲状腺全切除联合颈侧区淋巴结清扫，证实该术式的安全性与开放手术无明显差异。同年，张彬等2 5也首次报道经耳后发际入路机器人甲状腺手术的初步经验。2 0 18 年，其在国内率先开展经口腔前庭人路机器人甲状腺手术。机器人甲状腺切除术在欧美的推广一直相当缓慢和谨慎，这涉及多方面的因素，包括社会文化、高成本和疾病类型的差异等。2011年,FDA撤销了在甲状腺切除术中使用机器人的批准，这也限制了机器人手术在甲状腺领域的发展。目前，机器人手术的优势主要是为术者提升手术感受，但机器人系统术前安装和调试时间长，使用过程中易发生机械故障，而一台手术的开机费2 3万起步，总金额可达5万2 6 4甲状腺微创手术的最新进展手术方式的改变、医疗器械的更新均对甲状腺疾病的诊治产生深远的影响。近年来，甲状腺手术已进人微创新时代。2 0 18 年，FDA批准DaVinciSP系统即单孔达芬奇机器人应用于临床，其可在有限的工作空间内更灵活地运动。2 0 18 至2 0 19 年间，延世大学医院对10 例病人使用DaVinciSP机器人系统行经腋窝人路甲状腺切除术，单孔腔道缩小了术中的解剖范围,所有病人均于术后第3天出院，无并发症发生。2 0 2 1年，Kim等2 7 改进了单孔经腋窝入路机器人甲状腺切除术，16 4例病人采用创新的两步牵拉技术。具体操作是先沿着患侧胶窝自然皮纹切开3.5cm的切口，后在颈阔肌下方确定SCM并解部其两个头部，插入与切口大小相对应的狭窄版(宽度=3cm)的钟氏牵引器。再将带有一部分SCM胸骨头部的皮肤抬起，抬起的手臂向外伸展，使机器人入路绕着后颈区域伸直。机器人对接后，进一步解剖咽下层以获得足够的空间。接着对SCM的两个头部进行彻底解剖，找到带状肌肉。最后，外科助手将钟氏牵引器插人带状肌下方。该术式使机器人皮瓣解剖的范围最小化，提高美容手术效果，减少外科医师的工作量。后续，还有FDA批准的Sehance平台及以色列MazorRobotics公司的手术机器人Renaissance系统上市。此外，机器人系统与人工智能和大数据高度结合，可实现甲状腺疾病的自动诊断与规划，让医师在操作前多次模拟“真实”的术中情况，从而筛选出最优操作方案。另外，通过术前CT检查对颈部结构三维建模，把虚拟影像叠加于术中的真实画面之上，还能为术中喉返神经显露和甲状旁腺保护提供极大便利2 8-30 5总结与展望从体表切口的角度来看，内镜甲状腺切除术相较于传统开放手术的确是一类具有微小创口的术式，如经口途径，倘若不放置引流或将引流管戳口的位置由口腔引出，可真正实现“皮肤零创面”，切口绝对隐蔽。但由于甲状腺与周围的组织不存在生理性腔隙，需在操作中进行广泛的皮瓣分离，因此，创面略大于开放手术，不算是真正意义上的微创。因此，除腔镜手术外，越来越隧道化的介人微创和机器人手术也成为学术焦点。综上，术者应当结合病人情况和手术适应证、美容需求以及现有的医疗条件，综合考虑风险与获益，审慎地作出最优选择131-2。未来，甲状腺微创术式不能完全取代开放手术，在技术层面，仍需不断开拓与创新，朝着智能化方向迈进。参考文献1HUSCHER C S,CHIODINI S,NAPOLITANO C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomylJJ.Surg Endosc,1997,11(8):877.2高力，胡莹，邵雁，等.改进的Miccoli术式治疗甲状腺良性疾病(附530 例报告)J.外科理论与实践,2 0 0 4,9(6):470-472,475.GAO L,HU Y,SHAO Y,et al.Application of Miccolis276J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.3endoscopic thyroidectomy with technical modifications-areport of 530 casesJ.J Surg Concepts Pract,2004,9(6):470-472,475.3 FAN Y,GUO B,GUO S,et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:experience of 300 casesJJ.SurgEndosc,2010,24(10):2393-2400.4 WU B,DING Z,FAN Y,et al.Video-assisted selectivelateral neck dissection for papillary thyroid carcinomaJ.Langenbecks Arch Surg,2013,398(3):395-401.5 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