DB37∕T 4504—2022 基层医疗机构门诊慢性病医保延伸服务工作指南(山东省).pdf

ICS 03.060 CCS A 11 37 山东省地方标准 DB37/T 45042022 基层医疗机构门诊慢性病医保延伸服务工作指南 BDB37/T 45042022 I 目次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 基本原则 . 1 5 工作内容 . 1 6 服务内容 . 2 6.1 门诊慢性病病种待遇认定、签约 . 2 6.2 门诊慢性病诊疗 . 2 6.3 医保审核结算 . 2 7 医保延伸服务点管理 . 3 7.1 综合管理 . 3 7.2 检查、评价与改进 . 3 7.3 绩效激励 . 4 参考文献 . 5 DB37/T 45042022 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 DB37/T 45042022 III 引言 为提高基层医疗保障服务能力， 保障基层医疗机构门诊慢性病医保延伸服务有效落实， 制定本文件。本文件的实施有利于促进公众就医公平， 推动优质医疗资源的基层延伸， 降低基层慢性病患者就医成本，提升公众医疗资源利用率。 鼓励各级医疗保障部门单位，创新工作机制，推动医保惠民政策的落实。 DB37/T 45042022 1 基层医疗机构门诊慢性病医保延伸服务工作指南 1 范围 本文件规定了基层医疗机构门诊慢性病医保延伸服务相关的术语和定义、基本原则、工作内容、服务内容，以及医保延伸服务点综合管理的相关内容。 本文件适用于山东省基层医疗机构门诊慢性病医保延伸服务工作的组织与实施。 注： 本文件所提“基层医疗机构”特指乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 门诊慢性病 outpatient chronic disease 治疗周期长且主要在门诊治疗的慢性病病种，应符合参保地医保门诊慢特病病种管理规定。 3.2 门诊慢性病医保延伸服务 medical insurance extension service of outpatient chronic disease 将基本医疗保险参保人在二级及以上医疗机构享受的门诊慢性病病种医保服务事项延伸下沉至基层医疗机构，使参保人享受基层医疗机构医疗保障待遇。基层医疗机构在二级及以上医疗机构（以下简称“上级医疗机构”）指导下开展医保延伸服务相关的诊疗、结算工作。 3.3 门诊慢性病病种待遇认定 treatment identification of outpatient chronic disease 基本医疗保险参保人员提交门诊慢性病病种认定申办材料， 经医保经办机构或由其委托的定点医疗机构认定后，可享受参保地相应门诊慢性病医保待遇。 3.4 门诊慢性病医保延伸服务点 medical insurance extension service station of outpatient chronic disease 具备为参保人提供门诊慢性病病种相关医保延伸服务条件的基层医疗机构。 4 基本原则 4.1 以人为本，关注基层门诊慢性病参保人群健康，保障就医便利。 4.2 就医公平，推动医保惠民政策落实，促进医疗资源均等化。 4.3 服务延伸，建立适宜的基层医保延伸服务模式及有效的措施推进机制。 4.4 动态评价，建立对门诊慢性病医保延伸服务点的绩效评价与激励机制。 5 工作内容 DB37/T 45042022 2 5.1 医保部门工作内容包括但不限于： 确定门诊慢性病医保延伸服务点范围； 确定门诊慢性病医保延伸服务门诊慢性病病种范围； 开展基层医疗机构医务人员医保政策解读及培训； 组织门诊慢性病医保延伸服务点满意度评价； 组织门诊慢性病医保延伸服务点服务绩效评价并制定奖惩办法。 5.2 上级医疗机构工作内容包括但不限于： 指导基层医疗机构提高慢性病医疗服务能力； 开展基层医疗机构医务人员诊疗技能培训； 开展远程医疗服务； 配合完成门诊慢性病医保延伸服务点的确定工作； 开展门诊慢性病病种待遇认定； 药品采购、配送服务。 5.3 门诊慢性病医保延伸服务点工作内容包括但不限于： 提供能满足参保人门诊慢性病需求的诊疗服务； 医保待遇直接联网结算； 为签约门诊慢性病患者建立医保档案； 向参保人进行医保政策宣讲； 合理配备门诊慢性病所需药品。 6 服务内容 6.1 门诊慢性病病种待遇认定、签约 6.1.1 各地医保部门在国家、 省待遇清单框架下， 结合当地实际确定门诊慢性病病种范围及认定标准。 6.1.2 按规定为参保人办理门诊慢性病病种待遇认定。 6.1.3 及时告知参保人待遇认定结果，并提供相应医保延伸服务点范围。 6.1.4 指导参保人完成门诊慢性病定点签约。 6.2 门诊慢性病诊疗 6.2.1 门诊慢性病医保延伸服务点根据签约参保人门诊慢性病情况，配备必要的门诊慢性病用药。 6.2.2 门诊慢性病医保延伸服务点要为参保人门诊慢性病用药提供符合规定的医师指导。 6.2.3 鼓励有条件的门诊慢性病医保延伸服务点通过开展远程诊疗等信息化手段为患者提供服务。 6.2.4 门诊病历需真实、准确、完整、清晰的记录诊疗过程。 6.2.5 对参保人因病施治，合理检查，按照相关要求开具处方。 6.2.6 使用有限定支付范围的药品需查验参保人的就医诊疗记录和检验检查报告， 确保符合医保要求。 6.2.7 超出医保支付范围，需由参保人全额自费的费用，事先需征得参保人同意。 6.2.8 必要时，可为行动不便的门诊慢性病患者提供上门诊疗、送药等服务。 6.3 医保审核结算 6.3.1 门诊慢性病医保延伸服务点需设置医保结算窗口，提供医保系统报销结算、医保信息查询等一站式服务。 6.3.2 医保结算过程中，需核验参保人的医保有效凭证，做到人证相符；发现证件无效、人证不符等情况的不能进行医保结算，并及时通知医保部门。 DB37/T 45042022 3 6.3.3 参保人因年老体弱、行动不便等原因，需要别人代取药的，就医时代办人需持双方身份凭证。对于代办人身份存疑的，门诊慢性病医保延伸服务点需登记备查，必要时及时上报。 6.3.4 疾病诊断、用药需与医保结算数据相符。 7 医保延伸服务点管理 7.1 综合管理 7.1.1 人员管理 7.1.1.1 配备适宜数量的管理人员、医保医师和其他医护人员，并明确岗位职责。 7.1.1.2 加强对工作人员开展医保政策相关的培训，使工作人员及时、准确的掌握医保政策。 7.1.2 用药管理 7.1.2.1 加强药品管理，宜设置独立的门诊慢性病药品存放区域，清晰分类，明确标识。 7.1.2.2 宜根据日常用药量，确定服务点药品采购计划，鼓励优先配备使用集中带量采购中选药品。 7.1.2.3 按照医保部门规定的渠道采购门诊慢性病药品，根据国家医保药品分类与代码实行精细化管理，并保证进、销、存全流程可追溯。 7.1.3 档案管理 7.1.3.1 门诊慢性病医保延伸服务点宜为首次就医的门诊慢性病患者建立医保管理档案，可将医保档案与家庭医生签约服务档案相结合。 7.1.3.2 门诊慢性病医保管理档案内容包括但不限于： 患者个人信息：姓名、性别、身份证号码、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、联系方式； 患者病种名称、疾病编码； 诊疗方案； 其他个性化要求。 7.1.3.3 对门诊慢性病医保档案实施统一编号，并按照分类和编号有序存放，不得擅自涂改、污损、复制或泄露档案内容。 7.1.3.4 建立门诊慢性病医保档案调出、转借管理制度。 7.1.4 信息化管理 7.1.4.1 有条件的门诊慢性病医保延伸服务点宜配置医保信息化管理系统，对服务点签约人数、病种分布、医师资质信息、处方流转、就诊人员档案、用药情况等信息的采集、统计与分析。 7.1.4.2 鼓励利用医保信息化管理系统积累基层门诊慢性病基础数据，为待遇调整及政策制定提供支撑。 7.1.4.3 加强医保信息安全管理，保证参保人就医、结算等信息的安全。 7.2 检查、评价与改进 7.2.1 县区级医保部门对门诊慢性病医保延伸服务点诊疗用药、费用审核结算、档案管理、人员服务等方面实施日常监督检查。 7.2.2 结合实际情况开展满意度调查工作，必要时，聘请第三方评价机构对基层医疗机构门诊慢性病医保延伸服务工作实施情况进行整体评价，提高参保人对门诊慢性病医保延伸服务工作的满意度。 7.2.3 县区级医保部门将参保人投诉及日常监督检查发现的问题向门诊慢性病医保延伸服务点反馈，DB37/T 45042022 4 根据情况给予约谈、督促限期整改或终止服务资格等处理。 7.3 绩效激励 县区级医保部门可根据当地情况建立绩效激励机制， 结合日常监督检查结果及各方评价结果， 以及基层医疗机构就医人数、就医量等考核指标，确定对门诊慢性病医保延伸服务点的激励政策。 DB37/T 45042022 5 A 参考文献 1 DB37/T 3694.12019 医疗保障 2 DB37/T 36952019 城乡居民医疗保障经办服务规范 3 DB37/T 36962019 职工医疗保障经办服务规范 4 DB37/T 36972019 医疗保障经办服务通则 5 DB37/T 42352020 医疗保障经办服务标准化示范窗口评价规范 6 DB37/T 42362020 新增医疗保障协议定点医疗机构经办规范 7 DB37/T 42732020 定点医疗机构协议履行评价规范