渐进式远隔缺血后适应对老年急性脑梗死患者预后影响的分析.pdf

东南大学学报(医学版)()():收稿日期 修回日期 基金项目 湖南省自然科学基金资助项目()作者简介 滕玉环()女江苏南京人主治医师医学硕士:.引文格式 滕玉环周芝文许修健等.渐进式远隔缺血后适应对老年急性脑梗死患者预后影响的分析.东南大学学报(医学版)():.论著 渐进式远隔缺血后适应对老年急性脑梗死患者预后影响的分析滕玉环周芝文许修健李军荣(.南京医科大学附属江宁医院 神经内科江苏 南京 .湖南师范大学附属第一医院 神经内科湖南 长沙)摘要 目的:探讨渐进式远隔缺血后适应()相较常规 对老年急性脑梗死患者的脑血流、神经功能、生活质量和预后的影响并对影响预后的主要危险因素进行分析 方法:选取 年 月至 年 月在南京医科大学附属江宁医院住院治疗的老年急性脑梗死患者 例按照随机数字表法分为渐进式组(例)、常规 组(例)和对照组(例)组患者均给予常规药物治疗 常规 组患者在入院后第 天开始每天上、下午各行 轮无创上肢缺血后适应仪器自动充气加压至 ()并维持 袖带放气并维持 重复 轮共 连续锻炼 渐进式 组也于入院第 天开始进行仪器自动充气加压至 初次维持 袖带放气并维持 第 次充气加压维持 放气 依次 /、/和 /总计 个循环共 比较 组患者的脑血流动力学、神经功能、生活质量评分及随访 个月不良脑血管事件并分析主要危险因素 结果:组间的基线情况(高血压、糖尿病等基础疾病脑梗死类型)、血流动力学指标及就诊时间等差异无统计学意义(均 .)治疗 后 组脑血流动力学指标、脑血管反应性和屏气指数均高于对照组(均 .)渐进式 组优于常规 组 同时 组的神经功能恢复情况和日常生活能力评分均优于对照组(均 .)多因素 回归分析结果显示高龄(.)、高血压(.)、高 评分(.)和高胆固醇(.)为不良预后的危险因素 结论:可改善老年急性脑梗死患者的神经功能恢复情况促进脑血流恢复提高生活质量渐进式 疗法治疗时间上较常规 缩短为患者带来便捷的同时治疗效果更优关键词 缺血后适应 渐进式 缺血再灌注损伤 老年 脑梗死中图分类号.文献标志码 文章编号():./.(.):().:.()()().(.)./.:()().(.).(.)(.)(.)()(.).:.急性缺血性脑卒中()临床上又称急性脑梗死在全世界范围内仍然是死亡和致残的主要原因而急性脑梗死的临床预后不佳严重威胁着脑卒中患者的健康和生活质量 溶栓和血管内机械取栓治疗可快速开通闭塞血管仍然作为急性脑梗死治疗的首选方案但在开通血管恢复血供的同时易引发缺血再灌注损伤从而引起进一步的损害相关基础和临床研究显示远隔缺血后适应()可有效减轻血管开通对神经元细胞和脑组织带来的二次损伤减轻缺血再灌注损伤的发生 渐进式缺血后适应技术早期应用于急性冠脉综合征的治疗中被证实操作简便、省时相较于传统缺血后适应有着更优的效果 我们引入渐进式 的操作手法运用于急性脑梗死的治疗中期待渐进式 对老年脑梗死患者的脑血流动力学、神经功能恢复以及生活质量的改善均带来益处 对象与方法.研究对象与分组选择 年 月至 年 月在南京医科大学附属江宁医院神经内科住院的急性脑梗死患者 例其中男 例女 例年龄 岁平均(.)岁 将患者按随机数字表法分为渐进式 组 例男 例女 例平均年龄(.)岁常规 组 例男 例女 例平均年龄东南大学学报(医学版)年 月()(.)岁对照组 例男 例女 例平均年龄(.)岁 组年龄、性别间差异均无统计学意义排除年龄、性别对急性脑梗死的影响入选的急性脑梗死患者均符合 年 月中国急性缺血性脑卒中诊治指南的诊断标准 发病至医院时间不超过 且年龄 岁的老年患者所有患者均符合进行溶栓治疗与血管内治疗的标准 排除入组标准:()颅脑既往或本次入院存在创伤者()合并有严重心、肝和肾等多脏器功能障碍者()非初次患急性脑梗死者()患有血液疾病或有出血倾向者()中毒、癫痫持续状态、脑部肿瘤和脑炎等其他脑部疾病者()未签署知情同意书或明确拒绝入组者本研究经医院伦理委员会批准(伦理号:)所有治疗均取得患者及家属知情同意均签署知情同意书.操作方法入院后患者及时完善血常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质、凝血功能等血生化检测并尽快完成颅脑 检测明确诊断并预约头颅 检查 治疗上需严格根据指南执行脑梗死特异性治疗除了行静脉溶栓或血管内治疗还进行改善脑血液循环、抗血小板、抗凝、降纤、扩容、他汀调脂及其他神经保护等基础治疗.常规 组 患者于入院后第 天起开始进行 锻炼上下午各 次应用 治疗仪(深圳迈瑞公司)首先将袖带分别绑于患者双侧上臂设置仪器自动充气加压至 ()并维持 随后袖带放气并放松状态维持 重复 轮共耗时 连续锻炼 (每天固定同一时段).渐进式 组 患者同样于入院后第 天起开始进行渐进式 锻炼上下午各 次应用 治疗仪 第 轮设置仪器自动充气加压至 并维持 随后袖带放气并放松状态维持 第 轮设置仪器自动充气加压至 并维持 随后袖带放气并放松状态维持 第 轮设置仪器自动充气加压至 并维持 随后袖带放气并放松状态维持 第 轮设置仪器自动充气加压至 并维持 随后袖带放气并放松状态维持 第 轮设置仪器自动充气加压至 并维持 随后袖带放气并放松状态维持 共耗时 连续锻炼 (每天固定同一时段)同时按照急性脑梗死治疗指南给予药物治疗.对照组单纯按照急性脑梗死发作预防指南用药常规使用降血脂、降血压、改善凝血功能和营养神经的药物.观测指标、评估方法及随访()评估时间:患者行渐进式 治疗前及治疗 结束后采集临床症状、脑梗死分型、神经功能变化和影像学资料在发病 时采用脑卒中量表进行生活质量评分(评分)()统计 组患者的性别、年龄、基础疾病(高血压病、糖尿病、冠心病、高血脂等患病情况)、是否吸烟、入院时血压情况及从发病至接诊的时间等基本临床资料()根据牛津郡社区脑卒中项目()分型部分前循环型()、完全前循环型()、后循环型()、腔隙性脑梗死型()显示不同部位脑卒中患者预后存在较大的差异入院后需尽快安排头颅血管 检查明确损伤部位对 组参与试验患者进行脑卒中分型统计()美国国立卫生院脑卒中量表()是目前应用较为广泛的卒中患者评估方法评估结果对患者预后具有较为可靠的指导意义 评分需要从意识指令、意识提问、意识水平、四肢肌力、语言功能、水平凝视、共济失调、构音障碍、视野、感觉和偏侧忽视等多角度对患者进行评估分值越高病情越严重预后越差 分别随访 组患者入院时、治疗 和出院半年后的情况并进行 评分()巴氏指数()包括移动动作、饮食动作、个人卫生等与生活活动相关的 个功能群的评分 量表总分为 分分数越低表明患者依赖性越明显 量表同样被广泛用于卒中的临床试验()经颅骨多普勒彩色超声将被运用于本试验的脑血流动力学的相关检测用于评价脑血管反应情况 所有患者在接受渐进式 治疗的 前均停止吸烟、饮酒、饮用浓茶等 通过测量屏气前后收缩期峰值流速()、舒张末期流速()计算平均血流流速()、搏动指数()和屏气指数()的正常值.表示脑血管反应良好()由两名医师对入组的患者进行 评分(评分 分:完全无症状 评分 分:有症状但无功能障碍 评分 分:轻度残疾但可生活自理 评分 分:中度残疾生活不能完全自理但可独立行走 评分 分:重度残疾无法独立行走 评分 分:卧床 评分 分:死亡 评分 分提示预后良好 评分 分提示预后不良)()对 组患者分别进行问卷调查:采用休斯顿疼痛情况调查表对常规 和渐进式 的患者疼痛情况滕玉环等.渐进式远隔缺血后适应对老年急性脑梗死患者预后影响的分析进行调查和对治疗后疼痛控制的满意度进行评估最低分 分最高分 分以区别 组患者整体治疗感受差异和满意度的评定分数越高说明疼痛越剧烈和满意度越高()对出院 个月后的患者进行门诊及电话随访了解 组入组患者的临床治疗结局.统计学处理使用 .统计软件处理数据 计量资料以均数 标准差表示两组间比较采用独立样本 检验或连续校正 检验多组计量资料的比较应选用方差分析计数资料以百分数表示两组间比较采用 检验多组间计数比较采用多样本率 检验应用多因素 回归计算比值比(值)以 .)具有可比性见表 表 组患者的一般资料分析 资 料对照组()常规 组()渐进式 组()值 值(男/女)/例/.平均年龄/岁.高血压/例(.)(.)(.).糖尿病/例(.)(.)(.).冠心病/例(.)(.)(.).血脂异常/例(.)(.)(.).吸烟/例(.)(.)(.).入院时收缩压/.入院时舒张压/.发病到接诊时间/.注:括号中为所占百分比表 组患者脑梗死分型情况 组 别脑梗死分型/例对照组(.)(.)(.)(.)常规 组(.)(.)(.)(.)渐进式 组(.)(.)(.)(.)值.值.注:括号中为所占百分比.治疗前 组患者血流动力学和神经功能比较治疗前 组患者的神经功能水平和血流动力学差异均无统计学意义(.)见表 东南大学学报(医学版)年 月()表 组患者治疗前的血流动力学和神经功能比较()()组 别血流动力学/评分/分对照组.常规 组.渐进式 组.值.值.各组接受治疗后脑血流动力学和神经功能的比较 接受治疗后的 组患者 和 评分神经功能和脑血流动力学相关数据均有所好转其中 数值较前增大 评分数值较前减小差异均有统计学意义(.)常规 组和渐进式 组的、评分较对照组有所好转(.)常规 组和渐进式 组的治疗效果相较仅仅单纯接受常规治疗的效果要好 与此同时渐进式 组的、评分比常规 组更优采用渐进式的方法进行 对神经功能的恢复相较常规 效果更优差异具有统计学意义(.)接受治疗后常规 组和渐进式 组相较对照组 有所改善但是二者间差异无统计学意义 采用常规 和渐进式 对于脑神经功能的影响有积极的意义但是二者对于脑部血流动力学的影响不大()见表 表 组患者治疗之后的血流动力学和神经功能比较()()组 别血流动力学/评分/分对照组.常规 组.渐进式 组.值.值.与治疗前(治疗前数据见表)比较.与对照组比较.与常规 组比较.)可进行后续比较 经 系统治疗 组患者的 评分较治疗前均有明显下降且常规 组的 评分下降幅度较对照组明显渐进式 组较常规 组治疗效果更优(均 .)见表 滕玉环等.渐进式远隔缺血后适应对老年急性脑梗死患者预后影响的分析表 组患者 评分情况比较()()组 别 评分/分入院时治疗 后随访半年后对照组.常规 组.渐进式 组.值.值.与入院时比较.与对照组比较.与常规 组比较.)但是数值仍较低应用 方法在急性脑梗死患者的治疗及康复过程中存在积极的意义 我们采用休斯顿疼痛情况调查表对患者整体治疗疼痛感受和满意度进行打分结果显示常规 组和渐进式 组的患者整体反应疼痛较剧烈疼痛发生与袖带充气加压至 并持续一段时间为患者带来不适感明显 其中常规 组较对照组的疼痛评分差异具有统计学意义(.)见表 表 组患者 评分、疼痛评分及治疗满意度评分比较()()组 别 评分/分疼痛评分/分治疗满意度评分/分对照组.常规 组.渐进式 组.值.值.与对照组比较.不良事件随访情况 组患者出院后均进行 个月的随访每月 次共 次 组患者在出院后均出现死亡其中对照组死亡 例占对照组总人数.常规 组死亡 例占常规 组总人数.渐进式 组死亡 例占该治疗组总人数的.死亡原因中并发脑出血 例(占总死亡人数)急性心肌梗死发作并心衰 例(占总死亡人数)严重肺部感染难以控制 例(占总死亡人数)渐进式 组死亡人数较常规 组和对照组减少差异有统计学意义(.)组中再住院患者例数渐进式 组和常规 组均较对照组明显减少()见表 东南大学学报(医学版)年 月()表 组患者随访 个月后临床结局 组 别再住院/例再发脑梗死/例脑出血/例死亡/例对照组(.)(.)(.)(.)常规 组(.)(.)(.)(.)渐进式 组(.)(.)(.)(.)/值.值.注:括号中为所占百分比.危险因素 例患者中预后良好(分)例预后不良(分)例 将所有患者的临床资料包括年龄、性别、高血压、高胆固醇、高甘油三酯、糖尿病、吸烟、脑梗死分型、评分、评分、评分和 评分等做 个月随访时不良预后的 回归分析结果显示高龄(.:.)、高血压(.:.)、高 评分(.:.)和高胆固醇(.:.)为预测短期不良预后的危险因素 讨 论多项研究已经显示常规 组在急性脑梗死的治疗过程中可以明显减轻缺血再灌注损伤同时可以对神经功能起到明显的保护作用 本研究结果显示渐进式 组较常规 组在治疗急性脑梗死时更具有其独特的优势能够明显降低患者出院后的死亡率以及减少再住院的次数 经渐进式 治疗后患者的神经功能出现明显的改善减少了缺血再灌注损伤的发生 同样从 评分结果我们发现患者脑梗死的严重程度得到一定的改善 与此同时在保证治疗效果更优的同时渐进式 相较常规 但用时更短为患者带来的疼痛感较小且不存在明显副作用显示出其便捷性同样患者的治疗结果满意度评分显示该种方法满意度更高疼痛感轻更能被患者接受当局部组织缺血达一定时间后器官的血液供应恢复导致实质损伤和器官功能障碍该过程称为缺血再灌注损伤 缺血 再灌注损伤常出现在器官移植、主要器官切除和休克的过程中 可以为短暂缺血的组织提供适应性反应时间可防止随后的长时间缺血性损伤和再灌注损伤的双重打击 缺血预适应可以是机械的或药理的方式 直接机械预处理(其中目标器官在长时间缺血之前暴露于短暂缺血)具有减少局部缺血再灌注损伤的优势但其主要缺点是仅仅对主要血管的创伤和对目标器官产生作用 多项实验研究表明心脏、脑、肝、肺、肠、肾等大器官和四肢能够在短暂 下产生保护机制从而减少缺血再灌注损伤 该理念的提出最早是在心脏当发生心肌梗死后梗死的心肌不可逆损伤残缺的心肌组织无法支持更好的心脏功能为了避免心肌梗死后大面积的心肌组织损伤随后 被提出来对其中一个区域的短暂缺血使得其他区域细胞组织产生保护机制避免更大面积的损伤 在临床上已经得到应用在冠状动脉搭桥术前通过短暂的前臂缺血对心脏进行预处理以减少对侧肢体的内皮功能障碍从而使患者得到更好的恢复 刺激可能诱导生化信使的释放其通过血流或神经源性途径起作用从而导致氧化应激降低并保持线粒体功能 大量研究表明内皮、自由基、激酶、阿片类药物、儿茶酚胺和()通道也被证实是 可能的机制之一 可以看出通过 抑制促炎症基因、抗氧化剂基因的表达以及其他相关基因表达的调节是预防缺血再灌注损伤的新方法我们在急性脑梗死患者的治疗方案中率先对常规 的方法进行改良使用渐进式 的方法结合患者常规治疗可以为患者带来更好预后的同时减少常规 加压充气时间减轻患者疼痛不适提高患者救治满意度整个过程安全性高基本不会产生不良反应值得临床推广通过对目标器官进行渐进式缺血后适应操作从而对缺血敏感器官的功能进行保护能够对老年脑梗死患者起到神经保护作用 本研究结果显示高龄、高血压、高 评分和高胆固醇是预后不良的危险因滕玉环等.渐进式远隔缺血后适应对老年急性脑梗死患者预后影响的分析素该结果与相关研究结果大致相同 但本研究样本量较小随访时间短尚存在局限性需更多研究证实 的效果参考文献 .:.():.()():.韩江全吴俊雄.脑缺血再灌注损伤机制的研究进展.内科():.():.():.:.:.李海霞郭倩沈月贞等.远隔缺血后适应对老年急性脑梗死患者预后的影响.中华老年医学杂志():.:.():.:.():.刘磊吴冰颖莫雁飞等.吗啡联合渐进缺血后适应对 段抬高型急性心肌梗死的心脏保护观察.临床心血管病杂志():.于宗良许浩军朱建中等.渐进缺血后适应对经皮冠状动脉介入术患者心脏的保护作用.中国中西医结合急救杂志():.中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南.中华神经科杂志():.李佳佳朱云马征.牛津郡社区脑卒中项目分型老年脑梗死患者急性期神经功能缺损及预后.中国老年学杂志():.():.():.():.王岚李扬.疼痛护理中存在的问题及应对策略.中国实用护理杂志():.程雪罗玉敏闵连秋等.远隔缺血后适应通过调节反应性星形胶质细胞的可塑性改善小鼠缺血后脑组织的恢复.中风与神经疾病杂志():.王心颖丁文婷鲍双振等.远隔缺血后适应治疗对缺血性脑卒中患者神经功能保护作用的临床研究.中国全科医学():.:.():.:.():.()():.():.():.():.:.():./.():.东南大学学报(医学版)年 月()东南大学学报(医学版)()():.:.():.(:)/.():.():./.():.常莉莎李丹刘会英等.远隔肢体缺血后适应对不同 和 分型脑梗死的影响.中国实用神经疾病杂志():.收稿日期 修回日期 基金项目 河北省保定市社会发展类项目()作者简介 梁博()女河北保定人副主任医师医学硕士:.引文格式 梁博李永辉孙继玮等.莪术醇可能通过 信号通路影响角质形成细胞的增殖、迁移、凋亡.东南大学学报(医学版)():.论著 莪术醇可能通过 信号通路影响角质形成细胞的增殖、迁移、凋亡梁博李永辉孙继玮许进(保定市第二医院 皮肤科河北 保定)摘要 目的:探讨莪术醇对角质形成细胞增殖、迁移、凋亡的作用及其相关的分子机制 方法:体外分离培养银屑病角质形成细胞使用浓度、莪术醇处理细胞 实验检测细胞增殖流式细胞术检测细胞凋亡蛋白质印迹法检测细胞周期蛋白()、细胞淋巴瘤/白血病()、相关 蛋白()、蛋白表达水平 小室、伤口愈合实验检测细胞迁移 以 莪术醇作为对照将 莪术醇、信号通路抑制剂 加入 莪术醇处理的细胞内通过上述方法检测加入 通路抑制剂对银屑病角质形成细胞增殖、迁移和凋亡的影响 多组间比较通过单因素方差分析组内间比较使用 检验 结果:莪术醇呈剂量效应降低银屑病角质形成细胞活性、迁移率、迁移细胞数和 、蛋白表达增加凋亡率和、蛋白表达(.)与莪术醇组比较莪术醇 组细胞活性、迁移率、迁移细胞数和 、蛋白表达增加凋亡率和、蛋白表达水平降低差异有统计学意义(.)结论:莪术醇可能通过激活 信号通路抑制银屑病角质形成细胞的增殖、迁移并诱导细胞凋亡关键词 莪术醇 信号通路 角质形成细胞 增殖 迁移 凋亡中图分类号 文献标志码 文章编号():./.