两种内固定方法治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者临床疗效及相关并发症发生情况对比.pdf

经验交流两种内固定方法治疗 型跟骨骨折患者临床疗效及相关并发症发生情况对比刘强 谢思春【摘要】目的 比较两种内固定方法治疗 型跟骨骨折患者临床疗效及相关并发症发生情况 方法 选择 年 月 年 月本院收治的 型跟骨骨折患者 例作为研究对象采用随机数表法将患者均分为观察组和对照组两组每组各 例 对照组采用切开复位钢板内固定治疗观察组采用经皮撬拨复位克氏针或螺钉内固定治疗其余治疗方法两组均相同术后随访 个月比较两组患者手术效果及并发症发生情况 结果观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间分别为(.)(.)(.)对照组为(.)(.)(.)差异均有统计学意义(均.)观察组并发症发生率低于对照组(.)结论 经皮撬拨复位克氏针或螺钉内固定手术效果更好并发症发生率更低【关键词】跟骨骨折 克氏针 术后随访 骨折类型中图分类号.文献标识码:./.:.【】.:.(.).(.).【】跟骨是足部最大的一块跗骨它通过距下关节复合体与距骨连接其中的后关节面是最大的在功能上也是更重要的关节面 通过支撑距骨跟骨在将身体负荷传递到地面时至关重要 跟骨骨折是临床中最常见的跗骨骨折占跗骨骨折的 占所有骨折的 大约 的跟骨骨折是关节内 作者单位:江苏南京南京张文新骨伤科医院 通信作者:谢思春:.骨折是由从高处坠落或车祸造成的轴向载荷机制引起的 跟骨骨折在临床上并不是最常见的骨折类型也不像四肢骨折那样严重但是一旦发生也会导致患者行走困难足部功能严重受损进而影响患者生活质量 跟骨骨折治疗不当可能导致严重的跟骨畸形愈合导致步态异常关节和肌肉出现症状和功能障碍最终导致疼痛和永久残疾因此及时有效的治疗跟骨骨折仍具有重要临床意义 目前不同医生、医院治疗跟骨骨折的方法存齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .在一定差异还未形成统一的标准因此治疗效果也难以统一这不利于对患者疗效的比较也不利于进行学术交流一定程度上限制了医学的发展 一些医生认为治疗跟骨骨折患者要想避免二次行距下关节融合、降低距下关节创伤性关节、提高临床疗效手术恢复跟距关节匹配和跟骨解剖形态、再切开解剖复位是最佳方法但是也有医生认为上述手术治疗临床疗效容易受高发的骨髓炎等并发症影响 伤口并发症需要外科清创、内置物移除或肌皮瓣覆盖以根除感染可能会对患者的预后产生深远的负面影响 因而他们认为采用上述手术治疗可能会是弊大于利采用经皮撬拔复位克氏针或螺钉内固定术后并发症较少疗效较稳定而且跟骨即使解剖复位稍差对患者影响也不明显因此采用经皮撬拨复位克氏针或螺钉内固定对患者带来的益处可能会高于切开内固定 以上两种观点均有一定的道理但本人认为只要明确各种方法的适应症就可帮助医生选择最佳治疗方法在临床上形成统一标准 在确定任何临床治疗方法之前必须对医学影像结果进行评估以分类跟骨损伤的类型 等提出了一种分类以评估在跟骨后小关节水平的冠状 扫描中骨折线的数量和位置并相应地提出了不同的手术入路 型为关节外骨折型有一条骨折线型有两条骨折线型为高度粉碎性骨折有三条或更多条骨折线 一般来说未移位的 型骨折采用非手术治疗而外科治疗可能考虑从 型骨折开始 在一些严重的开放性骨折中往往是 型和型骨折对这两种跟骨骨折需要做出谨慎的手术决定 其中 型和型骨折最为常见因此为这两种类型的骨折开发有效和安全的治疗策略一直是骨科医生的热点问题 为了实现这一目标我院于 年 月开始对 型跟骨骨折患者分别采用切开复位钢板内固定和经皮撬拔复位克氏针或螺钉内固定治疗观察这类骨折患者最佳治疗方法现报道如下一、资料与方法.一般资料:选择 年 月 年 月本院收治的 例跟骨骨折患者作为研究对象纳入标准:()术后至少可接受 个月的随访()均为非开放性骨折()年龄不低于 岁()经过影像学确诊且均为 型骨折()所有患者均签署知情同意书排除标准:()依从性差无法完成随访或合并精神类疾病者()合并可引起病理性骨折的疾病例如甲状旁腺功能亢进、先天性成骨不全、骨肿瘤等()合并全身性慢性病者()合并神经损伤者足部畸形者或其他部位骨折患者 按照随机分组的原则采用随机数表法将患者均分为观察组和对照组两组每组各 例详细记录两组患者的病历并整理收集两组患者一般资料观察组中男 例女 例年龄(.)岁平均(.)/骨折到手术时间(.)骨折分型:例为 型 例为 型 例为 型骨折原因:坠落或摔伤 例车祸 例 对照组有男 例 女 例 年龄(.)岁平均(.)/骨折到手术时间(.)骨折分型:例为 型 例为 型 例为 型骨折原因:坠落或摔伤 例车祸 例 对两组患者一般资料进行比较后并未发现明显差异差异均无统计学意义(均.)具有可比性 本研究经本院伦理委员会审批同意开展.方法:观察组:硬膜外麻醉后取健侧卧位取一根直径.的克氏针经皮固定于跟腱止点外侧患肢足趾向脚掌心弯屈将骨后关节面向后撬起该操作在 臂机透视下进行挤压使患肢跟骨宽度和 角恢复正常复位跟距关节面后用克氏针或螺钉固定跟骨石膏固定 周根据患者康复情况 周后考虑尽快实施负重训练 个月后复查骨折愈合情况若无意外骨折愈合良好则可拔除克氏针或螺钉 对照组:硬膜外麻醉后取健侧卧位准备好气囊止血带做一 形切口在跟骨外侧深度切至跟骨剥离骨膜取 根.克氏针分别插入距骨外侧突、骰骨和外踝 通过切开观察关节面塌陷情况和骨折移位方向必要时可牵拉或扒开切口皮瓣撬起下陷的关节面同时注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱鞘 复位 角、跟骨的长宽高、距下关节和关节面必要时用异体人工骨植入修补缺损在 臂机透视下确认复位效果将突部、载距、头部及跟底结节用钢板固定冲洗伤口引流然后缝合伤口 周后视患者情况尽早开展合适的负重训练 个月后复查若 线片显示愈合良好取出内固定.观察指标:()术后住院时间术中出血量及手术时间等手术相关指标()随访时 线片下骨折线消失即骨折愈合时间()不良事件及并发症发生情况如内固定松动、移位、感染、皮缘坏死、切口裂开等()术后复查记录 角、角和跟骨中部宽度()末次随访时 评分优良率剧烈疼痛伴严重跛行低于 分为差明显疼痛伴轻度跛行 分为可行走基本正常轻微疼痛 分为良行走正常无疼痛感 分为优齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .统 计 学 处 理:数 据 的 统 计 学 分 析 采 用.完成计量资料统计分析方法为 检验结果均以均数标准差()表示计数资料统计分析方法为检验或 精确概率法结果均以()表示检验水准均为.二、结果.两组手术效果比较:观察组患者手术时间为(.)术中出血量为(.)住院时间为(.)均高于对照组(均.)见表.两组 角、跟骨中部宽度和 角比较:对照组术前 角为(.)治疗后为(.)术前 角为(.)治疗后为(.)术前根骨中部宽度(.)治疗后为(.)观察组术前 角(.)治疗后为(.)术前 角(.)治疗后为(.)两组 角、跟骨中部宽度和 角在治疗前后并没有明显差异(.)见表.两组 评分比较:对照组 例有 例评分为差 例评分为可 例评分为良 例评分为优 观察组 例有 例评分为差 例评分为可 例评分为良 例评分为优 两组患者的 评 分 优 良 率 比 较 并 无 显 著 性 差 异(.)见表.两组患者不良事件及并发症发生情况比较:对照组在随访期间 例出现伤口感染 例出现皮缘坏死 例出现切口裂开共 例发生并发症占比.观察组在随访期间只有 例出现伤口感染 随访期间两组患者均未发生内固定松动或断裂等不良事件也没有出现深部感染、骨髓炎等严重并发症经过适当处理后所有患者并发症均治愈 总体而言观察者随访期间的并发症发生率显著低于对照组(.表 末次随访时两组患者 评分优良率比较()组别差可良优优良率对照组()(.)(.)(.)(.)(.)观察组()(.)(.)(.)(.)(.)值.值.表 两组患者不良事件及并发症发生情况比较()组别深部感染伤口感染皮缘坏死切口裂开骨髓炎并发症发生率对照组()(.)(.)(.)(.)(.)(.)观察组()(.)(.)(.)(.)(.)(.)值.值.齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .讨论跟骨骨折是致残性损伤大多发生在中年男性体力劳动者这种伤害无疑对家庭和社会都有很高的经济影响 由于跟骨解剖结构复杂骨折常累及距下关节因此跟骨骨折的治疗对骨科医生来说是一个具有挑战性的临床问题 使跟骨跟骰关节、跟距恢复正常跟骨长宽高保持原来尺寸维持跟骨原有解剖形态就是跟骨骨折后治疗的主要目的 有相关研究人员认为跟骨骨折后的临床疗效与跟骨解剖形态恢复情况有密切相关为了保障疗效促进患者跟骨解剖学复位选择复位方法具有至关重要的意义 切开复位内固定术包括传统的钢板固定通过 形的可扩张侧入路被认为是治疗移位的跟骨关节内骨折的标准方法因为它提供了更好的骨折暴露和对矩形后小关节碎片的直接压迫 目前是临床治疗骨折常见的方法也是常规的疗法在跟骨骨折中应用也较早疗效明显高于保守治疗效果也更为稳定 但是该方法伤口较大术后容易出现一系列相关并发症例如切口裂开伤 口 感 染 等 一 些 研 究 中 发 生 率 甚 至 高 达这也是该疗法最大的一个弊端 为了避免伤口过大导致的一系列并发症越来越多的外科医生开始关注软组织的保护采用微创内固定的方法进行治疗这样可以大大减小伤口因此也可减少相关并发症的发生率 经皮撬拨复位克氏针或螺钉内固定就是近年来开展的微创内固定方式 螺钉固定被认为具有各种优点例如微创插入而不会失去稳定性 此外螺丝钉没有钢板固定那么坚固被认为是一种适合糖尿病等并存疾病患者的技术尽管如此一些研究指出骨折碎片需要足够大才能容纳螺钉 因此高度粉碎性骨折不能用螺钉固定充分修复 此外一些出版物指出螺丝钉内固定会造成继发性的复位损失因此对于移位的跟骨关节内骨折还需谨慎选择 相关研究指出该方法疗效较好长期结果显示 接受治疗的患者功能结果相对较好 根据报告的分数患者描述他们的功能水平基本正常 尤其对 和型骨折的患者来说应该被认为是一个好的选择但是与传统切开钢板内固定的疗效对比相关报道目前仍较少学者们众说纷纭因此我院开展临床研究比较了两种方法治疗 型跟骨骨折患者后对相关指标的影响结果发现两组治疗后骨折愈合时间和影像学上的变化都没有明显差异然而经皮撬拨复位克氏针或螺钉内固定的并发症发生率更低这一发现对于指导临床决策具有重要意义 本次研究发现观察组患者手术时间为(.)术中出血量为(.)住院时间为(.)对照组分别为(.)(.)(.)观察组均显著低于对照组(均.)与术前测量值相比所有影像学参数(角或 角的改善、跟骨中部宽度)的术后和最终随访测量值均有显著改善然而两族之间的所有放射学参数的术后随访测量值相比无统计学意义的显著变化 这表明两种术式似乎并不会影响距下关节的活动范围和临床结果这似乎是关节碎片解剖复位后的一个预期目标 末次随访时两组患者的 评分优良率同样也没有显著性差异功能结果无明显区别说明两种手术方法治疗后跟骨的稳定性和日常活动能力相似 目前切开内固定手术伤口大相关并发症发生率也较大而且这一直是困扰医护人员的一大难题尽管经过数代研究者的努力该疗法疗效得到提高并发症也明显降低但仍需努力进一步降低 本次研究的两种疗法各有优缺点各自的适应症和应用条件也不尽相同切开内固定应用范围较广各种类型和不同严重程度的骨折中均可应用疗效也不错经皮撬拨复位克氏针或螺钉内固定应用范围较窄对多发骨折、开放性骨折或其他较严重的骨折效果较差若患者骨折只是轻微移位或关节塌陷不严重等较轻的骨折应用经皮撬拨复位克氏针或螺钉内固定效果较好这一点齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .与本次研究结果基本一致 经皮撬拨复位克氏针或螺钉固定跟骨骨折总的来说效果不错但是手术时要配合透视检查特别注意牵引方向保证恢复患者跟骨宽度及高度这也是本次手术中最难也是最重要的一点综上所述经皮撬拨复位克氏针或螺钉内固定治疗 型跟骨骨折患者效果更好并发症发生率更低参 考 文 献 崔树廷刘子祯汤斌等.闭合复位内固定与经跗骨窦小切口内固定治疗 型跟骨骨折的疗效比较.中国骨伤():.():.马东弟杨振建宋锦旭等.钢板与克氏针内固定修复跟骨骨折:角及 角与跟骨高度比较.中国组织工程研究():.孙春光周其佳孙月柏等.手术治疗跟骨骨折合并 骨块的中期疗效.中国矫形外科杂志():.李来峰王辉赵仪云等.對骨窦切口联合经皮置钉技术微创治疗 型跟骨骨折.中国矫形外科杂志():.孔长庚郭祥吴多庆.锁定钢板及锁定螺钉内固定治疗型跟骨骨折:改良“”型切口植骨与“”型切口非植骨 年随访比较.中国组织工程研究():.杨志坚.手术治疗慢性跟骨骨髓炎 例疗效分析.湖北科技学院学报(医学版)():.李连元.经皮骨折间隙入路撬拔复位加空心螺钉内固定治疗跟骨骨折的临床分析.中国医药指南():.:.():.段家章何晓清徐永清等.万古霉素骨水泥联合螺旋浆皮瓣在修复感染性跟骨外露创面中的应用.中国矫形外科杂志():.李景光陈先进吕维宝等.经皮撬拨复位空心螺钉与切开复位钢板内固定治疗 、型跟骨骨折的比较.中国矫形外科杂志():.吴敏官建中肖玉周等.打印技术辅助经皮撬拨空心钉内固定治疗移位的跟骨关节内骨折.中国修复重建外科杂志():.():.:.():.:.:.():.:?.():.().():.汤文杰王金辉王满宜.解剖锁定钢板与普通钢板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效对比.中国矫形外科杂志():.邓纯博刘学勇阿良等.跗骨窦入路与外侧入路治疗成人跟骨关节内移位骨折的 分析.中国医科大学学报():.周国林陈同磊朱建平等.跟骨锁定钢板内固定加自体骼骨植骨治疗跟骨粉碎性骨折的临床疗效观察.中国矫形外科杂志():.郭建华郭立平马志刚.微创撬拨和切开复位内固定治疗型跟骨骨折疗效分析中国矫形外科杂志():.():.张斌杨晓斐杨志刚等.蹦骨窦和纵行入路治疗移位关节内跟骨骨折的疗效及安全性比较.中国组织工程研究():.:.()():.:.():.黄晟沈鹏程徐浩等.改良经蹦骨窦微创小切口空心钉内固定与传统外侧 形切口钢板内固定治疗跟骨骨折.中国组织工程研究():.张柏祁诱韩作峰等.钛板联合植骨内固定修复跟骨骨折:外侧 形切口愈合的影响因素.中国组织工程研究():.:.():.():.():.():.(收稿日期:)齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .