加味四君子汤治疗射血分数降低性心衰气虚血瘀证的临床观察.pdf

实用医学杂志 2023年第39卷第15期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.15加味四君子汤治疗射血分数降低性心衰气虚血瘀证的临床观察张开泰 丁明罡 周景想 方崇涛 张婷婷青岛市中医医院（市海慈医院），青岛大学附属青岛市海慈医院（山东青岛 266033）【摘要】目的观察加味四君子汤治疗射血分数降低性心力衰竭气虚血瘀证的临床疗效。方法选取2021年9月至2022年9月青岛市中医医院（市海慈医院）收治的106例射血分数降低性心衰气虚血瘀证患者为观察对象。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组53例，对照组为西医常规治疗，观察组在西医常规治疗的基础上给予加味四君子汤治疗，均连续治疗10 d。比较两组患者的心功能指标氨基末端pro脑钠肽（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF）、中医证候积分、6分钟步行试验（6MWT）、明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（MLHFQ）、Lee氏心衰计分以及两组患者的临床疗效和安全性评价。结果治疗后，两组患者的 LVEF 较前无明显变化，而 NT-proBNP 较前明显下降（P 0.05）；两组患者的中医证候积分、Lee氏计分、MLHFQ评分较治疗前均显著降低（P 0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；两组患者的6MWT均较前升高，差异有统计学意义（P 0.05），且观察组高于对照组（P 0.05）；观察组的总有效率及安全性高于对照组。结论在常规西药基础上联合加味四君子汤对射血分数降低性心衰气虚血瘀证患者具有良好的治疗效果，可以有效改善患者的临床症状和提高患者的生活质量，且安全性良好。【关键词】加味四君子汤；射血分数降低性心力衰竭；气血血瘀证【中图分类号】R259A clinical observation on modified Sijunzi decoction for heart failure with reduced ejection fraction of Qi deficiency and blood stasis syndrome ZHANG Kaitai，DING Minggang，ZHOU Jingxiang，FANG Chongtao，ZHANG Tingting.Qingdao Traditional Chinese Medicine Hospital，Qingdao Hiser Hospital Affiliated of Qingdao University，Qingdao 266033，China Corresponding author：ZHANG Tingting Email：【Abstract】ObjectiveTo Observe the clinical efficacy of modified Sijunzi decoction in the treatment of heart failure with reduced ejection fraction of Qi deficiency and blood stasis syndrome.MethodsA total of 106 patients with heart failure with reduced ejection fraction of Qi deficiency and blood stasis syndrome were selected from September 2021 to September 2022 and divided into an observation group and a control group according to the random number table method，with 53 patients in each group.The control group was continuously treated with conventional Western medicine，while the observation group was treated with modified Sijunzi decoction on the basis of the control group for 10 days.NT-proBNP，left ventricular ejection fraction（LVEF），the traditional Chinese medicine pattern score，6-minute walk test（6MWT），Minnesota Heart Failure Quality of Life Questionnaire（MLHFQ），Lees heart failure score，the clinical efficacy and safety were evaluated between the two groups.ResultsAfter treatment，there was no significant change in LVEF in both groups compared to the baseline，but NTpro-BNP was markedly declined in both groups（P 0.05）.Lees score，MLHFQ score and the traditional Chinese medicine pattern score in both groups were significantly reduced，and the difference was statistically significant（P 0.05），those scores were lower in the observation group than in the control group（P 0.05）.6MWT in both groups was higher than before（P 0.05），and 6MWT in the observation group was higher than that in the control group（P0.05）.The therapeutic effect and safety were higher in the observation group than in the control group.ConclusionsModified Sijunzi decoction combined with conventional Western medicine therapy for the patients with heart failure with 中 医 药 现 代 化doi：10.3969/j.issn.1006-5725.2023.15.021基金项目：山东省中医药科技青年项目（编号：2021Q056）；青岛市2022年度医药卫生科研指导项目（编号：2022-WJZD042）通信作者：张婷婷 E-mail：1982实用医学杂志 2023年第39卷第15期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.15reduced ejection fraction of Qi deficiency and blood stasis syndrome can effectively improve the clinical symptoms and quality of life，and the efficacy is safe.【Key words】modified Sijunzi decoction；heart failure with reduced ejection fraction；Qi deficiency and blood stasis syndrome心力衰竭主要表现为呼吸困难、疲乏、活动受限以及液体潴留等，是患者住院和死亡的主要原因之一，严重威胁人类的生命健康以及生活质量。临床将左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准，由患者本人或其家属签署知情同意书。1.2纳入标准西医纳入标准参考中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 和人民卫生出版社第九版内科学中射血分数降低性心力衰竭的诊断标准1-2。气虚血瘀证的辨证标准参考 慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识9、中药新药临床研究指导原则（试行）10，主要症状包括喘息、气短、乏力、心悸；兼症包括自汗、下肢水肿、面色或口唇紫绀；舌紫暗，伴瘀点或瘀斑、脉涩或结代。符合 2 项主要症状，或 1 项主要症状及 2 项兼症，同时参考舌脉，即可诊断。1.3排除标准（1）急性冠脉综合征患者；（2）急性心力衰竭患者；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）恶性肿瘤患者、严重肝肾功能障碍者；（5）近期参加其他临床试验或目前服用其他中药者；（6）对中药过敏者；（7）精神障碍疾病患者；（8）沟通困难以及拒绝配合者。1.4 治疗方法 参照2021ESC急慢性心力衰竭指南11，两组患者均予以钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂达格列净12-13，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotension receptor neprilysin inhibitor，ARNI）沙库巴曲缬沙坦14-15、受体阻滞剂美托洛尔缓释片、醛固酮受体拮抗剂安体舒通、利尿剂（呋塞米）常规抗心衰药物治疗16-18。观察组在西医常规治疗的基础上予以加味四君子汤，组方如下：党参24 g，白术12 g，茯苓12 g，炙甘草9 g，黄芪30 g，丹参24 g，川芎12 g，当归12 g，桂枝12 g，生姜9 g。由青岛市中医院中药房提供，由煎药机煎药后将药物浓缩分成2袋，每袋200 mL，每次1袋，2次/d，饭后1 h温服。两组疗程均为10 d，同时积极治疗患者合并症。1.5观察指标（1）心功能指标：N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），治疗前后所有患者于清晨抽取空腹静脉血。并分别于治疗前后由两位具有5年以上从业经验的超声科医生采用迈瑞彩色多普勒超声检测左室射血分数（LVEF）。（2）中医证候积分，根据 中药新药临床研究指导原则（试行）制定证候积分表，由研究人员分别于治疗前后进行评估，积分表由气短、乏力、心悸、气喘、胸闷或胸痛、自汗、下肢水肿、紫绀、少尿9个症状组成，每个症状1983实用医学杂志 2023年第39卷第15期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.15根据无-0分，轻-2分，中-4分，重-6分，分别予以计分，量表的总计分为证候的积分。（3）6 分钟步行试验（six-minute walking test，6MWT），根据患者的耐受程度及操作指南，分别记录治疗前后 6MWT结果。（4）明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）共21题，每题根据严重程度分为0-无，1-很轻微，2-轻微，3-稍明显，4-明显，5-很明显，共0 105分，评分越低，则生活质量越好。（5）Lee氏心衰计分，分别于治疗前后由研究人员对两组进行评分，计分表包含呼吸困难、肺部啰音、水肿、肝大、颈静脉、胸片异常 6 个项目，根据其严重程度分别计0、1、2、3、4分，积分越高，心衰越重。疗效判定：（1）显效，心功能提高2级以上，或心衰症状明显改善，基本控制。（2）有效，心功能提高 1 级，但不及 2 级者，心衰症状得到改善。（3）无效，心功能提高不足1级，或心衰临床症状未见缓解。总有效率=（显效数+有效数）/每组总例数100。安全性观察，治疗前后分别检测两组患者的肝肾功情况，期间观察并记录出现低血压、头晕等不良反应的发生情况。再住院率，随访两组患者6个月内再次住院的情况并计算再住院率。1.6统计学方法采用 SPSS 20.0 统计软件进行数据处理，计量资料符合正态分布，采用（x s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例表示，比较采用2检验；P 0.05）。治疗后，两组患者的NT-proBNP、中医证候积分较治疗前均有好转（P 0.05），且观察组中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），LVEF 较治疗前比较差异无统计学意义（P 0.05），见表1。2.2治疗前后两组患者的6MWT、MLHFQ 评分以及 Lee 氏计分比较两组患者治疗前，6MWT、MLHFQ 评分、Lee 氏计分比较差异均无统计学意义（P 0.05）。治疗后两组患者的 MLHFQ 评分、Lee氏计分较治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P 0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。治疗后，两组患者6MWT较治疗前均升高（P 0.05），且观察组高于对照组（P 0.05），见表2。2.3两组患者的临床疗效比较观察组患者的临床总有效率（90.56%）高于对照组患者（75.47%，差异有统计学意义P 0.05），见表3。2.4安全性观察治疗期间两组患者均脱落3例，肝肾功能均无明显变化；观察组出现再发心绞痛1例，头晕1例，心力衰竭加重1例，而对照组出现心力衰竭加重3例，头晕2例，低血压1例；观察组不良事件的发生率为 5.66%，较对照组 18.32%低（2=4.296，P=0.038）。2.5两组患者的再入院情况随访 6 个月内，观察组再次入院率为11.03，低于对照组的31.76（2=6.718，P=0.009）。3讨论射血分数降低性心衰患者约占心力衰竭的50，即使其接受了规范化的西医治疗，其远期的生存率仍然很低，因此针对HFrEF 治疗的临床研究显得格外重要16。近年来中西医结合治疗心力衰竭，取得了不错的临床疗效，优于单纯的中医或西医治疗。心衰之本为心气亏虚，气虚则不能推动血液以及津液的正常运行，进而产生瘀血、痰表1两组患者治疗前后NT-proBNP、LVEF、中医证候积分水平比较Tab.1Comparison of cardiac function indexes between the two groups of patients before and after treatmentx s组别对照组（n=53）观察组（n=53）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NTpro-BNP（pg/mL）8037.13 3731.433216.24 978.18a8279.01 3844.083329.24 1026.81abLVEF（）26.01 7.1927.03 7.99a24.84 7.3728.45 7.20ab中医证候积分（分）27.58 6.8921.18 5.78a27.73 7.1614.58 3.42ab注：治疗前两组患者的NTpro-BNP、LVEF（）、中医证候积分比较差异无统计学意义（t=0.284，P=0.776；t=0.826，P=0.410；t=-0.110，P=0.912）。a，治疗后两组患者的NT-proBNP、中医证候积分较治疗前好转，差异有统计学意义（t=9.098，P 0.05；t=9.056，P 0.05；t=5.174，P 0.05；t=12.049，P 0.05）；b，治疗后，观察组较对照组NTpro-BNP、LVEF（）比较差异无统计学意义（t=-0.580，P=0.563；t=-0.957，P=0.340），观察组中医证候积分较对照组降低，差异有统计学意义（t=7.153，P 0.05）1984实用医学杂志 2023年第39卷第15期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.15浊、水湿等病理产物，其证候演变规律为“气虚血瘀证痰瘀互结证气阴两虚血瘀证阳虚水泛血瘀证”，而气虚血瘀证作为疾病的早期阶段，对于疾病的发展方向具有重要意义19，因此选择HFrEF 气虚血瘀证作为临床研究对象。灵枢厥病 中载“厥心痛，心痛甚者，脾心痛也。”指心前区疼痛，多由脾脏之病上承于心而发。灵枢经脉载“足太阴之脉其支者，复从胃别上膈，注心中”，指脾经支脉终入心，明确指出心脾经络相通。从藏象学说来看，在功能上，心主行血，脾主统血，血液的运行除了靠心气的推动作用外，还依赖于脾气的统摄作用。根据五行理论，二者属相生关系，心阳温煦属火，脾主运化属土，心阳可助脾运，若心火不降，母病及子，则中焦脾土火衰，不能腐熟水谷；而脾虚气滞，子盗母气，运化失常，水液代谢失常，水饮凌心，则心阳更虚；脾失健运，则化源不足，心失所养，心脏气血不足，鼓动乏力，导致血液瘀滞，因此补脾子可养心母，所以在心力衰竭的发病过程中心脾两脏的关系最为紧密20。唐代医家孙思邈在 备急千金要方 中明确记载“心劳病者，补脾以益之”，明确提出了调脾以治心的治疗方法。清代医家程钟龄在 医学心悟 中记载了用归脾汤治疗气血虚弱所致的心痛、心悸等病证。由此可见，益气健脾，从脾治心，为历代医家所倡导。国医大师邓铁涛教授在多年的临床实践中提出了“心衰从脾论治”的观点21。而四君子汤作为益气健脾的代表方剂，临床研究中有其治疗心衰的相关报道，管惠静等7研究显示四君子汤加减对慢性心衰气虚痰瘀证患者具有良好的辨证治疗效果。此外尚有关于四君子汤合丹参饮联合常规西药在治疗射血分数正常心衰气虚血瘀型的报道，研究显示其可以有效缓解患者的临床症状，改善心功能、改善生活质量及预后，较单纯西医治疗更具优势。而关于四君子汤在射血分数降低性心衰方面的应用尚未见相关报道。加味四君子汤以四君子汤为基础，党参（代人参）、黄芪皆为补气之品，以补心气，促进血液的正常运行。气为血之帅，血为气之母，心气虚则无力推动血液运行，导致血行瘀滞，清.吴仪洛在 本草从新 中载“丹参补心，祛瘀生新功兼四物”，是以加用丹参活血化瘀，同时为防诸药温燥，加当归润燥补血活血；为防气机雍遏，故加川芎行气活血，心衰病患者多有心阳不振，以及下肢水液潴留的表现，加桂枝可以温心阳以化水湿，白术、茯苓健脾渗湿，生姜温胃以行水气。脾胃得健，气血生化有源，使心气得补，气血得行，水液得利，其症自缓。射血分数降低性心衰患者的临床症状明显，严重影响了患者的生活质量，因此改善患者的临床症状，提高患者的生活质量是管理射血分数降低性心力衰竭患者的首要目标。本研究结果表明，加味四君子汤联合常规西药治疗后，患者的中医证候积分、明尼苏达心力衰竭生活质量调查表积分、Lee氏心衰计分降低，且改善效果均优于单纯的常规西药治疗组，6分钟步行试验也较对照组明显增加，其安全性亦高于对照组，表明加味四君子汤等够明显改善射血分数降低性心衰气虚血瘀证患者的临床症状，提高患者的生活质量，具有较好的临床疗效及安全性。因此，可作为临床中射血分数降低性心力衰竭气虚血瘀证患者的治疗选表2两组患者的6MWT、MLHFQ评分、Lee氏计分比较Tab.2Comparison of 6MWT，MLHFQ score，and Lees score between the two groups of patientsx s组别对照组（n=53）观察组（n=53）时间治疗前治疗后治疗前治疗后6MWT（m）237.47 78.73318.03 105.18230.24 86.41393.07 119.84MLHFQ评分（分）67.77 4.6655.47 2.8966.88 4.0145.33 3.24Lee氏计分（分）13.09 1.319.71 1.3313.26 1.287.22 1.42注：治疗前两组患者的6MWT、MLHFQ评分、Lee氏计分水平，差异无统计学意义（t=-0.479，P=0.632；t=1.049，P=0.296；t=-0.670，P=0.504）；治疗后两组患者的6MWT较治疗前均提高，差异有统计学意义（t=-3.752，P 0.05；t=-6.905，P 0.05），且观察组高于对照组，差异有统计学意义（t=-3.425，P 0.05）；治疗后两组患者的MLHFQ评分、Lee氏计分均较前降低，差异有统计学意义（t=16.327，P 0.05；t=30.371，P 0.05；t=13.096，P 0.05；t=22.899，P 0.05）；且观察组MLHFQ评分、Lee氏计分低于对照组，差异有统计学意义（t=16.964，P 0.05；t=9.291，P 0.05）表3两组患者的临床疗效比较Tab.3Comparison of the clinical efficacy of the two groups 例组别对照组（n=53）观察组（n=53）2值P值显效1015有效3033无效135总有效率（%）75.4790.564.2820.0381985实用医学杂志 2023年第39卷第15期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.15择之一。研究显示两组患者治疗后NT-proBNP较前改善，但观察组较对照组并未显示出优势，且两组患者治疗后LVEF较前变化不明显，可能与观察时间相对较短有关。本研究样本量较小，观察指标尚不完善，中医证候评价结果存在一定的主观性，可能对试验结果造成偏差，且研究过程中未记录患者治疗前后西药剂量的变化情况。因此今后还需要在本研究的基础上进一步完善，开展大样本、多指标、合理设计的随机对照试验，以验证其有效性，使其更好地服务于临床。【Author contributions】ZHANG Kaitai，ZHANG Tingting carried out the clinical trial and manuscript writing.ZHANG Kaitai，FANG Chongtao provided clinical trial help performed data analysis and result interpretation.DING Minggang，ZHOU Jingxiang provided ideas，resources and technical guidance for the whole work.All authors contributed to the article and approved the submitted version.参考文献1 葛均波、徐永健、王辰.内科学 M.9版.北京：人民卫生出版社，2018：163-176.2 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