紧密型县域医共体对医保患者住院成本分担的效应研究——基于双重差分法的实证经验.pdf

卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期紧密型县域医共体作为中国特色的整合型医疗服务组织，是促进中国式卫生健康现代化的重要举措。在国家顶层设计上，关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发 2017 32号）首次明确提出“在县域主要组建医共体”，关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知（国卫基层函 2019 121号）明确了紧密型县域医共体建设的工作内容，关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知（国卫办基层发 2020 12号）规范了紧密型县域医共体建设的评判标准和监测指标。在实践路径上，2019年国家卫生健康委在全国启动紧密型县域医共体建设试点，先后确定山西、浙江、新疆3个试点省区，加上其他省份的551个县（区、市），共计827个试点县（区、市）；截1.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030基金项目：国家自然科学基金面上项目“价值导向的县域医共体按人头总额预付中 结余 形成机制与测量模型研究”（NO.71974066）。通讯作者：陈迎春，E-mail：紧密型县域医共体对医保患者住院成本分担的效应研究基于双重差分法的实证经验谭华伟1，陈迎春1摘要 目的：研究紧密型县域医共体对城乡居民和城镇职工医保患者住院成本分担的政策效应。方法：采用双重差分法，探究紧密型县域医共体试点县与非试点县在改革前后医保患者住院成本分担的因果处置效应及异质效应。结果：紧密型县域医共体提升了医保患者次均住院费用，住院成本分担的作用机制存在异质效应，对城乡居民医保患者住院成本分担有显著的促进效应，对城镇职工医保患者住院成本分担有显著的阻滞效应。结论：探索建立市域统筹尺度下符合城乡居民和城镇职工医保筹资特征、服务利用、资源配置的差异化医保支付机制。关键词 紧密型县域医共体；城乡居民医保；城镇职工医保；住院成本分担；异质效应中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）08-0045-05 成本与价格 Study on the Effects of Compact County-level Medical Community Reform on Hospitalization Cost-sharing forMedical Insurance PatientsEmpirical Experience based on Double Difference MethodTAN Huawei,CHEN YingchunAbstract:To study the policy effects of compact county-level medical community reform on the hospitalization cost-sharingfor the patients participating in urban and rural resident basic medical insurance and urban employee basic medical insurance.The double difference method was used to investigate the causal disposition and heterogeneous effects of the hospitalization cost-sharing formedical insurance patients between pilot counties and non-pilot counties of compact county-level medical community before and after thereform.The compact county-level medical community reform has increased the average hospitalization cost for medical insurancepatients.There was a heterogeneity effect in the mechanism of the hospitalization cost-sharing.This was manifested as a significant promot原ing effect on the hospitalization cost-sharing for the patients with urban and rural resident basic medical insurance,and a significant block原ing effect on the hospitalization cost-sharing for the patients with urban employee basic medical insurance.It is necessary toexplore the establishment of a differentiated medical insurance payment mechanism that conforms to the financing characteristics,service u原tilization,and resource allocation of urban and rural resident basic medical insurance and urban employee basic medical insurance undermunicipal coordination.Key words:compact county-level medical community;urban and rural resident basic medical insurance;urban employee basic medi原cal insurance;hospitalization cost-sharing;heterogeneous effectsFirst-authors address:School of Medicine and Health Management,Tongji Medical College,Huazhong University of Science andTechnology,Wuhan Hubei 430030,ChinaCorresponding author:CHEN Yingchun,E-mail:卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期淤数据来源：国家卫生健康委对十三届全国人大五次会议第 6152 号建议的答复。表1 N市城乡居民医保患者住院医疗费用至2021年底，达到紧密型建设标准的有634个，占77%淤。紧密型县域医共体建设是对县域内医疗卫生资源的系统重塑，其高质量发展依赖完善的机制设计。我国紧密型县域医共体建设发展具有“促整合、强能力、提质量、控成本、降费用、保健康”的多重政策目标，彩虹模型、PCIC模型、整合类型概念模型等理论提供了学理依据1，美国的ACO、英国的ICS、西班牙的IHO等典型模式提供了经验镜鉴2。在实证研究上，现有研究多采用描述性统计分析、间断时间序列分析，从医疗服务利用3、医疗机构运行效率提升4、基层服务能力提升5、医保基金利用与医疗控费6，7、双向转诊8等视角，探讨我国紧密型县域医共体建设发展的政策效应，较少采用实验方法捕捉紧密型县域医共体对患者住院成本分担的因果处置效应，研究结论可能存在内生性问题。同时，现有研究集中于探究县域尺度的紧密型医共体改革对城乡居民医保的控费效应9，鲜有研究从市域尺度探究紧密型医共体改革对城镇职工医保患者住院成本分担的政策效应。鉴于此，本研究以四川省N市为研究场域，探究市域医保统筹区紧密型县域医共体改革前后医保患者住院成本分担的因果处置效应，并比较城乡居民和城镇职工医保患者住院成本分担异质效应，为市域统筹下的医保支付机制分类设计提供实证依据。1 资料与方法1.1 背景2020年12月，四川省N市医保局印发 关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革实施方案（试行），将城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在医共体内医疗机构发生的住院医疗费用实行一个总额付费预算管理。其中，医共体总额预算基数以医共体内所有医疗机构上一年度实际发生的总医疗费用为基数，综合考虑医疗服务数量、质量以及合理增长等因素进行预算。2020年5月底，N市S区完成组建3大紧密型县域医共体（N市中医院医共体、S区人民医院医共体、S区第四人民医院医共体），2021年1月1日开始实行基于历史费用增量预算方法的“一个总额”医保预算管理。1.2 数据来源城乡居民和城镇职工医保患者住院成本分担数据来源于N市医保局，定点医疗机构资料数据来源于N市卫生健康委。1.3 研究方法本研究采用双重差分法（Difference-In-Differences，DID），探究N市S区紧密型县域医共体对城乡居民和城镇职工医保患者住院成本分担的影响，重点需要准确选择控制组和实验组对象及政策冲击时间。本研究将N市S区的公立医疗机构（3家牵头医院、10家乡镇卫生院）视为“实验组”，其他区县的公立医疗机构（16家三级医院、21家二级医院、62家一级及以下医疗机构）视为“控制组”；2018年作为试点改革前的年份，2021年作为试点改革后的年份。使用以下经典回归模型：1n(yit)=琢0+茁1treatit timeit+茁2controlit+酌i+滋i+着it式中，i表示公立医疗机构，t表示时间。y表示患者住院成本分担，包括城乡居民和城镇职工医保患者的平均住院费用、平均个人自付费用、患者成本分担比例；treat是医疗机构虚拟变量，S区所属医疗机构编码为1，控制组医疗机构编码为0；time表示政策前后时间的虚拟变量，time=1表示2021年，time=0表示2018年；酌和滋分别表示时间固定效应和个体固定效应；control表示控制变量，包括医院等级、所处区域、平均住院天数。2 结果2.1 城乡居民医保患者住院医疗费用情况表1显示，在实验组中，县域医共体改革后城乡居民医保患者成本分担比例较改革前均有提升，一级及以下医院、二级医院、三级医院患者成本分担比例分别提升4.89、0.66、0.79个百分点；在控制组中，一级及以下医院、三级医院的患者住院成本分担比例提升4.04、0.76个百分点，而二级医院则下降6.35个百分点。另外，城乡居民医保患者住院成本分担比例无论改革前后，控制组均高于实验组。其中，改革前成本分担比例一级及以下医院、二级医院、三级医院控制组比实验组分别高出4.44、11.76、8.58个百分点，改革后分别高出3.59、4.75、8.55个百分点。项目控制组实验组均次住院费用/元平均个人自付费用/元日均住院费用/元患者成本分担比例/%均次住院费用/元平均个人自付费用/元日均住院费用/元患者成本分担比例/%一级及以下医院改革前1863.89406.44233.9121.812065.93358.80282.1817.37改革后2856.49738.34354.1125.852316.83515.74352.9522.26二级医院改革前5749.132253.51498.2939.203949.461083.77472.8027.44改革后6345.572084.61670.1732.854739.961331.87548.7828.10三级医院改革前9843.564000.10724.6840.646445.152066.56591.6632.06改革后12383.725126.53966.6341.407433.422442.02663.4132.85紧密型县域医共体对医保患者住院成本分担的效应研究谭华伟等卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期表3 紧密型县域医共体对医保患者住院成本分担的异质效应变量城乡居民医保患者城镇职工医保患者Ln（均次住院费用）Ln（平均个人自付费用）患者住院成本分担比例Ln（均次住院费用）Ln（平均个人自付费用）患者住院成本分担比例DID0.292*（3.310）0.569*（6.200）0.062*（2.390）0.098（1.630）-0.126（-0.840）-2.901*（-2.110）医院等级0.527*（16.360）0.860*（22.200）0.088（10.320）0.480*（14.270）0.910*（10.510）5.803*（6.520）医院所处区域0.223*（3.660）0.217*（2.470）0.004*（10.320）0.192*（2.750）0.306*（1.920）2.580（1.520）平均住院天数0.022*（5.580）0.001（0.260）-0.005（-3.540）0.020*（5.160）-0.001（-0.170）-0.346*（-3.310）常数项7.391*（160.520）5.917*（104.390）0.243*（19.870）7.482*（109.720）5.361*（32.250）14.646*（7.800）20.68690.71280.42010.64450.44760.2636注：*表示 0.01，*表示 0.05，*表示 0.1，括号内为 值。表2 N市城镇职工医保患者住院医疗费用项目控制组实验组均次住院费用/元平均个人自付费用/元日均住院费用/元患者成本分担比例/%均次住院费用/元平均个人自付费用/元日均住院费用/元患者成本分担比例/%一级及以下医院改革前2416.78250.34292.0510.362464.18214.56259.718.71改革后3307.72396.69351.1211.992593.95247.61281.379.55二级医院改革前6735.301553.06507.0723.064085.05745.95400.3418.26改革后6926.731378.67558.8319.905343.58855.10492.7816.00三级医院改革前8950.162322.95641.3725.956746.961400.20559.8020.75改革后11649.172863.04871.3824.587823.991686.69654.7021.562.2 城镇职工医保患者住院医疗费用情况表2显示，在实验组中，县域医共体改革后一级及以下医院、三级医院城镇职工医保患者住院成本分担比例分别提升0.84、0.81个百分点，而二级医院下降2.26个百分点；在控制组中，二级医院、三级医院的患者住院成本分担比例分别下降3.16、1.37个百分点，而一级及以下医院则提升1.63个百分点。另外，城镇职工医保患者住院成本分担比例无论改革前后，控制组均高于实验组。其中，改革前成本分担比例一级及以下医院、二级医院、三级医院控制组比实验组分别高出1.65、4.80、5.20个百分点，改革后分别高出2.44、3.90、3.02个百分点。紧密型县域医共体对医保患者住院成本分担的效应研究谭华伟等2.3 紧密型县域医共体对医保患者住院成本分担的政策效应表3显示，紧密型县域医共体对城乡居民医保患者住院成本分担有促进效应，表现为均次住院费用、平均个人自付费用、患者住院成本分担比例的DID回归系数均为正，且在5%水平下显著；紧密型县域医共体对城镇职工医保患者住院成本分担有阻滞效应，表现为均次住院费用、平均个人自付费用的DID回归系数在5%水平下不显著，而患者住院成本分担比例的DID回归系数为负且在5%水平下显著。3 讨论3.1 城乡居民和城镇职工医保患者住院费用与成本分担存在多维异质性当前，我国城乡居民医保存在发展不充分、保费负担不公平且筹资水平低等问题10，且城镇职工医保和城乡居民医保发展不平衡。本研究发现，N市城乡居民和城镇职工医保患者住院费用与成本分担存在多维异质性，与封进11等研究结论一致。城乡居民和城镇职工医保筹资与待遇机制设计差异可能导致患者住院费用与成本分担的非均衡性。在筹资方式设计上，城乡居民医保采用定额筹资，城镇职工医保采用定率筹资。在筹资水平设计上，职工医保人均筹资远超过城乡居民医保，四川省2021年医疗保障事业发展统计公报 数据显示，2021年四川省城乡居民医保人均筹资903元，职工医保人均筹资4 944元，两者相差4.48倍。周晓媛等研究也显示，2018年N市职工医保人均筹资3061.77元，居民医保人均筹资755.71元，两者相差3.05倍12。在待遇机制设计上，城镇职工医保报销比例高于城乡居民，2021年N市一级及以下、二级、三级医院的城镇职工医保报销比例分别为84%、84%、80%，城乡居民医保报销比例分别为80%、75%、70%。对此，建议重塑筹资权责、保障筹资公平性，建立以四重价值（保障疾病治疗需求、财务风险合理分担、防止道德风险、提高医疗服务连续性和质量）为核心的公平适度的基本医疗保障待遇体系，减少城乡居民医保和城镇职工医保筹资和待遇保障的非均衡性。3.2 紧密型县域医共体对医保患者住院费用的提升效应存在异质性“控费”是紧密型县域医共体医保支付改革的主要政策目标之一13。在国家顶层设计上，不以医疗机构单体为考察对象设计县域医共体住院次均费用指标，而是卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期紧密型县域医共体对医保患者住院成本分担的效应研究谭华伟等以次均住院费用为关注点，考察整个县域的次均住院费用14。本研究发现，紧密型县域医共体改革在整体上导致医保患者次均住院费用的提升，与何蓓蓓等研究结论一致1517，与高晶磊等研究结论不一致18。按人头总额预付制在县域医共体建设和整合型卫生服务的提供过程中起到了关键性作用19。N市县域医共体对住院费用的提升效应可能与县域医共体医保总额预算采用历史费用增量预算法导致策略性超支行为有关。在县域医共体医保支付机制设计中，“总额预算、结余留用、超支分担”是核心机制，充足的医保预算在其中发挥了价值取向和激励作用。在县域存在多个医共体的竞争背景下，N市S区的县域医共体采取策略性超支行为（提高次均住院费用、分解住院等）来扩大下一年度总额预算额度。同时，本研究首次发现县域医共体对城镇职工和城乡居民医保患者住院费用的提升效应存在一定异质性，对城乡居民医保患者次均住院费用有显著的提升效应，对城镇职工医保患者不显著，可能与不同医保患者次均费用基数、住院人次等起始条件有关。3.3 紧密型县域医共体对医保患者住院成本分担的作用机制存在异质性现有的医保成本分担机制是从居民需求端设置分担规则来引导患者有序就医，缺乏医疗机构供给端的成本分担规则，影响了县域医共体的效能。本研究发现，县域医共体对城乡居民医保患者住院成本分担具有显著的促进效应，对城镇职工医保患者住院成本分担有显著的阻滞效应。县域医共体发展的关键是建立激励约束和利益分配机制，发挥医保支付制度的激励功能20。县域医共体对住院成本分担的异质性可能与不同医保筹资特征、服务利用、待遇支付、基金使用和结余等起始条件有关。3.4 探索建立市域统筹区差异化医保支付机制基于研究结果，提出应探索设计符合市域统筹尺度以及与城乡居民和城镇职工医保患者筹资特征、服务利用、资源配置、基金使用和结余相适应的分类医保支付机制。第一，建立城乡居民和城镇职工医保基金总额分类预算机制。城乡居民医保基金按人头总额打包预算，城镇职工医保基金按历史费用增量预算方法，实行“收入预算-支出预算-分区预算-分块预算-分项预算-分类预算”闭环管理，厘清医保基金结余形成路径和转化路径。第二，健全以紧密型县域医共体为载体的签约管理差异化支付机制。载体创新和签约管理创新能有效弱化基层首诊强制性与保障患者自由择医权的对立。在载体创新上，健全以县域紧密型医共体、健康维护组织为载体的医保支付模式，将医保基金流向进行结构重组，探索公共卫生资金、医保资金、财政资金统筹使用规则，建立健康结果评价体系，等等。在签约管理创新上，将碎片化的门诊签约、公共卫生服务签约、慢特病管理签约、家庭医生签约集成为健康保障签约，针对签约农村居民和非签约农村居民实行差别化待遇偿付政策。第三，探索建立以县域基层病种管理为基础的供需双方成本分担机制。紧密型县域医共体预算目标要从控制费用向合理分配资源转型，针对供方和需方的改革政策必须相互配合。以基层病种为主要管理对象，实行“同病同价”，建立供需双方成本分担机制。第四，在DRG/DIP与紧密型县域医共体双重变革下，以县域医共体为单位，识别医保基金流动和风险转移过程中可能损害医保支付预算充足性、支付有效性、结算激励性的财务风险，搭建相应的风险保护措施，弱化财务风险诱发的策略性超支或冲点行为，探索建立县域医共体医保支付与DRG/DIP支付改革的协同衔接机制。参考文献1 Singer S J,Kerrissey M,Friedberg M,et al.Comprehensive theoryof integrationJ.,2020,77(2):196-207.2 王红波，龚曦.国外整合型医疗研究：演变、进展与启示J.卫生经济研究，2022，39（9）：15-19.3 袁浩文，吴晓燕，魏霞，等.县域医共体改革对患者住院服务利用的影响研究以安徽省芜湖市为例J.中国医院管理，2021，41（7）：30-33.4 劳颖谦，李继宏，刘梦青，等.紧密型县域医共体对县乡医疗机构运行效率影响研究J.中国医院，2022，26（12）：5-8.5 张慧，高红霞，陈迎春，等.安徽省县域医改对提升乡镇卫生院服务能力的作用分析J.中华医院管理杂志，2017，33（7）：497-499.6 单莹，赵洋，李程，等.山东省医共体试点医保基金使用情况J.山东大学学报（医学版），2022，60（8）：120-126.7 洪梦园，杨金侠.安徽省阜南县医共体运行效果分析与评价J.卫生经济研究，2022，39（3）：64-67.8 苏岱，陈迎春，李浩淼，等.安徽省阜南县医疗服务共同体模式下分级诊疗效果分析J.中华医院管理杂志，2017，33（7）：493-496.9 胡晓梅，陈迎春，胡锦梁，等.按人头总额预付下医共体内部纵向协同要素研究J.卫生经济研究，2021，38（5）：30-33.10 李珍.基本医疗保险参保机制改革的历史逻辑与实现路径J.暨南学报（哲学社会科学版），2022，44（11）：69-79.11 封进，吕思诺，王贞.医疗资源共享与患者就医选择对我国医疗联合体建设的政策评估J.管理世界，2022，38（10）：144-157.12 周晓媛，何月，范少瑜，等.基于投入产出视角的职工医保和居民医保对比分析以四川省21个统筹地区为例J.中国卫生政策研究，2020，13（9）：62-67.13 常静肼，李浩淼，陈迎春，等.安徽省县域医疗服务共同体运行方式及利益均衡机制分析J.中华医院管理杂志，2017，33（7）：485-488.14 农圣，黄二丹，江蒙喜，等.医保打包支付与医共体协同改革监测指标体系的逻辑关系分析J.中国卫生经济，2021，40（7）：33-36.卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期近年来国家出台了一系列政策，鼓励医院提升内部管理水平和运营效率，优化资源配置，发挥成本核算在医疗服务定价、公立医院成本控制和绩效评价中的作用。在此背景下，公立医院纷纷建立了病种成本核算体系，DRG试点使其日渐规范化，从理论层面走向实践，为医院精细化管理奠定了良好基础。然而，当前基于儿科视角的成本核算理论研究和实践探索相对匮乏1,2。儿科病种的救治在治疗方案、治疗手段、治疗难度上都明显区别于成人病种，因此亟需构建儿科病种成本核算体系，积累儿科重点病种成本数据，基于临床路径调整儿1.上海申康医院发展中心，上海 2000412.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127基金项目：中国医药会计学会课题“基于临床路径的儿科病种成本优化研究”（YKXKTXM2022001）。基于临床路径的儿科病种成本收益研究陈志军1，包维晔2，沈思远2，张斌2摘要 目的：探究儿科病种成本收益现状及临床路径优化对病种成本收益的影响。方法：通过问卷调查，分析三级医院儿科病种成本核算现状，建立病种成本核算体系，对样本医院临床路径优化前后病种成本收益情况进行比较分析。结果：儿科亏损病种多，亏损程度高，劳务性项目亏损严重，临床路径优化能够降低病种例均费用、成本和亏损，实现降本增效。结论：医院应从自身实际出发，基于临床路径建立体现学科特色的病种诊疗管理和成本收益管理体系，鼓励临床科室积极参与临床路径优化实践。关键词 临床路径；儿科；病种成本；病种收益中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）08-0049-0415 Penson D F.Re:vertical integration:hospital ownership of physi原cian practices is associated with higher prices and spendingJ.,2015,193(1):256-257.16 AmadoGC,FerreiraDC,NunesAM.Verticalintegrationinhealth原care:what does literature say about improvements on quality,ac原cess,efficiency,andcostscontainment?J.,2022,37(3):1252-1298.17 何蓓蓓，高晶磊，刘春平，等.医保支付方式改革对县域医共体建设效果的影响分析J.医学与社会，2021，34（8）：108-111，116.18 高晶磊，肖洁，赵锐，等.我国县域医疗卫生共同体医保总额付费运行现状分析J.中国医院管理，2021，41（9）：64-68.19 汪志豪，杨金侠，夏北海，等.安徽省阜南县医共体与新农合按人头总额预付制的实证分析J.中华医院管理杂志，2017，33（10）：725-728.20 陈迎春，谭华伟.中国紧密型县域医共体医保支付的财务脆弱性与风险保护：风险识别、经验镜鉴与政策路径J.中国卫生政策研究，2022，15（11）：1-10.修回日期 2023-01-30 责任编辑 胡希家 成本与价格 Study on Cost and Benefit of Pediatric Diseases based on Clinical PathwayCHEN Zhijun,BAO Weiye,SHEN Siyuan,ZHANG BinAbstract:To explore the current situation of cost and benefit of pediatric diseases and the impact of clinical pathwayoptimization on cost and benefit of diseases.Through the questionnaire survey,the current situation of pediatric disease costaccounting in tertiary hospitals was analyzed,the disease cost accounting system was established,and the cost and benefit of disease beforeand after clinical pathway optimization in sample hospitals were compared.The number of loss-making diseases in pediatrics waslarge,the degree of loss was high,and the loss of labor related projects was more severe.The optimization of clinical pathway could reducethe average expenses,cost and loss of diseases,and achieve cost reduction and efficiency increase.The hospitals shouldestablish disease diagnosis and treatment management and cost-benefit management system that reflect the discipline characteristics basedon their own reality and clinical pathway,and encourage clinical departments to actively participate in the optimization practice of clinicalpathway.Key words:clinical pathway;pediatrics;disease cost;disease benefitFirst-authors address:Shanghai Shenkang Hospital Development Center,Shanghai 200041,China