急性缺血性脑卒中患者合并房颤的临床预测公式.pdf

346(30):4166-4170.15龚晨，张贤，林颖，等互联网+健康教育在慢性心力衰竭患者中的应用评价J：上海护理，2 0 2 2，2 2（2）：18 8-19 1.16宋薇，胡柳.互联网+出院准备服务模式在慢性心力衰竭患者延续护理中的应用效果J.广西医学，2 0 2 1，43（2 4）：30 16-30 2 0.17 周新圆，赵静静，曾余佳，等延续性护理对慢性心力衰竭患心血管康复医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMed，A u g u st2 0 2 3，V o l.3 2 No.4者短期预后的影响J：中国医药，2 0 2 2，17（1)：38 138 4.18 韩霞萍，宁丽，蔡丽丽，等.基于德尔菲专家咨询法构建慢性心力衰竭患者延续性护理健康赋权方案J.中华现代护理杂志，2 0 2 0,2 6（2 3)：316 0-316 5.（收稿日期：2 0 2 2-10 2 4)急性缺血性脑卒中患者合并房颤的临床预测公式范丰华，李帅，李京波?摘要：目的：建立从急性缺血性脑卒中患者中筛选出合并非瓣膜性心房颤动（房颤）的简单易行的临床预测公式。方法：回顾性分析2 0 17 年1月至2 0 18 年1月于我院收治的58 6 例急性缺血性脑卒中患者的临床资料，根据有无合并房颤分为房颤组（19 0 例）和非房颤组（39 6 例）。采用单因素分析与房颤相关的危险因素，再通过多因素Logis-tic回归分析得出各危险因素之间的比例关系，根据这种比例关系建立简单的评分系统，后将评分代人患者中，分析其敏感性及特异性。结果：多因素Logistic回归分析显示，急性缺血型脑卒中合并房颤的危险因素为年龄、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左心房直径（LAD）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分（OR=1.0621.2 34，P均 0.0 1）。根据以上危险因素建立相应的评分系统，当评分为2 0.7 5时，其灵敏度可达到87.4%，特异度达到7 2.5%，可以对患者有无房颤进行简单判断。结论：本研究所建立的简单临床预测公式可以有效地筛选合并房颤的急性缺血性脑卒中患者，为是否需要进一步连续心电监测及抗凝治疗提供参考。关键词：卒中；心房颤动；预测文章编号：10 0 8-0 0 7 4（2 0 2 3）0 4-346-0 6Doi:10.3969/j.issn.1008-0074.2023.04.06Clinical prediction formula of patients with acute ischemic stroke complicated atrial fibrillation/FANFeng-hua,LI Shuai,LI Jing-bo/Department of Cardiology,Affiliated Dongfang Hospital of Tongji University,Shang-hai,200123,ChinaCorresponding author:LI Jing-bo,E-mail:Abstract:Objective:To establish a simple and feasible clinical prediction formula for screening non-valvular atrial fibril-lation(AF)from patients with acute ischemic stroke(AIS).Methods:Clinical data of 586 AIS patients treated in our hos-pital from Jan 2017 to Jan 2018 were retrospectively analyzed.According to complicated AF or not,they were divided intoAF group(n=190)and non-AF group(n=396).Univariate analysis was used to analyze the risk factors associated withAF.Multivariate Logistic regression analysis was used to conclude the proportion relationship among risk factors,a simplescoring system was established according to the proportional relationship.Then score of each patient was calculated,andsensitivity and specificity were analyzed.Results:Multivariate Logistic regression analysis indicated that risk factors of AIScomplicated AF included age,N terminal pro brain natriuretic peptide(NT-proBNP),left atrial diameter(LAD)and Na-tional Institute of Health stroke scale(NIHSS)score(OR=1.062 1.234,P0.01 all).Corresponding scoring systemwas established according to above risk factors,when score=20.75,sensitivity and specificity was 87.4%,72.5%respec-tively,which can be used to simply judge presence of AF or not.Conclusion:The simple clinical prediction formula estab-lished in this study can effectively screen AIS patients complicated with atrial fibrillation,and provide a reference for fur-ther continuous ECG monitoring and anticoagulation therapy.Key words:Stroke;Atrial Fibrillation;Forecasting中图分类号：R743.33文献标识码：A作者单位：1.同济大学附属东方医院心内科，上海2 0 0 12 3；2.上海交通大学附属第六人民医院通讯作者：李京波，E-mail：l i j b s j t u.e d u.c n心血管康复医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMed，A u g u s t2 0 2 3，V o l.32 No.4急性缺血性脑卒中是临床最常见的卒中类型，占我国脑卒中的6 9.6%7 0.8%1。根据国际上广泛采用的急性卒中Org10172治疗试验（Trial ofOrg 10172 in Acute Stroke Treatment,TOAST)的病因分型方法，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型及不明原因型等五型 2 1。约15%2 4%的缺血性卒中患者合并有非瓣膜性心房颤动（房颤)3.4，合并房颤的缺血性卒中患者致残率和死亡率均高于不合并房颤的患者 5.6 。已有研究表明，在卒中事件发生之前进行房颤筛查，对于血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗，可以在很大程度上较少缺血性卒中的发生7。发生卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性房颤）中是类似的 8 ，但由于阵发性心房颤动发作时可无症状，诊断较困难，从而造成一些心源性栓塞的发生与复发。因此，如何有效地识别出急性脑卒中患者中的隐匿性阵发性房颤患者成为研究的热点。目前临床上针对缺血性卒中合并心房颤动的筛查方法有心房颤动筛查评分(score for the targeting of atrial fibrillation,STAF）和包括左心房直径（L）、年龄（A）、卒中短暂性脑缺血发作（D）、发病前1年吸烟（S）4个指标的LADS评分以及包括心律失常史或抗心律失常药物使用史、左房直径以及B型脑钠肽（BNP)三个指标的iPAB评分3种，但以上3种方法的临床应用价值尚未达到共识。本研究通过对58 6 例急性缺血性脑卒中患者的临床资料进行分析，探讨建立预测急性缺血性卒中患者中是否合并房颤的一种简易指标公式的可能性。1资料与方法1.1研究对象自2 0 17 年1月至2 0 18 年1月在上海市第六人民医院收治的急性缺血性卒中患者58 6 例，其中急性缺血性卒中诊断参照2 0 14年中国急性缺血性卒中诊治指南 。非瓣膜性房颤（包括阵发性、持续性和永久性房颤）诊断标准依据2 0 14年美国心脏病协会的房颤管理指南 10 。本研究中的房颤患者是指人院前已确诊的房颤患者，以及住院期间经床旁心电图、床旁心电监测和2 4h动态心电图记录到房颤发作的患者。按照既往和发病时是否合并房颤分为缺血性卒中合并房颤（房颤组）及缺血性卒中未合并房颤（非房颤组）。研究人选标准：（1）年龄18岁；（2）急性缺血性卒中（发病2 周以内）。研究排347除标准：（1）短暂性脑缺血发作及腔隙性脑梗死；（2）瓣膜性房颤（风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣置换、二尖瓣修复）；（3）合并严重脏器功能不全、恶性肿瘤等；（4）未进行心脏超声检查者。本研究符合医学伦理标准编号：2 0 2 2 KY0 45（K)，所有患者或其家属均签署了知情同意书。1.2研究方法收集所有患者性别、年龄、既往史（冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史）、人院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分 11、人院时血浆氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。入院1周内进行心脏超声检查，收集左心房内径（L A D）、左心室射血分数（LVEF）结果。1.3统计学方法数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的连续变量以均数土标准差（xs）表示，比较采用t检验，非正态分布的连续变量以四分位距M（P2 5，P7 5）表示，比较采用MannWhitneyU检验，计数资料以百分率表示，比较采用x检验。将单因素分析中与房颤相关的自变量（P 0.0 5）纳入多因素Logistic回归分析模型（Fo r w a r d：L R 法），根据人选变量的回归系数比例，分配相应的分值。然后根据各个患者的临床资料计算总评分值，绘制受试者工作特征曲线（re-ceiver operating characteristic curve，R O C)，评价评分表的敏感度、特异度。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1变量的选择符合入选标准的患者共计58 6 例，其中男性301例（51.4%），女性2 8 5例（48.6%）。与非房颤组比较，房颤组吸烟、糖尿病、高脂血症比例显著较低，冠心病比例、年龄、NT一 proBNP、LAD、L V EF、人院时NIHSS评分显著增加（P 均 0.0 5）。表1为两组患者临床资料对比。选择以上9 个变量代人多因素回归方程。2.2方程的建立表2 为回归模型结果，因该研究中因变量（是否为房颤）为二分类变量，故需进行Logit变换：Logit（P）=l n p。P表示为暴露于以上因素下P患房颤的概率，则患房颤的概率P与未患房颤概率3481-P之间为优势（Odds），L o g i t（P）为Odds 的对数值。Logistic回归的logit模型为：Logit（P）=-12.472+0.060年龄+0.110 NIHSS评分+0.210NT-proBNP+0.167 LAD-0.550（糖尿病患者=1；非糖尿病患者=0）0.59 9（高脂血症患者=1；非高脂血症患者=0)。并可以按照以下公式计算得到每位患者患房颤的预测概率：P=eLogi(P)1。为了便于计算，根据各个变量值的比例关系制定了一个简易的评分系统。该评分系统中，年龄、NIHSS评分、NTp r o BNP、L A D 为连续变量年龄（岁）女性n(%)吸烟史n(%)入院时NIHSS评分（分)NT-proBNP(g/ml)LAD(mm)LVEF(%)冠心病n(%)高血压n(%)糖尿病n(%)高脂血症 n(%)注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表，NT-proBNP：血浆氨基末端脑钠肽前体，LAD：左心房内径，LVEF：左心室射血分数。与非房颤组比较P0.05，P 0.0 1。下表同。下表同。变量年龄人院时NIHSS评分NT-proBNPLAD糖尿病高脂血症常数心血管康复医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMed，A u g u s t2 0 2 3，V o l.32 No.4变量，糖尿病及高脂血症为分类变量，将所有变量的回归系数除以0.6 0。比如年龄的分值变为0.1，年龄每增长10 岁，分值则增高1，以此类推得出每个变量的评分，具体分值见表3。结合患者的临床指标，对应各个变量的分数，将这些分数相加，就可以得出一个总分。总分值越高，患者合并房颤的可能性越大。根据该预测公式计算每位患者的得分，评分分布在11.5至33之间。如表4及图1所见，ROC曲线下面积为0.8 7 6，最佳截断点为2 0.7 5。表1两组患者的临床资料对比非房颤组房颤组(396例)(190例)68(60,78)80(74,85)182(46)103(54.2)86(21.7)15(7.9)3(1,7)11(3,19)0.18(0.06,1.07)1.57(0.98,3.48)36.7 5.241.6 6.763(60,66)62(59,65)437(9.3)35(18.4)4298(75.3)139(73.2)153(38.6)46(24.2)202(51.0)61(32.1)表2 房颤相关因素的多因素Logistic回归分析(Forward：L R 法）SEOR0.0600.0110.1100.0160.2100.0690.1670.0220.5500.2570.5990.24512.4721.298Z/t/x2-9.8433.49917.197-9.013-13.8428.946-3.1349.8170.29711.91418.550Wald x2P28.0870.00146.4540.0019.2160.00258.5250.0014.5770.0326.0030.01492.2740.001P0.0010.0620.0010.0010.0010.0010.0020.0020.5860.0010.00195%CI1.0621.0391.0861.1161.0821.1521.2341.0771.4131.1811.1321.2330.5770.3480.9550.5490.3400.8870.001心血管康复医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMed，A u g u s t2 0 2 3，V o l.32 No.4年龄(岁）1019202930394049505960697079808990349表3与房颤相关的各变量评估分值NT-proBNPLAD分值分值(g/ml)20333.01646.01959.0112612.0115715.0118818.0121921.01241024.0127分值(mm)120302314034150451605616789NIHSS 评分7.5051061012.5111515162017.5212526303136糖尿病高脂血症分值1234567110.8表4不同总分值的敏感性与特异性分值敏感性特异性11.501.00013.001.00013.751.00014.251.00014.751.00015.251.00015.751.00016.251.00016.751.00017.250.98917.750.98918.250.97918.750.97419.250.95819.750.93720.250.89520.750.87421.250.78921.750.74722.250.6893 讨 论随着高血压、糖尿病等慢性病强化干预措施的开展，动脉粥样硬化危险因素得到有效控制，血管疾病所引起的缺血性卒中、短暂性脑缺血发作发生率显著下降。房颤是脑卒中的独立危险因素 12 。研究发现，房颤相关性卒中已呈现快速增长态势，从1999年到2 0 14年，我国房颤相关的缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作随时间持续增加了2 8 2.1%，超过7 0%的房颤相关的缺血性脑卒中、短暂性脑缺血1.0分值敏感性特异性0.00122.750.00323.250.00523.750.00824.250.01824.750.03525.250.04325.750.07326.250.10126.750.20227.250.21727.750.35128.250.38128.750.56129.250.58129.750.65930.250.72530.750.80331.250.83831.750.86933.000.6160.5470.4840.4160.3630.3050.2790.2370.1840.1580.1210.0890.0740.0630.0420.0370.0320.0160.0110.0010.9120.9290.9390.9550.9670.9800.9820.9850.9850.9870.9920.9950.9950.9970.9970.9970.9970.9970.9971.0000.60.40.20图1分值评估的ROC曲线发作发生在未使用抗凝药物的患者中 13。抗凝可以有效降低房颤相关性卒中的复发风险，缺血性卒中后房颤的检测非常重要。多项研究 14.15 表明，早期和长期持续的心电图监测可提高房颤的检出率。Laurent等 16 1建议急性卒中患者在卒中后尽早开始心电图监测，连续监测至少4d，以提高房颤的检出率。长程连续心电监测必然会增加额外的费用和不便，其最终的成本效益也不得而知。房颤筛选评分简单便于操作，有助于 识别出需要住院期间连续心电监测以及出院后门诊远程监测心电图的患者。本研究所得出的预测方程以年龄、NIHSS评分、NT-proBNP、L A D、糖尿病及高脂血症为标准，公式应用简便，当评分=2 0.7 5时，其灵敏度可达到8 7.4%，特异度达到7 2.5%，可以对患者有无房颤进行简单判断。本研究结果显示，缺血性卒中合并房颤的患者与不合并房颤者相比，糖尿病、高脂血症、吸烟比例较低，而具有较高的年龄、NIHSS评分、NT-proBNP 以及LAD值，这与既往多项研究 17-2 0 1结果一致。年龄是导致心房颤动发AUC-0.876P=0.0010.20.41-特异性0.60.81.0350生的危险因素，随着年龄增长，房颤的患病率逐渐升高 2 1。2 0 0 4 年周自强等 2 2 发表的研究结果显示，我国居民总体房颤患病率为0.7 7%，房颤患病率同样随年龄增长而显著增高，其中8 0 岁以上人群患病率达7.5%。房颤改变心房原有的电学及组织学特性，促进心房纤维化，从而促进心房扩大 2 3.2 4。房颤患者的NT-proBNP值高于无房颤患者，以往研究证明NT-proBNP是有利于筛查房颤的指标 2 5。房颤所致的心源性卒中，脑血流灌注更低，梗死灶容积更大，也导致患者NIHSS评分更高 2 6 。STAF、L A D S及iPAB评分是目前国际上比较公认的3个对于缺血性卒中合并心房颤动的评分方法。STAF评分标准共计8 分，年龄：6 2 岁，2分，6 2 岁，0 分；NIHSS评分：8 分，1分；8分，0 分；左心房扩大：是，2 分；否，0 分；责任血管无50%以上的狭窄或非腔隙性脑梗死，3分；否，0 分。STAF评分5分时需要考虑卒中患者是否存在房颤的可能 2 7 。STAF评分与本研究得出的评分标准更为相近，且都仅适用于缺血性脑卒中患者。由于STAF评分其本身包含了TOAST分型的含义，需行脑血管检查明确狭窄程度，但急性缺血性卒中患者病情多急而重，脑血管检查的完成度并不理想，导致其应用的局限性。LADS评分标准共计6 分，左心房直径：35mm，0 分；3544mm，1分；45mm，2 分。年龄：6 0 岁，0分；6 0 7 9 岁，1分；8 0 岁，2 分。诊断：短暂性脑缺血发作，0 分；缺血性卒中，1分。发病前1年吸烟史：有，0 分；无1分。总分4分时需要考虑卒中患者是否存在房颤的可能 2 8 。LADS评分适用于急性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者，相对于STAF评分来说更为简便易行。在本研究人群中，房颤患者合并有吸烟史的比例远低于非房颤组，且具有显著性差异，这和LADS评分中发病前1年吸烟史与房颤呈负相关相符。此后多因素回归中吸烟史未能进人预测方程，推测原因如下：（1）两研究样本纳人标准不同；（2）吸烟史时间切点不同。房颤与吸烟之间的负向关系，仍需进一步的前瞻性研究，以确定吸烟史对房颤的预测价值。iPAB评分标准共计7 分，心律失常史或抗心律失常药物使用史，3分；左房直径40 mm，1分，BNP50、90、150 p g/m l分别为1、2、3分。iPAB评分基于一项前瞻性多中心队列研究 2 9 ，将生物标志物和临床特征评分结合预测急性卒中患者中的阵发性房颤。与以上评分不同的是，高龄和NIHSS评分被心血管康复医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMed，A u g u s t2 0 2 3，V o l.32 No.4证明并不能独立预测阵发性心房颤动。其中心律失常史和抗心律失常药物使用史是iPAB评分的重要组成部分。由于心律失常的定义不明确，以及多数患者不知道自已正在服用抗心律失常药物，导致评分运用时灵敏度和特异度大大下降 30 。本研究有以下几个优势：（1）筛选评分更针对于急性缺血性卒中患者；（2）筛选评分简单，不需完善头颅血管检查明确卒中分型；（3）筛选评分客观，不会有个别变量分值遗漏。不足的是：（1）本研究房颤组中阵发性房颤比例仅33%；（2）研究中患者住院期间心电监护的持续时间不等，无法准确鉴别所有阵发性房颤患者；（3）研究样本量小，存在固有偏倚。本研究所得到的截断点是风险分层的初步结果，为房颤诊断提供一个初步筛选方案，在今后的研究中仍需要扩大样本量以及延长心电监测时间进行验证。参考文献：1 Wang W,Jiang B,Sun H,et al.Prevalence,Incidence,andMortality of Stroke in China:Results from a Nationwide Popu-lation-Based Survey of 480687 Adults J.Circulation,2017,135（8)：7 59-7 7 1.2 Adams HP,Bendixen BH,Kappelle LJ,et al.Classification ofsubtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multi-center clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in AcuteStroke Treatment J.Stroke.1993,24(1):35-41.3 Britton M,Gustafsson C.Non-rheumatic atrial fibrillation as arisk factor for stroke J.Stroke,16(2):182-188.4J Sandercock P,Bamford J,Dennis M,et al.Atrial fibrillationand stroke:prevalence in different types of stroke and influenceon early and long term prognosis（O x f o r d s h i r e c o m m u n i t ystroke project）J.Bm j.19 9 2,30 5（6 8 6 7):146 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