基于结构变动度的江浙地区公立医院医疗费用分析.pdf

江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月深化医保支付方式改革以控制医疗费用的不合理增长，促进公立医院积极参与药品及医用耗材的集中采购与使用改革，强化全流程成本控制以促进资源的有效配置与利用，降低群众看病负担，需要公立医院进一步推进医院内部管理体制改革，优化资源配置，提高运行效率，实现优质高效低耗。在我国的医疗卫生事业中，公立医院扮演着至关重要的角色，因此对其医疗费用结构进行深入剖析，是实现有效医疗费用调节和控制的必要前提。位于中国华东地区的江苏和浙江两省，在经济社会发展和医疗技术水平方面呈现出惊人的相似性。在当今经济高速发展的背景下，不同地区的经济水平存在显著差异，因此医疗卫生体制呈现出一定程度的多样性。探究两省公立医院医疗费用和结构的变化趋势，为华东地区公立医院联动控制费用，优化医疗资源配置提供启示。1资料与方法1.1研究数据本研究资料主要来源于中国卫生健康统计年鉴（2009年-2022年），从中着重提取了20082021年江苏、浙江两省公立医院医疗费用数据。为剔除居民消费价格指数，采用2008年CPI作为基期，对次均门诊费用、次均住院费用进行相适应的调整。其中，次均门诊费用主要包括：检查费、药品费及其他费用；次均住院费用包括：检查费、手术费、药品费和其他费用。1.2研究方法作为一种广泛应用的数据处理技术，结构变动法的主要目的在于分析医疗费用的整体特征及其结构变化的趋势。通过对医院各时间线的各项医疗费用数据进行统计分析，可以得出不同时期内医疗费用及其构成比例发生了哪些变化以及这些变化是否具有规律性等结论。该方法不仅能够全面呈现医疗费用结构的复杂变化，而且还能够展示这种结构变化的整体情况。（1）结构变动值=Xk期末-Xk期初在公式中，k表示收费项目序列号，Xk期末表示期末第K个项目费用占医疗总体费用的比例；Xk期初表示期初第K个项目费用占医疗总体费用的比例。（2）结构变动度=|Xk期末-Xk期初|（3）结构变动贡献率=|Xk期末-Xk期初|/|Xk期末-Xk期初|100%基金项目：2022年盐城市级计划政策引导项目（软科学研究YCBR2022019）通讯作者：Email：基于结构变动度的江浙地区公立医院医疗费用分析戴涛明，刘军军，吴丽华*（南通大学第六附属医院医保处，江苏盐城224008）摘要 目的：探讨江浙地区公立医院医疗费用的变化趋势，分析引起公立医院医疗费用变动的主要项目，结合公立医院改革的相关政策提出政策建议，为华东地区公立医院提供联动控费的参考依据，从而推动医疗资源的优化配置。方法：收集2008年-2021年江浙地区公立医院门诊与住院费用数据，采用结构变动分析法分析其内部的结构变化以及相互之间的关联程度。结果：2008年-2021年，江苏、浙江两省次均门诊费用年均增幅分别为6.04%、2.19%；次均住院费用增幅分别为3.16%、0.98%。从结构变动分析来看，引起门诊及住院费用结构变动的主要项目均为药品费。结论：浙江公立医院医疗控费成效较好，医疗费用结构更趋于合理；与住院费用相比，江浙地区公立医院门诊费用控制效果较差。建议关注政策效果评价，进一步规范公立医院收费行为，着重控制门诊费用的不合理增长。关键词 公立医院；医疗费用；结构变动；江苏；浙江中图分类号 R197.1文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）08-1094-0610942结果2008年-2021年间，江浙地区公立医院医疗费用均呈现出逐年增长的趋势，这在全国范围内具有一定代表性。江苏公立医院门诊和住院费用的年均增长率分别为6.04%和3.16%，而浙江的增长率则分别为2.19%和0.98%（见表1）。相较于江苏地区，浙江公立医院门诊和住院费用的平均增长速度较为缓慢。2.1门诊费用及其结构变动（1）门诊费用构成。江浙公立医院门诊费用中检查费与药品费结构占比均呈现出明显的下降趋势。2008年-2021年期间，两省药占比分别减少了9.94%及20.16%，然而，药品费仍然是公立医院次均门诊费用的主要组成部分（见表2）。（2）门诊费用结构变动值和结构变动度。在江苏公立医院门诊费用中，药品费的结构变动值在2012年-2018年期间呈现负值，而检查费则在2014年-2020年期间呈现正向变动的趋势。自2012年起，浙江公立医院门诊费用中，药品费的结构变动值呈现负值，而其他费用的结构变动值则呈现正值，同时检查费整体呈现正负交替变动的趋势。从结构变动度的总体上来看，江浙两省在 2011 年-2012年期间门诊费用均有较大幅度的变化，结构变动度分别高达24.39%和16.13%（见表 3）。（3）门诊费用结构变动贡献率。2008年-2021年间，江浙地区公立医院次均门诊费用中，药品费的结构变动贡献率最高，随着药品费占比的减少，门诊费用结构出现了负向变化，与此同时，门诊费用结构的正向变动所受到的其他费用的贡献率逐渐上升（见表3、4）。2.2住院费用及其结构变动（1）住院费用构成。2008年-2021年间，江浙地区公立医院住院费用药占比均出现了较大幅度的下降，分别下降17.70%及26.50%。自从2011年手术费与检查费分离以来，检查费的比例一直呈现缓慢增长的态势。而其他费用比例则上升得较为明显，已超过药品费用成为住院费用中占比最高的部分（见表 5）。（2）住院费用结构变动值和结构变动度。江浙地区公立医院人均住院费用中药品费用结构变动值自2009年以来均为负值，而住院费用结构变动度则总体上开始上升，并在2011年-2012年间出现首表1江浙地区公立医院次均医疗费用（元）年份20082009201020112012201320142015201620172018201920202021年均增长率江苏门诊157.6171.48177.85181.54187.1192.88199.06207.16214.99221.92233.07238.1265.68281.336.04%住院7 642.77 641.588 502.918 843.988 634.18 873.319 115.579 323.379 589.019 652.839 783.710 032.6810 115.6110 782.63.16%浙江门诊168.2167.1182.18183.73171.21174.6176.04182.03185.19192.12197.11200.99203.33216.162.19%住院8 188.68 187.468 967.549 065.448 421.178 621.058 675.258 960.279 073.449 156.689 246.099 140.338 923.19 235.370.98%年份20082009201020112012201320142015201620172018201920202021江苏检查费29.1629.0828.2428.3816.2516.1316.2216.4316.5216.8116.9818.5319.6719.63药品费51.1651.9451.8152.3652.2950.9849.5548.5545.1744.8443.4243.7841.8241.22其他费用19.6818.9819.9519.2631.4632.8934.2335.0238.3138.3539.637.6938.5139.14浙江检查费20.620.1420.2119.5712.2912.2712.4712.7312.9313.113.061313.6414.18药品费58.3958.4758.5258.5757.7854.3151.8349.8848.4347.0845.4244.4340.8538.23其他费用21.0121.3921.2721.8629.9333.4235.737.3938.6439.8241.5242.5745.5147.59表2江浙地区公立医院次均门诊费用结构构成（%）戴涛明，等.基于结构变动度的江浙地区公立医院医疗费用分析第34卷第8期2023年8月1095江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月次高峰；江苏在2015年-2016年间出现了第二个高峰（见表 6）。（3）住院费用结构变动贡献率。2008年-2021年期间，江浙地区公立医院住院费用中，药品费与其他费用的结构变动贡献率较高，而检查费和手术费的贡献比例则较低（见表7）。3讨论与建议3.1浙江省公立医院医疗控费成效较好2008年2021年间，江苏公立医院次均门诊费用由157.6元上升至281.33元，年均增幅约6.04%，而浙江次均门诊费用公立医院同期年均增长仅2.19%。江苏省公立医院次均住院费用在此期间增幅为41.08%，浙江次均住院费用上升仅约12.74%。这表明相比江苏，浙江公立医院门诊和住院费用控费效果明显良好，这可能与浙江省积极开展医疗改革有关。例如全力推进县域医共体建设，持续撬动中医药服务流程改造，实施双下沉、两提升工程等等。这些措施有助于优化医疗资源配置，提高医疗服务效率和减轻患者就医负担，从而有效地控制了医疗费用的增长1，2。3.2浙江省公立医院医疗费用结构更趋于合理江苏、浙江公立医院药占比自2008年以来都有较大降低，特别是浙江公立医院次均住院费用药占比2018年就已经达到了国家规定药占比总体下降至30%以下的目标。2021年，浙江公立医院的药物使用比例仅为23.17%，远低于江苏的29.37%。此年份2008-20092009-20102010-20112011-20122012-20132013-20142014-20152015-20162016-20172017-20182018-20192019-20202020-2021江苏结构变动值检查费-0.07-0.830.15-12.12-0.110.10.220.10.30.181.561.15-0.03药品费0.77-0.140.54-0.08-1.32-1.44-1.01-3.39-0.34-1.430.35-1.97-0.61其他费用-0.680.99-0.6712.221.451.360.813.310.061.27-1.890.840.65结构变动度1.551.931.3924.392.852.872.016.770.672.853.833.931.26浙江结构变动值检查费-0.450.08-0.63-7.27-0.010.210.270.210.18-0.03-0.050.650.55药品费0.070.040.04-0.8-3.48-2.49-1.96-1.46-1.36-1.67-1-3.59-2.63其他费用0.4-0.10.618.093.512.31.711.271.21.721.072.962.1结构变动度0.910.251.2716.136.974.973.912.912.713.392.097.175.25表3次均门诊费用结构变动值及结构变动度（%）年份2008-20092009-20102010-20112011-20122012-20132013-20142014-20152015-20162016-20172017-20182018-20192019-20202020-2021江苏检查费5.0143.1810.0249.594.083.0310.381.2143.825.8740.4628.963.03药品费50.076.7739.930.3645.8750.0750.0750.0750.0750.079.4950.0747.31其他费用44.9250.0550.0550.0550.0546.9039.5548.726.1144.0650.0520.9749.66浙江检查费49.8829.0549.8844.990.173.916.556.786.181.062.748.8210.19药品费8.7720.903.984.9649.7850.0750.0750.0750.0748.8947.2150.0750.07其他费用41.3550.0546.1450.0550.0546.0243.3843.1543.7550.0550.0541.1139.74表4次均门诊费用结构变动贡献率（%）1096外，手术费在医疗费用中所占比例稳步攀升，体现了医务人员劳务价值的重要性，从而使得整体医疗费用结构更加合理化。浙江在药品集中采购和零加成等政策的推动下，成功实现了公立医院门诊和住院次均费用零增长，并在2010年2013年期间签署了医改责任状，这种医院责任控费机制值得其他年份20082009201020112012201320142015201620172018201920202021江苏手术费-5.895.585.565.735.926.76.927.47.555.986.43检查费31.3231.7624.9925.366.847.057.197.347.217.718.098.989.039.13药品费47.0747.1346.214645.3843.7641.740.5536.5134.2231.8131.4231.0929.37其他费用21.6121.1128.822.7542.243.6345.3846.1949.5851.1552.752.0553.9155.06浙江手术费-7.747.197.558.138.18.278.368.679.129.7510.72检查费20.3119.613.5714.125.185.455.75.986.096.316.526.666.767.00药品费49.6749.1747.7544.8943.2339.1635.9933.3932.1230.6128.3326.6725.0023.17其他费用30.0231.2338.6833.2544.447.8450.1852.5353.5254.7256.4857.5558.5059.11表5江浙地区公立医院次均住院费用的构成（%）年份2008-20092009-20102010-20112011-20122012-20132013-20142014-20152015-20162016-20172017-20182018-20192019-20202020-2021江苏结构变动值手术费-0.31-0.020.170.190.780.220.480.15-1.570.46检查费0.44-6.770.37-18.520.210.140.15-0.130.50.380.890.050.10药品费0.06-0.92-0.21-0.62-1.62-2.06-1.15-4.04-2.29-2.41-0.39-0.33-1.71其他费用-0.57.69-6.0519.451.431.750.813.391.571.55-0.651.861.15结构变动度1.0015.386.6338.903.284.122.308.344.584.822.083.813.42浙江结构变动值手术费-0.550.360.58-0.030.170.090.310.450.630.97检查费-0.71-6.030.55-8.940.270.250.280.110.220.210.140.100.24药品费-0.5-1.42-2.86-1.66-4.07-3.17-2.6-1.27-1.51-2.28-1.66-1.67-1.83其他费用1.217.45-5.4311.153.442.342.350.991.21.761.070.950.62结构变动度2.4214.908.8422.308.146.345.262.543.024.563.323.353.65表6次均住院费用结构变动值及结构变动度（%）戴涛明，等.基于结构变动度的江浙地区公立医院医疗费用分析第34卷第8期2023年8月1097江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月地区借鉴3。3.3与住院费用相比，门诊费用控制效果较差江苏、浙江公立医院2008年2021年门诊费用的增长明显高于住院费用的增长，2021年门诊药品费的比例分别为41.22%、38.23%，可见门诊费用的控制效果不佳。随着医疗保险支付制度的改革，医保卫健部门对于住院费用的控制越来越重视，部门住院费用（如术前检查、高价格药品）可能会被转移至门诊，以适应新的医疗政策与规定4，这一趋势正在逐渐显现。门诊费用的控制效果未能达到预期，这不仅导致患者负担过重，同时也对门诊服务的质量产生了负面影响。4讨论4.1加强政策实施效果评价在遵循国家政策指导的前提下，以政府主导、市场参与为原则，针对江苏、浙江两省的实际情况，进一步完善医疗保障制度，充分发挥商业保险在保障方面的重要作用。构建城乡一体化的全民健康保障体系5。通过构建覆盖城乡居民的多层次医疗保障网络，实现了基本医疗保障的全面普及。优化医疗治理政策，规范检查化验、临床用药、专科护理等医疗行为，以减轻患者和医保支付的负担，避免医疗资源的浪费。加大财政转移支付力度，降低个人缴费比例。加强医院治理，提升服务效能，推动医疗机构间的良性互动与协作。加强医务人员队伍建设，提升专业水平，确保诊疗质量。推进公立医院DRG付费改革，完善绩效考核的“国考”指标体系，对控费目标任务完成情况进行排名通报，以优化公立医院的收入结构6。4.2确保公立医院收费行为合法合规为确保公立医院医疗费用的合理增长，必须对医院的收费行为进行规范。通过制定统一的诊疗项目及相关收费标准、加强医疗机构内部质量管理、提高医务人员素质等措施，可以有效遏制公立医院医疗费用过快上涨。在政府层面，卫生健康部门可主导成立医疗服务价格管理小组，该小组由财务、临床、医技、纪检监察、审计、医保等多个部门的成员组成，旨在对公立医院的收费行为进行全面检查、监督和指导；通过制定诊疗标准、实施分级管理以及加强药品集中招标采购等措施降低患者经济负担7。同时积极呼吁公立医院建立医疗费用清单制度，并实施价格公示查询，以提高收费的透明度和公正性。在患者层面，需明确患者知情权及选择权，增强其参与意识，并将“三医联动”纳入医疗保险支付范围，加强与相关医疗机构沟通协调，完善付费方式。在医疗领域，各个临床和医技科室应当严格遵守医疗服务价格制度，以确年份2008-20092009-20102010-20112011-20122012-20132013-20142014-20152015-20162016-20172017-20182018-20192019-20202020-2021江苏手术费-0.800.614.138.269.354.809.967.2141.2313.34检查费44.0044.025.5847.616.403.406.521.5610.927.8842.791.332.93药品费6.005.983.171.5949.3950.0050.0048.4450.0050.0018.758.7750.00其他费用50.0050.0091.2550.0043.6042.4835.2240.6534.2832.1631.2548.6733.73浙江手术费-2.474.429.150.576.692.986.8013.5518.7926.53检查费29.3440.476.2240.093.323.945.324.337.284.614.222.866.60药品费20.669.5332.357.4450.0050.0049.4350.0050.0050.0050.0050.0050.00其他费用50.0050.0061.4350.0042.2636.9144.6838.9839.7438.6032.2328.3516.87表7次均住院费用结构变动贡献率（%）（下转第1106页）1098江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月3 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J.医疗装备，2020，33（20）：50-51.（收稿日期2023-04-06；修回日期2023-06-19）本文编校张日新保合理检查和用药；加强内部成本控制与成本核算，规范诊疗行为，提高工作效率和服务质量。设立兼职物价员，定期进行复核和自查，以规避违规行为，如自立项目收费、超标准收费、重复收费等，从而保障医疗服务的质量和效率8。4.3加强对门诊费用的重点管控，以避免其不合理增长加强公立医院门诊的诊疗规范，以确保患者的身体健康和生命安全，同时加大患者就诊管理力度。在不断提升服务品质和效率的基础上，逐步实施分级分诊制度，推行以“首诊负责制”为核心的服务模式。探索建立健康管理平台，以确保同级医院的检查结果相互认可，减少不必要的重复检查，从而控制医疗费用的不合理增加。充分发挥信息化手段对医疗行为的影响作用，促进医生团队合作，提升临床路径质量，构建科学有效的考核机制。此外，通过优化服务流程、提升服务品质等多项措施，有效改善医患关系9。同时，完善相关配套改革，如加大医疗保险对慢病的监管力度，以及制定相应政策鼓励社会力量参与慢病管理。最终，推进门诊支付方式的创新，将基于人头的付费模式与慢性病管理相融合，以促进医疗机构主动转变疾病治疗方式，实施健康管理模式，从而实现医院、医保和患者三方的共同利益。参考文献1 戴涛明，宋奎勐，甄天民.基于灰色关联和结构变动度的山东省公立医院门诊费用分析 J.卫生软科学，2020，34（9）：56-61.2 王钰东，马晓静，王芳.基于系统动力学理念的基本医疗保险门诊按人头付费政策对医疗费用的影响机制：以浙江省嵊州市门诊支付方式改革为例 J.中国全科医学，2023，26（1）：1-7.3 孟佳琦，牟昀辉，石小霞，等.2016年-2020年辽宁省县级中医医院医疗费用变动情况分析 J.江苏卫生事业管理，2022，33（9）：1231-1236.4 王兵，刘美洲.日间手术对医疗费用影响及效益分析 J.江苏卫生事业管理，2023，34（5）：671-673，678.5 王赛花，高恒.国考背景下公立医院规范化管理促进医疗控费的策略探讨 J.江苏卫生事业管理，2022，33（8）：1070-1072.6 胡依，郭芮绮，闵淑慧，等.中国高龄老年人临终医疗费用的影响因素及其城乡差异分析 J.中国全科医学，2023，26（22）：2800-2808.7 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