急诊取栓治疗双侧颈动脉串联病变1例.pdf

科Case report病例报告830介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期JInterventRadiol2023,Vol.32,No.8急诊取栓治疗双侧颈动脉串联病变1例彭伟，李志强，郝家伟，鲍红图，袁伟航，鄂亚军【关键词】急性双侧颈动脉狭窄；串联闭塞；机械取栓；血管内治疗中图分类号：R743.3文献标志码：D文章编号：10 0 8-7 9 4X(2023)-08-0830-03Emergency thrombectomy for bilateral carotid artery tandem lesions:report of one casePPENGWei,LI Zhiqiang,HAO Jiawei,BAO Hongtu,YUAN Weihang,E Yajun.Department of Interventional Radiology&Vascular Surgery,Affiliated Hospital of Hebei University,Baoding,Hebei Province 071000,ChinaCorresponding author:EYajun,E-mail:(JInterventRadiol,2023,32:830-832)Keywordsacute bilateral carotid stenosis;tandem occlusive lesion;mechanical thrombectomy;endovascular treatment1临床资料患者男，6 2 岁。主因发作性双下肢无力、言语不清1d，左侧肢体活动障碍伴言语不清进行性加重4h来我院就诊。患者1d前无明显诱因出现双下肢无力，走路不稳伴言语不清、流涎，平卧休息后可自行缓解，共发作2 次。曾就诊于当地医院，头部CT检查示右题叶脑梗死，给予阿司匹林10 0 mg、硫酸氢氯吡格雷30 0 mg口服。4h前出现左侧肢体无力、频繁逆，精神差，反应迟钝，症状进行性加重。既往高血压病史5年余，最高血压为18 0/9 0 mmHg（1m m H g=0.133k Pa），未规律服药及监测血压。查体：嗜睡，反应迟钝，言语欠清晰；双眼喜向右视，左视不到位；双瞳孔正大等圆，左：右为2.5mm2.5mm，对光反射灵敏；左鼻唇沟浅，伸舌左偏；肢体肌力：左侧0 级，右侧4级+，双侧肌张力正常。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分：14。头部CT平扫示右基底节区及右叶低密度病灶，右颈内动脉末端-大脑中动脉M1段高密度征（图1），AIberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）7 分；术中DSA造影可见右颈内动脉C1段闭塞，遗留一小残端（图1），左颈内动脉C1段重度狭窄（图1），同时合并左大脑前动脉A1起始部重度狭窄（图1）。诊断：双侧颈动脉串联病变（右颈内动脉C1段闭塞伴右颈内动脉末端-大脑中动脉M1段闭塞，左颈内动脉C1段重度狭窄伴左大脑前动脉A1起始部重度狭窄）。根据患者临床症状为左肢活动障碍，可判定右侧病变为症状责任侧。右颈内动脉末端-大脑中动脉M1段高密度征，右大脑前动脉有来自左颈的代偿血流，从闭塞模式上看符合右颈内动脉末端L型闭塞，但患者同时合并左颈内动脉C1段重度狭窄，右大脑前动脉代偿血流有限，因此右颈内动脉末端为不充分的L型闭塞,或类似T型闭塞(图1),另外考虑到右颈内动脉小残端，右侧病变开通具有一定不确定性，即能否顺利开通，开通时间可能较长。造影后距患者病情加重时间约5h40min，当时选择优头部CT示右颈内动脉末端-大脑中动脉M1段高密度征；DSA示右颈内动脉C1段闭塞，遗留一小残端（箭头);左颈内动脉C1段重度狭窄（箭头);左大脑前动脉A1起始部重度狭窄(箭头示残端）图1影像学检查D0I:10.3969/j.issn.1008-794X.2023.08.023作者单位：0 7 10 0 0河北保定河北大学附属医院介人血管外通信作者：鄂亚军E-mail:831介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期JInterventRadiol2023,Vol.32,No.8先快速处理左侧方案，保护伞下行左颈动脉球囊扩张及支架植人术（图2），术后右大脑前动脉血流有一定程度增加，左大脑前动脉血流无恢复，此刻距病情加重约6 h7min，患者嗜睡，叫醒后能回答简单提问，左肢肌力仍为0 级。鉴于当时局部麻醉操作下患者躁动明显，采用小球囊（2 15mm）辅助微导丝（Synchro-14)通过右颈内动脉C1闭塞段（图2 左），成功后借助导丝初步判断在真腔，跟进小球囊扩张（图2右）后经导引导管注人对比剂证实导丝在远端真腔；再次行大球囊（4 30 mm）扩张（图2 左）后，部分卸除球囊压力（约50%），借助球囊跟进导引导管通过右颈内动脉C1闭塞段并送至其远段（图2 右），先经导引导管抽吸出部分血栓，此时注入对比剂可见右大脑前动脉A1段有部分显影，后同轴送人中间导管（Navien，5F12 5c m）、微导管（Rebar-18）及微导丝（Synchro-14)组合，采用内支撑导管辅助SolitaireFR支架机械取栓术（SWIM)对远端取栓；微导管、微导丝通过右颈内动脉-大脑中动脉闭塞段，将微导管送至右大脑中动脉M1远端并证实其在真腔后，经微导管送入取栓支架(6 30 mm)释放于右大脑中动脉M1-右颈内动脉末端，造影可见部分血流通过（图2 左），5min后保持中间导管负压下回撤取栓支架，同时适当给予中间导管张力，使其前进并顺利越过右大脑前动脉A1段开口（图2 右）。复查造影示右颈内动脉末端、右大脑中动脉及双侧大脑前动脉均实现复流（左大脑前动脉复流为意料外结果）；处理右颈动脉C1段，保持负压下将中间导管回撤出体外，经导引导管送人颈动脉保护伞（Sp i d e r，5mm）（图2 左），导引导管回撤至右颈总动脉中远段（图2 右），复查造影见右颈内动脉C1闭塞段有小夹层形成，遂行支架植入（图2）。术后患者意识水平及左肢肌力均即时明显恢复，上肢3级，下肢4级。但考虑到术中整体操作有些超时（血管开通距症状加重约7 h8min）,术后潜在风险为右侧高灌注及双侧颈动脉支架内急性血栓形成,Dyna-CT排除颅内出血后给予替罗非班(5mL/h)泵入（计划2 4h,双抗叠加4h）,给予镇静，严控血压（收缩压 130 mmHg）。术后10 h患者出现意识水平下降、深度嗜睡，复查头颅CT示右基底节区及叶出现梗死区出血，中线结构向左移位（图2），遂停用替罗非班，继续适当脱水降颅压，密切观察；之后脑水肿未进一步加重，意识水平及左肢肌力逐渐恢复，术后6 d转人普通病房；术后35d复查头部CT示右基底节区及右叶软化灶（图2）；术后9 0 d除表现为情绪易激动外，无明显神经功能症状遗留，改良Rankin量表（mRS)评分O分。2讨论颈动脉串联病变一般指颅外段颈内动脉起始部重度狭窄/闭塞合并该颈内动脉末段或其颅内分支闭塞，占急性大血管闭塞性脑卒中10%2 0%1。与颅内单一病变相比，颈动脉串联病变患者病情更加凶险，远端取栓和近侧颈动脉狭窄/闭塞段成形术哪个优先，需要提前制定出合理的治疗策略 2-4,急诊遇双侧颈动脉串联闭塞的处置还涉及双侧病变优先处理哪一侧。此前多数研究建议,对双侧颈动脉病变分期行支架植入术并优先处理症状侧病变 5-6 ,然而近年研究报道同期行颈动脉支架植入术安全性并不低于分期手术 7 8 。本病例处理未按常规策略，优先行非责任症状侧病变左颈动脉支架植人，主要是基于术前影像学评估提示前交通动脉开放，右颈内动脉末端闭塞主要影响右大脑中动脉血流，右大左颈动脉支架植入术后，右大脑前动脉代偿血流增加，左大脑前动脉仍显示为残端（箭头）；小球囊辅助微导丝通过右颈内动脉C1闭塞段(图左)，小球囊行扩张(图右);大球囊扩张(图左)，借球囊导引导管通过右颈内动脉C1闭塞段（图右)；取栓支架(图左箭头)释放，中间导管越过右大脑前动脉A1开口(图右箭头)；保护伞到位(图左)，导引导管回撤至颈总动脉(图右)；右颈动脉支架植入(箭头)；术后10 h复查头部CT示右基底节区及叶出现梗死区出血，中线结构向左移位；术后35d复查头部CT示右基底节区及右题叶软化灶图2手术操作过程信）（本文编辑：边832介人放射学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期JInterventRadiol2023,Vol.32,No.8脑前动脉血流来自左颈动脉，一般情况下此为颈内动脉末端闭塞较好的代偿模式 9 ,但本病例同时合并左颈内动脉C1段重度狭窄,因此左颈内动脉系统通过前交通向右侧的代偿血流有限，因此右大脑中动脉和大脑前动脉血流同时受到影响,类似右颈内动脉末端T型闭塞10-1。已有大量临床研究证实，颈内动脉末端急性T型闭塞病情凶险，即使在时间窗内，甚至更短时间开通闭塞血管也难以获得良好预后，表明该型闭塞患者治疗时间窗可能远小于常规6 h9,12,而本病例右侧同时有近端颈内动脉C1段闭塞,可能在某种程度上使病情进一步加重。不可否认，本病例优先处理非症状侧与直接开通症状侧相比对右大脑中动脉闭塞供血脑区的复流有一定程度延迟，但左颈动脉支架植人可增加右大脑前动脉代偿血流，可能在某种程度上延缓右大脑中动脉供血脑区缺血梗死进程，为后续机械开通赢得时间 13-14。而且本病例经左颈内动脉支架术后距病情加重已超过常规6 h,因此对右颈内动脉串联闭塞进行处理时，考虑到逆行开通较顺行开通可相对缩减再通时间15,遂决定逆行开通闭塞段。本病例最终获得了良好预后，但并不能说明当时的手术策略是唯一合理选择，对于双侧颈动脉病变优先处理症状侧仍是首选。值得注意的是，本病例同期行双侧颈动脉支架植入及右颈内动脉末端-大脑中动脉机械取栓，整个过程稍显复杂，术后亦发生梗死区出血。总之，本病例治疗过程仅为复杂颈动脉急性闭塞病变处理策略的制定提供了一种选择思路，血流代偿模式对于脑动脉闭塞后供血脑区缺血梗死进程的影响，以及代偿模式改变对取栓预后的影响，还需要进一步研究证实及验证。参考文献1 Goyal M,Menon BK,Van Zwam WH,et al.Endovascularthrombectomy after large-vessel ischaemic stroke:a meta-analysisof individual patient data from five randomised trialsJ.Lancet,2016,387:1723-1731.2Gemmete JJ,Wilseck Z,Pandey AS,et al.Treatment strategiesfor tandem occlusions in acute ischemic stroke J.Semin InterventRadiol,2020,37:207-213.3Min X,Du J,Bai X,et al.Antegrade or retrograde approach forthe management of tandem occlusions in acute ischemic stroke:a systematic review and meta-analysisJJ.Front Neurol,2021,12:757665.4Pikija S,Magdic J,Sztriha LK,et al.Endovascular therapy fortandem occlusion in acute ischemic stroke:intravenousthrombolysis improves outcomesJ.J Clin Med,2019,8:228.5王铭义，刘永晟，李克，等.腔内治疗双侧颈动脉狭窄2 例并文献复习 J.介人放射学杂志，2 0 16，2 5：110 0-110 3.6Liu B,Wei W,Wang Y,et al.Treatment strategy for bilateralsevere carotid artery stenosis:one centers experienceJ.WorldNeurosurg,2015,84:820-825.7 Oshita J,Sakamoto S,Okazaki T,et al.Safety of simultaneousbilateral carotid artery stenting for bilateral carotid artery stenosisJ.Interv Neuroradiol,2020,26:19-25.8 Lai Z,Guo Z,Shao J,et al.A systematic review and meta-analysis of results of simultaneous bilateral carotid artery stentingJ.J Vasc Surg,2019,69:1633-1642.9郭建明，谷涌泉，郭连瑞，等.支架成形治疗合并对侧颈动脉闭塞的重度颈动脉狭窄 J.介人放射学杂志，2 0 15，2 4：10-14.10 Liebeskind DS,Flint AC,Budzik RF,et al.Carotid Is,Ls andTs:collaterals shape the outcome of intracranial carotid occlusionin acute ischemic strokeJ.J Neurointerv Surg,2015,7:402-407.11 Bradac GB,Venturi F,Bosco G,et al.Acute occlusion of the distalinternal carotid artery:single center experience in 46 consecutivecases,review of the literature and proposal of a classificationJ.Clin 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