两种入路髋关节置换术后髋臼假体角度对比分析.pdf

第 卷第 期 年 月江 苏 大 学 学 报(医 学 版)().两种入路髋关节置换术后髋臼假体角度对比分析王嘉玮 真启云 陈元英 姚翔 章洪喜 袁即山 谢军(江苏大学附属人民医院骨科江苏 镇江)摘要 目的:对比改良后方小切口入路()与经皮辅助关节囊上方入路()行初次全髋关节置换术后髋臼假体外展角与前倾角的差异 方法:回顾性分析 年 月至 年 月诊断为单侧股骨颈骨折的 例患者按照不同的手术入路分为 组和 组对比两组患者围术期相关指标测量术后双髋正位和患髋侧位 线平片对比髋臼杯的外展角和前倾角以“安全区”为标准对比两个角度的可接受率 结果:组手术时间明显短于 组(.)切口长度明显长于 组(.)组前倾角(.)明显大于 组(.)差异有统计学意义(.)前倾角可接受率(.)明显大于 组(.)差异有统计学意义(.)结论:两种入路的髋臼外展角可接受率无明显差异 入路前倾角的可接受率更高关键词 入路 入路外展角前倾角中图分类号.文献标志码 文章编号 ():./.引用格式王嘉玮真启云陈元英等.两种入路髋关节置换术后髋臼假体角度对比分析.江苏大学学报(医学版)():.基金项目江苏省卫健委 年高层次卫生人才“六个一工程”拔尖人才科研项目()作者简介王嘉玮()男硕士研究生谢军(通讯作者)主任医师硕士生导师:.年世界上第一例人工全髋关节置换术实施随后该手术成为关节外科最卓越的技术之一 随着快速康复理念的普及各种微创全髋置换入路得到迅速发展包括直接前方入路()、经皮辅助上方关节囊入路()和直接上方入路()等 入路是对传统后外侧入路的一项改进 由 于 年首次提出包含了臀大肌的钝性分离和上方关节囊切开能够在不损伤髂胫束和短外旋肌的前提下截断股骨颈 我院结合 入路和 入路开展了数百例改良后方小切口入路全髋关节置换并命名为 入路 入路参照 入路的肌肉间隙拥有更佳的视野使用更简化的手术工具手术步骤更加简洁可以实现术后不限制体位早期下床活动髋臼假体的前倾角和外展角是评估全髋置换术后假体位置的重要指标良好的髋臼假体角度是假体长期使用且功能良好的重要保障 年 等提出了“安全区”的概念认为外展角在 、前倾角在 范围内假体脱位率最低(.)当髋臼假体位置不在“安全区”内时脱位率为.此范围可作为全髋置换术后评估假体位置的标准 相比传统大切口后外侧切口入路各种微创入路因手术切口小、手术视野小、操作空间受限等有可能导致髋臼杯假体放置位置不良从而引起术后假体松动等并发症目前关于各种入路的髋臼杯角度的报道众多 等报道了使用 入路臼杯角度等报道了使用 入路臼杯角度 本研究对比 入路与 入路全髋关节置换术臼杯外展角、前倾角旨在分析初次全髋关节置换术中使用两种入路术后髋臼假体的外展角与前倾角的可接受率 资料与方法.研究对象回顾性分析 年 月至 年 月在江苏大学附属人民医院因单侧股骨颈骨折行单侧髋关节置换术的患者共 例按照不同的手术入路分为 组和 组手术均由同一组医生完成主刀医生为高年资主任医师手术经验丰富自 年至今经本院伦理委员会批准我科制定手术规范并开展上述两种新术式每种入路均超过 例手术医师能够熟练完成两种新的术式纳入标准:单侧低能量股骨颈骨折 无同侧或对侧髋部手术史 美国麻醉医师协会()评分级 排除标准:患有自身免疫性疾病 髋关节解剖异常 有远处感染病灶 病理性骨折.手术方法所有患者均完善常规术前检查使用计算机术前规划软件 或 .进行术前规划预估最佳假体型号和最佳截骨位置等.入路 患者取侧卧位切口起自股骨大转子最高点偏后约 处平行于股骨延长线向两端延伸长度大约 (图)钝性分开臀大肌从臀中肌和梨状肌间隙进入(图)于梨状肌窝的止点处离断梨状肌(图)型或 型切开上关节囊 按照术前规划使用摆锯两次截骨两次截骨间距 左右股骨距保留约.取出骨片后使用带螺纹斯氏针取出股骨头 使用箱式骨刀开槽并使用开髓钻开通髓腔测试髓腔方向后使用自主设计的微创髓腔锉和专用手柄(图)扩髓直至髓腔阻力较大 髋臼侧使用髋臼锉磨锉至合适的大小、深度(图)在髋臼窝内打压置入髋臼杯安装高交联聚乙烯内衬 使用股骨颈和股骨头试模牵引试模复位(图)后测试髋关节各方向稳定性和松紧度 型臂 线机透视满意后压配法置入生物型股骨柄放入股骨头假体颈对头方式复位 手术使用的假体和器械由美国施乐辉公司和德国林克公司提供均为常规生物型假体图 切口位置图 从臀中肌和梨状肌间隙进入图 离断梨状肌图 微创髓腔锉和专用手柄图 显露髋臼图 假体复位.入路 为常规术式手术方式见参考文献 手术使用的假体和器械由上海微创公司提供均为常规生物型假体 两种术式常规不放置引流管.髋臼假体角度测量术后 天拍摄双髋正位及患髋侧位片并使用医学影像信息系统()内置的测量软件测量髋臼假体角度髋臼外展角:双侧坐骨结节连线与臼杯上下缘连线夹角 髋臼前倾角:髋臼杯口形成椭圆的最大直径为在最大直径的/处点为 经点 作 的垂线垂线与椭圆相交于点、测得 线长度和点 到点 或点 的距离 前倾角 /(.)见图 图 测量并计算髋臼前倾角 江苏大学学报(医学版)第 卷.统计学分析应用 .软件进行数据分析 计量资料采用均数 标准差()表示对于正态分布变量和近似正态分布数据采用独立样本 检验比较采用检验比较性别以及外展角、前倾角是否符合安全区等分类变量 .)见表 表 两组患者一般情况及围术期指标比较指标 组()组()/值 值年龄/岁.性别(男/女)/./(/).评分.血红蛋白/(/).红细胞压积/.血沉/(/).反应蛋白/(/).两组手术时间与切口长度比较 组手术时间明显短于 组 组切口长度明显长于 组差异均有统计学意义(均.)见表 表 两组手术时间与切口长度比较分组例数手术时间/切口长度/组.组.值.值.两组髋臼杯假体角度比较 组髋臼杯外展角明显大于 组(.)前倾角明显大于 组(.)见表 表 两组髋臼杯假体角度比较()分组例数髋臼杯外展角髋臼杯前倾角 组.组.值.值.)组前倾角可接受率(.)明显高于 组(.)差异有统计学意义(.)见表 本组资料髋臼杯外展角及前倾角与“安全区”的关系如图 所示表 两种入路髋臼杯假体外展角和前倾角的可接受率比较组别例数外展角前倾角可接受不可接受可接受不可接受 组(.)(.)(.)(.)组(.)(.)(.)(.)值.值.图 髋臼杯外展角、前倾角与“安全区”关系 讨论本研究统计了初次全髋关节置换术中使用 入路与 入路术后髋臼杯假体的外展角与前倾角对比了两组外展角和前倾角的可接受率大小发现 入路全髋关节置换相比第 期王嘉玮等.两种入路髋关节置换术后髋臼假体角度对比分析 入路微创全髋关节置换术髋臼假体外展角可接受率无统计学差异前倾角可接受率更高人工髋关节置换治疗髋部疾病疗效确切有助于缓解患者疼痛、增加关节活动度 髋臼杯假体角度不合适是术后髋关节脱位和假体无菌性松动的重要原因因此确保髋臼假体位置正确具有非常重要的临床意义 入路参照 入路从臀中肌和梨状肌间隙进入切断梨状肌、切除盂唇但保留了关节囊术后予以修补 切口方向和 入路有所不同平行于臀大肌纤维方向有助于保护臀大肌不受损伤能够使用常规工具完成手术无需使用特制的偏心工具更加符合国内医生的操作习惯 入路借鉴了 入路的操作技术但改进了 入路照明困难、视野受限和必须使用专用假体才能完成的缺陷适当延长皮肤切口代替皮肤通道但不切断外旋短肌可获得更清晰的手术视野且能够在完全目视下进行股骨侧和髋臼侧操作能够使髋臼假体外展角和前倾角放置更精确股骨侧假体置入时不易造成股骨骨折不使用通道技术简化了操作步骤从而可用不同公司的多种工具和假体 入路仅仅切断了梨状肌保留了其他外旋短肌保留了患肢外旋功能关节稳定不易脱位术后疼痛较轻 该入路对髋臼侧和股骨侧显露清晰对周围肌肉组织牵拉压迫较少可减少术后组织坏死切口渗液等并发症 等认为臼杯外展角在 、前倾角在 范围内不易发生术后脱位此理论也为大多数学者所接受 本研究中 组外展角明显大于 组可接受率与 组无统计学差异 等施行 例 入路全髋关节置换外展角为.较本研究 组外展角更小 原因是 入路除主切口外另外制作一个通道在通道中插入植入手柄完成对髋臼杯击打植入理论上较 能够更好地控制外展角在 左右 虽然只有单一切口但切口长度稍长所以也能够在主切口中完成髋臼杯击打植入且获得较好的外展角度本研究 组前倾角明显大于 组前倾角可接受率明显高于 组 原因在于 是在通道中插入植入手柄通过击打植入髋臼杯 通道在建立时如果过于靠近股骨后缘就会发生通道内工具转变角度受阻此时臼杯植入角度会出现偏小不易达到 的最佳前倾角 而 入路延长了皮肤切口使得常规髋臼锉有足够的倾斜空间达到最佳的 前倾角 本研究 组 例患者中有 例脱位均因意外的外伤事件很多医师观察到一些功能良好的臼杯并不符合传统安全区而一些符合安全区的假体功能却不良原因是仅通过髋臼外展角和前倾角定义的二维安全区是不够全面的而髋臼的倾斜是动态的患者从仰卧位改变为站立位其髋臼倾斜度会发生显著改变这就解释了为何一些解剖角度符合安全区的患者功能不良而一些功能良好的患者角度却不符合安全区 也有一些更新的髋关节假体位置评估标准如髋关节联合前倾角是指髋臼和髋关节柄前倾的总和 等认为联合前倾角安全区标准为 女性略大男性略小 联合前倾角考虑了股骨和髋臼角度更好地代表股骨假体和髋臼假体撞击的可能对于假体放置位置的评估我们认为使用 年前的 安全区不足以确定假体位置的准确范围不仅需要关注多个体位下的影像学特征也需要结合手术的入路特点 后方入路例如 和 松解了后方的组织结构因此将髋臼假体的前倾角适当增大有助于减小术后假体后脱位风险 前方入路如 松解了前方的组织结构对髋臼侧显露较好术后容易发生假体前脱位因此将髋臼假体的前倾角适当减小有助于减小术后前脱位风险 对于 入路在制作辅助通道时要触摸股骨位置作为参照通道的位置不宜紧贴股骨而是在股骨后方 左右从而减少通道对臼杯前倾角的影响本研究存在一些局限性参与研究的病例数过少只对比了 和 并未对比 入路及传统后外侧入路 两种术式中长期疗效及手术经验的可行性仍待更长期随访以及更大样本的试验证实综上所述 入路相比 入路微创全髋关节置换术手术视野更好术后髋臼杯假体外展角可接受率无统计学差异前倾角可接受率更高参考文献 樊晓臣 章洪喜 张向征 等.微创人工全髋关节置换术治疗股骨头坏死 例报告.江苏大 江苏大学学报(医学版)第 卷学学报(医学版)():.:.():.汪雷 章洪喜 等.微创全髋关节置换术 与直接前方入路的疗效比较.江苏大学学报(医学版)():.:.():.():.“”.():.:.():.():.():.:.():.郑志博 冯宾 董玉雷 等.全髋关节置换术后脱位因素分析及防治策略.中华骨与关节外科杂志():.:.():.:.():.():.()?.():.“”():.():.():.收稿日期 编辑 何承志第 期王嘉玮等.两种入路髋关节置换术后髋臼假体角度对比分析