空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗青壮年Pauwls Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折.pdf

：临床论著空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗青壮年 、型股骨颈骨折范克杰，陈柯，田可为，马文龙，王敬威，严嘉祥，陈勤摘要：目的观察空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗青壮年 、型股骨颈骨折的疗效。方法采用空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗 例青壮年 、型股骨颈骨折患者（髋），记录术后骨折复位、愈合情况以及并发症发生情况。结果患者均获得随访，时间 个月。术后摄骨盆正、轴位 线片复查，依据 对线指数评估骨折复位情况，级复位 例（髋），级复位 例（髋），级复位 例（髋）。术后随访过程中，内固定松动退出或断裂例（髋），其中 型例（髋）、型例（髋）；股骨颈短缩 例（髋），均为 型；髋内翻畸形 例（髋），其中 型 例（髋）、型 例（髋）；骨折不愈合 例（髋），其中 型 例（髋）、型 例（髋）；股骨头坏死 例（髋），其中 型 例（髋）、型 例（髋）；无明显并发症、骨折达骨性愈合者 例（髋）。结论空心螺钉联合内侧支撑钢板并非是治疗青壮年 、型股骨颈骨折的金标准，其远期疗效有待进一步临床观察。关键词：股骨颈骨折；螺钉固定；内侧支撑钢板中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），（，）：，（），（），（），（），（），（）（）（），（），（）（）（），（）（）（），（），：；基金项目：河南省科技厅科技攻关项目（编号：）；河南省卫健委中医药科学研究专项课题（编号：、）作者单位：河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋关节外一科，河南 洛阳 作者简介：范克杰，男，硕士，副主任医师，主要从事髋关节及周围疾病研究，：；陈柯，男，主任医师，通讯作者，主要从事髋关节及周围疾病研究，：临床骨科杂志 ；（）近年来，随着国内外学者对 、型股骨颈骨折认识的不断深入，越来越多的临床医师倾向于采用空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗闭合复位困难的青壮年股骨颈骨折 。然而，因操作技术、内固定理念及适应证选择等原因，导致部分股骨颈骨折患者术后出现螺钉松动、髋内翻畸形、股骨颈短缩、骨折不愈合、股骨头坏死等并发症，给其工作和生活带来一定影响。本研究回顾性分析我科 年 月 年 月采用空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗 例青壮年 、型股骨颈骨折患者（髋）的资料，对其疗效进行初步观察，报道如下。材料与方法 病例资料本组 例（髋），男 例（髋），女 例（髋），年龄 岁。致伤原因：车祸伤 例，高处坠落伤 例，跌倒伤 例。入院后经骨盆 检查或髋关节 检查确诊为股骨颈骨折，依据股骨颈骨折 分型：型 例（髋），型 例（髋）。伤后至手术时间 。本组均采用直接前方入路行空心螺钉联合内侧支撑钢板内固定治疗，空心螺钉为 半螺纹空心加压螺钉，固定时尽量采用“贴边、平行、倒三角”布局；内侧支撑钢板采用 管状板。手术方法全身麻醉或腰硬联合麻醉。选用髋关节直接前方入路，切口长约 ，保护股外侧皮神经，依次切开皮肤、皮下组织，暴露并切开阔筋膜张肌表面筋膜，暴露阔筋膜张肌，将肌肉向外侧牵拉，暴露下方旋股外侧动脉升支并结扎，清除关节囊前侧脂肪组织。形切开关节囊，清理关节囊内淤血块，直视下复位骨折端。复位困难者采用 枚克氏针打入股骨头，试行 摇杆复位。确认复位满意后，透视下定位，然后做髋关节外侧长约 切口，切开皮肤、皮下、浅深筋膜，自股骨大转子下方依次打入 枚克氏针固定骨折断端，透视克氏针布局满意后，依次测深、扩孔，打入长度合适的 枚半螺纹空心加压螺钉，屈曲髋关节并外展外旋暴露股骨颈前下方，选择长度合适的 管状板，根据股骨距形态预弯塑形后，放置于股骨颈前内侧贴股骨小转子固定，并打入 枚皮质骨螺钉。冲洗切口，彻底止血，清点纱布器械无误后逐层缝合，无菌敷料包扎。术后处理预防性应用抗生素 ，常规皮下注射低分子肝素预防下肢静脉血栓形成；配合中药外敷及磁疗等其他治疗项目，指导患者床上行主动患肢功能锻炼（股四头肌、小腿三头肌等长收缩训练，髋、膝及踝关节功能锻炼，机训练）。术后 周患者根据情况扶双拐患肢不负重行走，再视骨折愈合情况逐渐扶拐负重行走。结果患者均获得随访，时间 个月。手术时间 ，术中出血量 。术后摄骨盆正、轴位 线片复查，依据 对线指数评估骨折复位情况：级复位 例（髋），级复位 例（髋），级复位 例（髋）。术后随访过程中，内固定松动退出或断裂 例（髋），其中 型例（髋）、型 例（髋）；股骨颈短缩 例（髋），均为 型；髋内翻畸形 例（髋），其中 型 例（髋）、型 例（髋）；股骨头坏死 例（髋），其中 型 例（髋）、型 例（髋）；骨折不愈合（排除上述并发症导致）例（髋），其中 型 例（髋）、型 例（髋）；无明显并发症且骨折达骨性愈合 例（髋）。典型病例见图 。讨论 股骨颈骨折的治疗方案选择随着交通运输业和建筑业的发展，高能量损伤所致青壮年移位型股骨颈骨折的病例数呈现逐年增多的趋势。目前对于年龄 岁的股骨颈骨折患者，闭合复位内固定、保留股骨头被认为是首选治疗方法 。无明显移位的青壮年 、型股骨颈骨折临床上常规采用闭合复位 枚空心螺钉内固定，但该术式对垂直不稳定型的 、型股骨颈骨折（、型股骨颈骨折）的治疗失败率高，被称为“尚未解决的骨折”。在这一年龄段，治疗时要减少严重并发症的发生，骨折端的解剖复位和坚强内固定尤其重要。良好的复位既可为骨折端提供最大接触面以提高内固定稳定性及骨折愈合率，又可避免关节囊内动脉扭曲，从而最大限度地保留股骨头残余血供 。对于垂直不稳定型股骨颈骨折，如何选择一种既能保留患者自身股骨头、避免早期关节置换而同时兼顾微创与固定牢固、减少骨折不愈合及股骨头坏死等术后并发症的治疗方法，是骨科医师临床中亟待解决的难题。目前国内外学者广泛采用的有动力髋螺钉、型螺钉技术、空心螺钉临床骨科杂志 ；（）图 患者，女，岁，右股骨颈骨折，型，采用空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗 术前 线片，显示右股骨颈骨折；术后 周 线片，显示骨折复位满意，内固定位置良好；术后 个月 线片，显示骨折愈合良好；术后 个月 线片，显示骨折线消失，螺钉位置可，骨折愈合良好，股骨头内密度不均；术后 个月 线片，显示骨折愈合良好，股骨头变形，内侧支撑钢板螺钉断裂，空心螺钉位置可图 患者，女，岁，左股骨颈骨折，型，采用空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗 术前 线片，显示左股骨颈骨折，轻度移位；术后 周 线片，显示骨折复位满意，内固定位置良好；术后个月 线片，显示骨折愈合良好，螺钉无明显松动；术后个月 线片，显示骨折愈合良好，螺钉位置良好；术后 个月 线片，显示骨折愈合良好，股骨头密度不均，上端空心螺钉退出图 患者，男，岁，右股骨颈骨折，型，采用空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗 术前 线片，显示右股骨颈骨折；术后 周 线片，显示骨折复位满意，内固定位置良好；术后 个月线片，显示骨折愈合良好，内固定位置可；、依次为术后 个月、个月 线片，显示骨折愈合良好，股骨头关节面光整，内固定位置可图 患者，男，岁，左股骨颈骨折，型，采用空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗 术前 线片，显示左股骨颈骨折；术后 周 线片，显示骨折复位满意，内固定位置可；术后 个月 线片，显示骨折愈合良好，股骨头关节面光整，内固定稳定；术后 个月内固定取出后 线片，显示骨折愈合良好，股骨头密度均匀，关节面光整临床骨科杂志 ；（）图 患者，男，岁，双侧股骨颈骨折合并双侧股骨干骨折，双侧股骨颈骨折均为 型，采用空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗 术前线片，显示双侧股骨颈合并股骨干骨折；术后 周 线片，显示双侧骨折复位满意，内固定位置良好；依次为术后 个月、个月、个月 线片，显示双侧股骨颈骨折愈合良好，内固定位置可；术后 个月双侧内固定取出后 线片，显示股骨颈及股骨干骨折愈合良好，股骨头密度均匀，关节面光整图 患者，男，岁，左股骨颈骨折，型，采用空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗 术前 线片，显示左股骨颈骨折；依次为术后 周、个月、个月 线片，显示骨折复位满意，内固定位置可；、依次为术后 个月、个月年 线片，显示股骨头关节面塌陷，关节间隙变窄，内固定无明显松动联合内侧支撑钢板等 ，这些方法为难复性股骨颈骨折的治疗提供了一种选择。空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗股骨颈骨折失败原因分析本组患者经 个月的随访结果显示，只有不到 的患者骨折顺利愈合，短期内没有发生股骨头坏死等并发症。从随访收集的数据分析看，失败的病例大多集中于 型且支撑钢板放置位置相对靠上或靠下的病例中。笔者所在科室医师自 年美国进修学习后，将内侧支撑技术 引入，自 年 月起收集采用该技术治疗的垂直不稳定型股骨颈骨折 余例，有完整随访者 例，通过随访数据，经科室内部讨论及笔者分析研究，去除术者因自身手术技术导致关节周围血运破坏等原因，失败病例的原因归纳为以下几点：适应证选择不严格。内侧支撑钢板技术能对股骨距内侧起刚性支撑以分散股骨颈纵向剪切力，避免滑动加压过程中髋内翻及骨折移位，使骨折端固定更加牢固，符合生物力学原理，应该更适用于骨折线倾斜度较大的骨折类型，即 型骨折；而 型骨折线更贴近于股骨头下，即更接近于头下型骨折，因其受伤时血供破坏更严重，故其疗效差。内侧支撑钢板放置位置不佳。术中需将 管状板根据股骨距形态塑形后紧贴着股骨颈前内侧放置于股骨距部。内侧支撑钢板固定螺钉选择不当。螺钉数目不宜过多，一般 枚，且骨折远端至少 枚螺钉。综上所述，空心螺钉联合内侧支撑钢板并非是治疗青壮年 、型股骨颈骨折的金标准，其远期疗效有待进一步临床观察。此外，该术式有一定学习曲线，需要有经验丰富医师操作。参考文献：，临床骨科杂志 ；（），（）：，（）：艾克白尔吐逊，阿吉木克热木，谢增如，等 两种内固定方式固定青壮年不稳定型股骨颈骨折生物力学特性的有限元分析 中华创伤骨科杂志，（）：阳波，杨静，李磊，等 空心钉加内侧支撑钢板与空心钉内固定治疗 型股骨颈骨折的临床对比研究 创伤外科杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：张成宝，马信龙，马剑雄，等 股骨颈骨折空间移位程度与内固定术后股骨头缺血性死的相关性研究 中华创伤骨科杂志，（）：，：，（）：，（）：柏秋实，张保中，常晓 型股骨颈骨折内固定治疗的研究进展 中华骨与关节外科杂志，（）：位锋，周业金，姚涛，等 空心钉联合支撑钢板治疗中青年 型股骨颈骨折 中国组织工程研究，（）：王争刚，潘建宏，吴超，等 空心钉联合内侧支撑钢板治疗青壮年 型股骨颈骨折 临床骨科杂志，（）：（接收日期：）：病例报道胸腰椎内固定物取出术后硬膜外血肿形成致下肢瘫痪 例 宋云，李念虎 ，关键词：内固定物取出；硬膜外血肿；经皮置钉；胸腰椎骨折 ：；中图分类号：；文献标识码：文章编号：（）患者，男，岁，因胸腰椎内固定物寄留 个月于 日 月 日进入山基金项目：山东省老年医学学会重点项目（编号：）作者单位：山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 山东中医药大学附属医院脊柱骨科，山东 济南 作者简介：宋云，男，硕士生，主要从事脊柱退 行 性 改 变 研 究，：；李念虎，男，教授，主任医师，硕士生导师，通讯作者，主要从事脊柱退行性 疾 病、骨 质 疏 松 症 研 究，：东中医药大学附属医院就诊。患者既往有阿司匹林服药史 年。腰椎 三维重建显示符合腰椎术后改变。实验室检查：血小板计数 ，活化部分凝血酶时间 ，血浆纤维蛋白原 。诊断：胸腰椎内固定物寄留（）。于 日 月 日在全身麻醉下行经皮 内固定物取出术。术后第 天，患者腰背部切口疼痛，交流对答困难，双下肢肌力及肌张力正常。术后第 天，患者下床活动时双下肢无力，无法站立，双下肢肌力 级，股四头肌、腓骨长短肌、胫前肌、胫后肌、足长伸肌、足趾长伸肌肌力均为 级，肌张力减弱；腰椎 检查显示 水平椎管后方异常信号，硬膜外血肿形成。结合患者症状体征，高度怀疑硬膜外血肿。于 日月 日在全身麻醉下行 术后血肿形成探查清除术，见椎管内血凝块压迫硬脊膜，长度约 ，清除约 的血凝块，硬脊膜隆起。术后给予激素、抗感染、营养神经、中药封包等治疗，后转入我院康复科继续治疗，术后 个月双下肢肌力未见明显恢复。术后个月患者因长期卧床、肺部感染、全身多器官衰竭死亡。（接收日期：）临床骨科杂志 ；（）