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论著基于医院的延续性护理模式对静脉血栓栓塞症术后患者近期预后及遵医行为的影响张桂凌肖影张洁胡李珍孙玉玺作者 简 介:张 桂 凌,女,4 8岁,汉族,本科,副主任护 师,护 士 长。主 要研究成果:获 河 南 省 科学 技 术 进 步 三 等 奖1项,市、厅级科学技术进步奖5项,发 表 专 业 论文1 0余篇。研究方向:外科 临 床 护 理 及 护 理管理。【摘要】目的探讨基于医院的延续性护理模式对静脉血栓栓塞症(V T E)术后患者近期预后及遵医行为的影响,为建立V T E患者延续性护理模式及静脉疾病专病数据库提供依据。方法将9 0例静脉血栓栓塞症患者按真实世界研究的前瞻性非随机分组方式将入组患者分为研究组和对照组,每组4 5例。研究组实施延续性护理模式,对照组实施常规护理模式,比较两组出院时、出院3个月、出院6个月中文版静脉功能不全患者生活质量/症状问卷中V E I N E S-S y m子问卷评分。同时比较两组出院3个月、出院6个月V i l l a l t a评分、M o r i s k y服药依从性量表-8评分和患者的遵医行为率。结果两组患者出院时V E I N E S-S y m子问卷评分比较,差异无统计学意义(P0.0 5);出院3个月和出院6个月V E I N E S-S y m子问卷评分,研究组均高于对照组,差异有统计学意义(P0.0 1)。出院3个月和出院6个月研究组V i l l a l t a评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5),出院6个月研究组低于对照组,差异有统计学意义(P0.0 5)。出院3个月和出院6个月研究组M o r i s k y服药依从性量表-8评分均高于对照组,差异有统计学意义(P0.0 1)。两组患者出院3个月和出院6个月总遵医行为率比较,差异均有统计学意义(P0.0 5);s c o r e so nt h eV E I N E S-S y mi nt h e3r da n d6t hm o n t ha f t e rd i s c h a r g ew e r eh i g h e r i nr e s e a r c ht h a nc o n t r o l g r o u p,d i f f e r e n c e sh a ds t a t i s t i-c a l s i g n i f i c a n c e(P0.0 1).V i l l a l t as c o r e s i nt h e3r da n d6t hm o n t ha f t e rd i s c h a r g ew e r e l o w e r i nr e s e a r c ht h a nc o n t r o l g r o u p,d i f f e r e n c e sh a ds t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c e(P0.0 5),t h a tw a s l o w e r i nr e s e a r c h t h a nc o n t r o l g r o u p,a n dd i f f e r e n c eh a ds t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c e(P0.0 1).S c o r e so nt h e MMA S-8i nt h e3 3r da n d6t hm o n t ha f t e rd i s c h a r g ew e r eh i g h e ri nr e s e a r c ht h a nc o n t r o lg r o u p,d i f f e r e n c e sh a ds t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c e(P0.0 1).I n t e r g r o u pd i f f e r e n c e s i nt o t a l c o m p l i a n c eb e h a v-i o r r a t e s i nt h e3 3r da n d6t hm o n t ha f t e rd i s c h a r g ew e r es t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t(P0.0 5)。本研究经过新乡市中心医院医学伦理委员会审核批准(伦理备案号:2 0 2 0-1 5 3)。741临床心身疾病杂志2 0 2 3年7月第2 9卷第4期JC l i nP s y c h o s o mD i s,J u l.2 0 2 3,V o l2 9,N o.41.2方法1.2.1干预方法住院期间两组患者均接受常规抗凝治疗、手术治疗及相同护理干预措施。出院后对照组给予常规护理干预,研究组给予延续性护理干预,观察6个月。(1)常规干预包括但不限于出院指导,指导内容包括叮嘱患者养成良好的饮食及作息习惯、自觉遵医嘱按时按量用药、定期复查、主动接受电话随访等。出院3个月和6个月后进行家庭随访。(2)延续性护理干预包括建立静脉血栓栓塞症手术患者延续性护理平台,由2名医师、5名护士组成延续性护理小组,建立微信群及公众号;对入组患者在出院前1天指导加入微信群及公众号,通过群及公众号每月定期发放图文信息或视频;组织1名医生及1名护士每周五进行线上答疑;同时建立服药监督平台以及复诊监督平台,通过平台每日提醒患者服药,出院1个月、3个月、6个月进行随访监督,内容包括抗凝剂使用和调整、弹力袜使用等,并提醒患者复诊时间。出院3个月和6个月分别进行家庭随访,并进行静脉症状评分、评估患者用药依从性、遵医行为评定等。1.2.2效果评定本研究重点评定延续性护理措施对VT E术后患者近期预后和遵医行为的影响,于患者出院时、出院3个月和出院6个月随访时分别采用以下问卷和量表评定患者的预后情况、P T S发生情况、抗凝治疗依从性及遵医行为。(1)采用中文版静脉功能不全的流行病学和经济学研究-生活质量/症状问卷(v e n o u si n s u f f i c i e n c ye p i d e m i o l o g i c a la n d e c o n o m i cs t u d y-q u a l i t y o fl i f e/s y m p t o m s,V E I N E S-QO L/S YM)中V E I N E S-S YM子 问 卷7评定患者的静脉症状。V E I N E S-S YM子问卷评价内容包括沉重感、酸胀感、瘙痒感等,共1 0项条目,采用2级6级评分方式,先计算粗分,再转换算为标准分,得分越高则表明静脉症状越轻,治疗及恢复效果越佳,预后好。(2)采用V i l l a l t a评分8评定P T S的诊断和评级。V i l l a l t a评分包括临床症状和体征两个方面,5项临床症状包括感觉异常、疼痛、瘙痒、沉重感、肌肉痉挛,6项临床体征包括胫前水肿、色素沉着、皮脂硬化、皮肤潮红、浅静脉扩张、腓肠肌压痛,每项按无、轻、中、重四级分别计0分、1分、2分、3分,总分0分3 3分,总分4分为无P T S,9分为轻度P T S,1 4分为中度P T S,1 4分为重度P T S。有溃疡存在者直接计1 5分。(3)采用M o r i s k y服药依从性量表-8(M o r i s k ym e d i c a-t i o na d h e r e n c es c a l e,MMA S-8)9-1 0评定患者抗凝治疗的依从性。该量表由患者自评,共8个问题,第1题7题答案选择“是”或“否”,其中,选“否”计1分,选“是”计0分,第5题采用反向计分;第8题答案选择“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”,分别计1.0 0分、0.7 5分、0.5 0分、0.2 5分和0分。量表满分8分,得分6分为依从性差,8分为依从性一般,8分为依从性好。该量表C r o n b a c h s系数为0.8 1。(4)根据患者服药行为、规避VT E风险因素及复查情况判定遵医行为。完全遵医:遵医嘱定时定量服药、主动规避VT E风险因素、定时复查;部分遵医:偶有不遵医嘱服药、不规避VT E风险因素、定时复查;不遵医:经常擅自停药、自行增减药量、不规避VT E风险因素、未能定时复查。遵医行为率=(完全遵医例数+部分遵医例数)/总例数1 0 0%。1.2.3统计学方法所有数据采用S P S S1 6.0统计软件处理,计量资料以均数标准差(xs)表示,采用t检验或方差分析;计数资料以百分率(%)表示,采用2检验。以P0.0 5);出院后两组患者V E I N E S-S YM子问卷评分呈降低趋势,但研究组出院3个月和出院6个月评分均高于对照组,差异有统计学意义(P0.0 1)。结果见表1。表1两组患者出院时、出院3个月、出院6个月V E I N E S-S子问卷评分比较(xs)组别出院时出院3个月出院6个月FP研究组(n=4 5)5 4.1 32.9 55 2.1 12.2 55 2.0 42.3 29.9 30.0 1对照组(n=4 5)5 3.8 43.2 54 9.9 62.4 94 8.6 75.1 62 2.5 30.0 50.0 10.0 12.2两组患者出院3个月、出院6个月V i l l a l t a评分及P T S发生率比较两组患者出院3个月和出院6个月V i l l a l t a评分分别比较,研究组得分均低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5),出院6个月两组间比较差异有统计学意义(P0.0 5对照组(n=4 5)3.0 21.1 43.7 82.3 21.9 70.0 5t3.8 25.7 2P0.0 10.0 5对照组(n=4 5)2(4.4 4)4(8.8 9)0.7 10.0 522.0 54.1 9P0.0 50.0 52.3两组患者出院3个月、出院6个月MMA S-8评分比较两组患者出院6个月MMA S-8评分均较出院3个月降低,但研究组均高于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5或0.0 1)。结果见表3。表3两组患者出院3个月、出院6个月MMA S-8评分比较(xs)组别出院3个月出院6个月tP研究组(n=4 5)7.6 20.4 77.3 40.5 72.5 40.0 5对照组(n=4 5)6.6 70.7 36.0 30.7 04.2 40.0 1t7.4 81 0.4 1P0.0 10.0 12.4两组患者出院3个月、出院6个月遵医行为比较两组患者出院3个月和出院6个月总遵医行为率比较,差异均有统计学意义(P0.0 1)。两组间完全遵医行为、部分遵医行为和不遵医行为比较,差异均有统计学意义(P0.0 1或0.0 5)。结果见表4。表4两组患者出院3个月、出院6个月遵医行为比较n(%)时间点遵医行为对照组(n=4 5)研究组(n=4 5)2P出院3个月完全遵医1 1(2 4.4 4)3 7(8 2.2 2)3 0.1 80.0 1部分遵医2 7(6 0.0 0)8(1 7.7 8)1 6.8 80.0 1不遵医7(1 5.5 6)07.5 90.0 1总遵医行为3 8(8 4.4 4)4 5(1 0 0)7.5 90.0 1出院6个月完全遵医9(2 0.0 0)3 1(6 8.8 9)2 1.7 80.0 1部分遵医2 2(4 8.8 9)1 2(2 6.6 7)4.7 30.0 5不遵医1 4(3 1.1 1)2(4.4 4)1 0.9 50.0 1总遵医行为3 1(6 8.8 9)4 3(9 5.5 6)1 0.9 50.0 5),说明两组患者术后出院时静脉症状治疗效果一样。出院3个月和出院6个月V E I N E S-S YM子问卷评分比较,研究组均高于对照组,差异有统计学意义(P0.0 1)。提示延续性护理模式干预措施在该组患者院后疗效巩固和近期预后方面起到决定性作用。值得进一步探讨的是本研究组患者在定期复查时未要求统一复查静脉彩超,用于进行彩超静脉通畅度评价,有研究发现1 6,随着抗凝治疗维持,患者下肢静脉通畅率不断升高,但血栓再通后瓣膜的破坏及静脉内压力的升高,也可导致沉重感、酸胀痛及瘙痒感等不适症状存在,所以,即使静脉通畅率增加,患者静 脉 症 状 仍 可 能 持 续。故 单 纯 应 用 中 文 版V E I N E S-QO L/S YM问卷可能导致过度治疗。因此,今后研究中考虑增加评估工具或修正问卷项目或辅以彩超静脉通畅率评分值得探讨。研究组患者出院3个月和出院6个月V i l l a l t a评分均低于对照组,差异有统计学意义(P0.0 1),表明研究组患者静脉症状和体征两个方面近期预后均优于对照组。若只看两组V i l l a l t a评分均0.0 5);对照组出院6个月P T S发生率为8.8 9%,两组间比较差异有统计学意义(P0.0 5)。提示实施延续性护理模式可降低VT E手术患者出院后P T S发生率,进一步说明研究比较两组患者服药依从性和遵医行为非常有必要。有研究也表明8,随着P T S的发生和严重程度的增加,不仅影响患者近期预后,也使患者生活质量显著降低。目前V i l l a l t a评分系统被公认为是最适合P T S诊断的工具,但本研究在进行评分时发现,V i l l a l t a评分所采用的元素如症状和体征缺乏P T S特异性,如慢性静脉功能不全、慢性充血性心力衰竭和下肢创伤也会 出 现 类 似 症 状 和 体 征,故 诊 断P T S须 结 合D VT病史和血管超声等。另外,V i l l a l t a评分时机、是否穿弹力袜、是否结合影像学检查和C E A P分级、间隔时间也值得探讨。本研究显示,出院3个月和出院6个月研究组患者MMA S-8评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P6分,提示两组患者服药依从性均良好,但实际随访结果是研究组患者出院3个月和出院6个月MMA S-8评分均6分;而对照组患者出院3个月MMA S-8评分6分者8例,即服药依从性差,占1 7.7 8%(8/4 5),两组间比较差异有统计学意义(P0.0 5);对照组患者出院6个月MMA S-8评分6分者2 7例,占6 0.0 0%(2 7/4 5),两组间比较差异有统计学意义(P0.0 1)。提示对照组患者出院后抗凝治疗依从性处于一般水平,分析原因与目前国内大多数医院未开展患者院后系统有效的抗凝管理,院内院外抗凝治疗管理脱节,导致患者缺乏连续性的专业健康教育和用药指导有关1 7。而延续性护理模式弥补了这些不足,强调了院内院外的连续性,提高了患者院外自我管理水平,调动了患者主动参与的积极性,提高了院后抗凝治疗的依从性1 8。这也是本研究组患者MMA S-8评分高于对照组患者的原因所在。本研究显示,从患者出院3个月和出院6个月总遵医行为率看,研究组高于对照组,差异有统计学意义(P0.0 1)。提示于传统常规护理模式相比,延续性护理模式的实施进一步改善了患者出院后的遵医行为。分析原因为,延续性护理模式不同于传统常规护理模式,建立了患者与临床医护人员之间连续的互动合作关系,通过延续性护理平台,包括建立微信群及公众号、延续性护理小组、服药监督平台、复诊监督平台,开展服药提醒、抗凝剂使用和调整、弹力袜使用、复诊提醒、发放心理健康教育小知识手册或视频、定期疑问解答和定期家庭随访干预等延续性护理内容,可以深化干预患者的不遵医行为,与患者实际需求相符,及时帮助了患者,解决了患者 困 惑,提 高 了 患 者 自 我 管 理 能 力1 9和 生 活质量。综上所述,基于医院的延续性护理模式在VT E术后患者院后疗效巩固和近期预后方面可以起到积极作用,有利于改善静脉症状,减少P T S的发生,提高患者服药依从性,改善遵医行为,故对VT E术后患者实施延续性护理模式干预值得进一步探讨和研究。参考文献1M l a c oA,M l a c oN,B e j t o v i cD,e t a l.V e n o u s t h r o m b o e m-051临床心身疾病杂志2 0 2 3年7月第2 9卷第4期JC l i nP s y c h o s o mD i s,J u l.2 0 2 3,V o l2 9,N o.4b o l i s md u r i n g t e n-y e a r f o l l o wu po nC 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