老年综合评估在老年住院患者多重用药管理中的作用.pdf

第 4 期论著老年综合评估在老年住院患者多重用药管理中的作用李杨静，肖文文，赛娅热 雪克拉提，布鲁汗 哈兰，刘金玲，向红，王红梅*（新疆维吾尔自治区人民医院，干部保健中心二病区，乌鲁木齐 830001）摘要：目的评价老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）在老年住院患者多重用药管理中的作用。方法以 2019 年 1 月 1 日-2019 年 6 月 31 日在我科住院患者（年龄65 岁）为研究对象，实施 CGA，根据 CGA 结果制定综合干预措施，并在干预方案实施第 1 月后随访研究对象。分析其在多重用药管理中的作用。结果97.4%老年患者入院时有长期用药史，多重用药检出率为 50.5%；干预后，多重用药状况明显改善（31.3%），用药种类减少，差异均有统计学意义（P 0.001）。多重用药与共病相关（2=28.781，P 0.001），但与常见老年综合征不相关。Logistics 分析结果提示：随着Charlson 共病指数增高，多重用药风险增加（P=0.006，OR=1.400，95%CI 为 1.104-1.776）；独居者多重用药风险增加（P=0.005，OR=2.3700，95%CI 为 1.303-4.310）。结论老年住院患者多重用药检出率高，共病、独居是多重用药危险因素；CGA 及干预可及时发现、改善多重用药，减少医疗资源的浪费，减轻患者家庭和社会负担。关键词：老年综合评估；多重用药；共病；老年综合征中图分类号：R473文献标识码：A文章编号：10015183（2023）0441104Application and evaluation of comprehensive geriatric assessment in the management of polypharmacy inelderly inpatientsLIYangjing，XIAOWenwen，SayaraXuekelati，BuluhanHalan，LIUJinling，XIANGHong，WANGHongmei*（The second ward of the Cadre Health Center,Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi,830001,China）Abstract：ObjectiveTo evaluate the effect of comprehensive geriatric assessment（CGA）in the management of polypharmacy inelderly inpatients.MethodsThe inpatients（age65 years old）in our department from January 1,2019 to June 31,2019 were selectedas the research subjects.The comprehensive intervention measures were formulated according to the results of CGA.All subjects werefollowed up after the implementation of the intervention scheme for 1 month.Then we analyzed the role of CGA in the management ofpolypharmacy.Results97.4%of the elderly patients had a long-term medication history,and the detection rate of polyphamacy was50.5%.After the intervention,the situation of polyphamacy was significantly improved（31.3%,P 0.001）,and the types of drug use weresignificantly reduced,with statistical significance（P 0.001）.Polypharmacy was associated with multimorbidity（2=28.781,P 0.001）,but not with common geriatric syndrome.Logistic analysis showed that with the increase of Charlson multimorbidity index,the riskof polypharmacy was increased（P=0.006,OR=1.400,95%CI：1.104-1.776）,and the risk of polypharmacy was increased in peopleliving alone（P=0.005,OR=2.3700,95%CI：1.303-4.310）.ConclusionThe detection rate of polypharmacy in elderly inpatients ishigh,multiomorbidity and living alone are the risk factors of it.CGA and intervention can timely detect and improve polypharmacy.It canreduce the waste of medical resources and the burden of patients families and society.Key words：Comprehensive Geriatric Assessment；Polypharmacy；Multimorbidity；Geriatric Syndrome第 53 卷第 4 期2023 年 4 月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNALVol.53No.4April.2023“未富先老”、“未备先老”的老龄化社会已经成为中国目前最大的挑战。截止 2018 年底，我国老年人口已高达 2.5 亿人，其中 1.8 亿至少患有一种疾病。多重用药是指患者同时使用 5 种及以上药品，包括处方药、非处方药、保健品、中成药等。老年患者往往同时患有多个系统、多个器官的疾病，称之为共病，需要接受多种药物治疗，故共病老年人的用药种类、数量相应的增加。共病及随之而来的多基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金（项目编号：2020D01C118），新疆维吾尔自治区人民医院院内项目（项目编号：20210237），新疆维吾尔自治区人民医院院内项目（项目编号：20190304）。作者简介：李杨静，女，主管护师，研究方向：老年护理。通信作者：王红梅，女，博士后，硕士生导师，主任医师，研究方向：临床医学，老年医学。E-mail：。新疆医学第 53 卷重用药问题，不仅增加了药物不良反应及药物与药物之间的不良相互作用，还降低了老年患者治疗依从性，并且增加患者经济负担，影响老年人生活质量1-2。项目组自 2015 年始在住院患者中实施老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment CGA），并组建了 CGA 团队（涵盖老年专科医师及护士、药师、康复医师、神经科医师、心理医师、营养师在内的多学科工作团队），药师全程参与患者的用药管理；针对老年多重用药问题，由医生与药师共同根据 CGA 结果调整药物，取得了良好的效果。本研究收集了 2019 年 1 月 1 日-2019 年 6 月 31 日我科老年住院患者资料，分析老年患者多重用药情况及其危险因素，并评价 CGA 评估、干预对多重用药作用，为评估和改善多重用药、实现合理用药提供参考，充分利用、协调现有的医疗资源解决老年患者干预难点，惠及更多老年患者。1 资料与方法1.1 研究对象以 2019 年 1 月 1 日-2019 年 6 月 31 日在干部保健中心二病区住院患者（年龄65 岁）为研究对象，所有研究对象均签署知情同意书。1.1.1 纳入标准（1）年龄65 岁；（2）意识清楚；（3）知情同意。1.1.2 剔除标准（1）急危重症疾病，如急性脑卒中、急性心肌梗死、脓毒血症等危及生命的疾病；（2）其他严重疾病，如恶性肿瘤晚期、重度痴呆、长期卧床及不能配合 CGA 者。1.2 研究方法所有纳入的研究对象实施均 CGA，并根据评估结果，由 CGA 团队的老年专业医师和临床药师重新制定药物方案，在保证治疗效果前提下，停有害药物，删减重复用药，增必需药物，调整用药剂型、时间。并在方案实施第 1 月后随访一次。1.2.1 CGA 评估及干预采用 Charlson 共病指数评估共病情况，ARMOR 阶梯式方法进行多重用药的评估、干预，BADL、IADL 评估自理能力，计时直立行走试验、Romberg 试验、走直线步态评估移动/平衡能力、跌倒风险，采用微型营养评价简表评估营养状态，骨骼肌质量、握力、步速筛查肌少症，Fried法筛查衰弱，洼田饮水试验评估吞咽障碍，国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）评估尿失禁，Senellen 视力表评估视力，听力计评估听力，简易智能量表评估认知功能，老年人抑郁量表、老年人焦虑量表评估抑郁、焦虑状况，并通过问卷了解患者的居家环境及经济基础、照料者的负担情况，评估患者居家环境的活动安全性。1.2.2 研究对象随访再次实施 CGA，按照“评估干预再评估再干预”模式开展工作。1.2.3 质量控制CGA 评估员由自治区人民医院干保中心二病区取得资质的评估员担任，开始评估前均经过严格培训和考核。由评估员一对一对患者实施 CGA。资料录入采用两人双边录入，核对无误后进行统计学分析。1.3 相关定义1.3.1 共病是指 2 种或 2 种以上慢病共存于同一个老年人；Charlson 共病指数2 为共病程度重。1.3.2 老年综合征是指由于年龄增加，功能衰退，各种损伤效应累积影响机体多个系统，表现出对外界刺激应激性差、脆弱性明显进而出现一系列临床病象症状的症候群。包括衰弱、跌倒、压疮、认知功能障碍、尿失禁、多重用药、谵妄、肌少症、吞咽困难、抑郁、焦虑、营养不良、视力障碍、听力障碍等。1.4 统计学方法使用 SPSS（version 20；SPSS Inc.,Chicago，Illi-nois，USA）统计学软件对数据进行分析。数据资料采用均数标准差或者构成比进行统计描述；组间差异采用 t 检验（计量资料数据）或方差分析（计数资料数据）；多重用药危险因素分析采用二元 Lo-gistics 分析。检验标准 =0.05。2 结果2.1 研究对象一般临床资料男性血清肌酐高于女性、高密度脂蛋白胆固醇低于女性，差异有统计学意义（P 0.001）；血压、体重指数、Charlson 共病指数及血清白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等生化指标差异无统计学意义；见表 1、图 1。老年综合征检出率高（99%412第 4 期李杨静，等；老年综合评估在老年住院患者多重用药管理中的作用患1 种、98.4%患2 种、91.1%患3 种、77.1%患4、57.3%患5 种老年综合征）。见图 2。2.2 老年患者多重用药情况192 例患者中，187 例（97.4%）入院时有长期用药史，多重用药检出率为 50.5%；干预后，多重用药状况明显改善（31.3%），用药种类减少，差异均有统计学意义（P 0.001）。见表 2、图 3。将相同成分用药定义为一种，按系统分类，则最常用为心脑血管系统（70 种）、消化系统（33 种）、呼吸系统（23 种）。最常使用药品（排名前 5 位）是阿司匹林 71 例、阿托伐他汀 42 例、氨氯地平 37例、二甲双胍 31 例、中成药 26 例。2.3 多重用药与共病、老年综合征相关性分析多重用药与共病相关（2=28.781，P 0.001），但与常见老年综合征不相关。见表 3。2.4 老年患者多重用药影响因素分析以是否多重用药为因变量，年龄、性别、Charl-son 共病指数、老年综合征种类、居住情况、经济状况、社会支持情况、照料者情况为自变量进行 Lo-gistics 分析，结果提示：随着 Charlson 共病指数增高，多重用药风险增加（P=0.006，OR=1.400，95%CI 为 1.104-1.776）；独居者多重用药风险增加（P=0.005，OR=2.3700，95%CI 为 1.303-4.310），年龄、性别、老年综合征种类、经济状况、社会支持情况、照料者情况未进入 Logistics 方程。3 讨论共病、多重用药一直以来都是老年患者的干预难点。CGA 是老年医学核心技术，是围绕生活能力，全面收集老人躯体、认知、精神疾病和社会需求的信息，从疾病、躯体功能、认知、心理、社会五个方面全面综合评估老年人的健康状况；并据此制订和表 1 研究对象临床资料 xs，n（%）项目PCharlson 共病指数0.052男（n=96）女（n=96）t（2）2.051.8211.631.1171.960年龄（岁）77.159.73575.998.1170.8940.373低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）1.750.6111.810.6340.6520.576高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）1.080.1981.220.2524.2570.001甘油三酯（mmol/L）1.580.9231.280.5302.6880.008总胆固醇（mmol/L）4.200.9604.421.0171.4710.143血清肌酐（umol/L）76.6717.93964.6518.2124.5610.001空腹血糖（mmol/L）6.212.0786.342.3020.4040.686血清谷草转氨酶（U/L）22.6012.57920.099.6961.7820.076血清尿素氮（mmol/L）5.982.5045.511.6671.6420.102血清白蛋白（g/L）37.985.09538.434.1231.1200.260血清谷丙转氨酶（U/L）20.8612.57917.7011.9850.6730.502收缩压（mmHg）138.4521.845 142.0121.0091.1520.251舒张压（mmHg）73.5711.80875.239.1171.0880.278体重指数（kg/m2）25.363.04026.104.9471.2340.219图 1 研究对象的 Charlson 共病指数分布情况（例）图 2 研究对象的老年综合征患病情况（例）图 3 行 CGA 评估及干预前后研究对象用药种类（例）表 2 CGA 评估及干预前后多重用药改善情况项目P用药种类0.001前后t（2）4.602.0363.432.1728.614多重用药（是/否）97/9560/13254.4150.001表 3 老年患者多重用药与共病、老年综合征情况分析P压疮风险0.718例数多重用药例数t（2）730.183共病1087328.7810.001尿失禁59352.8030.117衰弱116550.9580.375肌少症59252.7720.116营养不良47183.5690.066吞咽困难2063.6690.062焦虑31131.0260.333抑郁62300.1290.759听力障碍109501.9570.189视力障碍160831.0260.333跌倒风险171860.2860.593认知障碍75390.1080.769日常生活能力受损97490.0001.000413新疆医学第 53 卷启动以保护老年人健康和功能状态为目的的干预计划，可提高或维持老年人的生活质量，延缓失能的发生、发展3-9。近年研究表明，在临床工作中，CGA 具有无法替代的地位和优势，已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一3-6。目前，北京、上海、成都等一线城市已经在老年患者中广泛开展CGA 及干预，并取得了良好的效果7-9。上世纪 70 年代的 WHO 数据提示，每年全球近三分之一患者死于不合理用药，而不是疾病本身。多重用药是不合理用药的重要影响因素，可引起处方瀑布，延长住院时间，影响患者治疗依从性，增加药物相关不良反应发病率和死亡率1。研究表明，服用 2 种药物老年人，不良反应发生率 6%；服用 5 种药物者，不良反应发生率可达 50%；服用8 种药时，100%发生药物不良反应；服药数量30粒，药物不良反应的发生率高达 82.8%；说明用药的品种、数量是与药物不良反应发生率呈正相关10；因为药物不良反应去住院的概率，老年患者较年轻者增高 4 倍10。多重用药在老年患者中高发：土耳其社区多重用药的老年人占 47.6%11；北京协和医院老年医学科住院患者中，94.3%者在入院时有长期用药，多重用药检出率为 48%12。本研究结果提示，在老年住院患者中，97.4%在入院时有长期用药史，多重用药检出率高达 50.5%。因此，临床工作中应重视多重用药筛查、干预工作，重视并加强管理老年患者多重用药问题，有助于更好地管理老年患者，减少不合理用药。老年人特点是疾病与衰老共存；衰老可延缓，但不可逆转；随增龄、衰老伴随而来的是各种老年病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、炎症、骨关节炎等13。因此在目前临床上以系统、器官划分专科的情况下，多系统、多器官共病老人在就医时中存在多个专科就诊问题，各专科医师对老年人、老年病特点缺乏了解，只关注其在自己专科领域的疾病，制定的用药方案局限于本专科范围，且与其他专科缺乏沟通，容易引发多重用药的问题。CGA 是一种“全人”的管理模式。多重用药评估也是 CGA重要内容之一。CGA 建立多学科工作团队，联合对老年患者进行有针对性的病史详询、体格检查、饮食运动及生活习惯问询等的全套、全方位的老年综合评估，避免了老年共病患者在不同科室就诊导致的多重用药；同时，临床药师也全程参与管理老年患者用药，重视老年患者用药的原则。专科医生更多关注于躯体疾病的管理和治疗，老年科医生因为有 CGA 这个工具和更长的接诊时间，及时发现、改善多重用药，能把握包括精神心理状况在内的全人健康，能够更好的提高患者的满意度和生存质量14。为确保老年患者合理用药，应尽量避免多重用药，用药前进行充分评估，结合患者病情及用药史，抓主要矛盾，避免一次性处方多种药物。定期进行药物重整，避免药物疗效的偏差，纠正患者剂量错误、重复用药、漏服药物等行为，确保患者遵照医嘱用药。明确引起不良反应的药物，采取对症处理措施，同时积极寻找可替代治疗方案15。从而，减少医疗资源的浪费，减轻患者家庭和社会负担。本研究结果提示，CGA 可及时发现多重用药，且干预后用药种类减少（P 0.001），减少多重用药（31.3%），预计可降低其可能带来的风险。针对老年患者以“人”为中心制定个体化、合理的治疗策略，减少多重用药及药物不良反应，可使老年患者真正从现代医疗中获益16。新疆位于我国西北地区，有着独特的人文、气候、环境、地理、卫生、经济特点。本项目结合新疆特点，因地制宜的在老年患者中开展 CGA，及时发现老年患者多重用药及其相关危险因素，并根据评估结果制定干预措施，改善其多重用药情况，降低患者经济负担，具有重要意义。但本研究样本量偏小，且随访时间较短，需加大样本量、长期随访进行进一步研究。参考文献1Frances 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145和“L”形跟骨外侧动脉吻合分支竖臂相距较远，且皮瓣供血较好10。与此同时，外侧扩展入路和腓肠神经的距离较远，不仅降低了损伤可能性，而且可降低术后并发症。外侧扩展入路的缺点切口长度较大，局部软组织损伤剥离较多，按照血管神经解剖学的切口改良设计，术中严格无创操作，术后并发症较低。本文研究结果提示，观察组住院时间短于对照组；手术后足踝功能评分均升高，观察组高于对照组；腓肠神经损伤、拐角坏死去除钛板、深部感染以及浅表感染等术后并发症发生率观察组低于对照组，分析原因：外侧扩展入路存在切口长度长，局部软组织损伤剥离多等问题，但是通过实施切口改良设计并坚持无菌操作，可有效降低术后的并发症11。其次，外侧扩展入路通过优先置入载距突螺钉，具备较好的加压和支撑作用。与此同时，通过将自制导向器的定位针对准载距突的中后部突起处，导向孔（带旋紧式加压阀）对准选好的螺钉孔，旋紧加压阀，不仅增加了钛板贴服程度，而且规避了腓骨长短肌撞击的情况发生，降低了入路拐角部位发生缺血坏死的概率12-13。综上所述，经外侧扩展入路接骨板内固定治疗Sanders 型跟骨关节内骨折患者的临床效果突出，缩短了患者的住院时间，改善了足踝功能，且安全性较高，促进了患者病情的康复。参考文献1尤炯鸣，吴银生，王锋，等.经跗骨窦入路微创锁定钢板治疗跟骨关节内骨折疗效对比研究J.中国骨伤，2021，34（9）：794-800.2张绍，吴秋季，关金阳.跗骨窦有限切口内固定术对 Sanders，型跟骨关节内骨折患者足踝功能及并发症的影响分析J.临床和实验医学杂志，2020，19（14）：1522-1525.3郑志辉，蔡沛彪，关可立，等.撬拨复位微创置板与经“L”型切口内固定治疗跟骨骨折的比较J.中国组织工程研究，2020，24（15）：2342-2348.4胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第 4 版M.人民军医出版社，2012：66-68.5Hunt KJ.Use of Patient-Reported Outcome Measures in Foot and Ankle ResearchJ.J BONE JOINT SURG AM,2013，95（16）：e118.6吴佳俊，沈超，付备刚，等.关节镜辅助下经跗骨窦入路内固定治疗 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