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个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□ 性别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民族 1汉族 2少数民族 □ 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴露史 1无有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月手术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 家族史父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶 4露天粪坑5简易棚厕 □ 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 □ 健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□ 体检日期 2012年 9月日责任医生内容检查项目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况体温 ℃ 脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自*理能力自我评估 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □ 老年人认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □ 老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 生活方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟　 □ 日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量平均两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 □ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他 □/□/□/□ 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种从业时间年） □ 毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有 □□ □ □ □ □ 新生体检表（居民健康档案）填表说明 1、新生将档案的表格用A4纸打印出，并按照样表填写相关的内容；样表中红色区域为必须填写，黑色处请不要填写。居民健康档案的样表见附件； 2、填写的内容均应填写数字在“□”里面，不可打“√”；表格中所有的“□”中填写的数字均需要右对齐（见样表）； 3、 “个人基本信息表”中生活环境可以不填写;工作单位一栏填写“重庆科技学院”； 4、 “民族”若为“汉族” 填写“1”在“□”里面；若为其他的少数民族填写“2”在“□”里面，并在后面注明自己的民族。 5、职业：填写“8”在“□”里面，并在其他后面注明“学生”。 6、医疗费用支付方式：若要参加“大学生医保”，填写“8”在“□”里面，并在其他后面注明“大学生医保”；若参加“商业医疗保险”，填写“5”在“□”里面。 7、药物过敏史：若“无”填写“1”在“□”里面；若“有” 填写过敏药物的序号在“□”里面；若过敏药物表上面没有列出，请填“5”在“□”里面，并在其他后面填出过敏药物的具体名称。 8、疾病：若既往有疾病的填写疾病序号在“□”里面，并注明疾病确诊时间；若无疾病填写“1”在“□”里面。 9、手术、外伤、输血：若“无”填写“1”在“□”里面；若“有”填写“2”在“□”里，并写出手术、外伤、输血的具体时间及原因。 10、家族史：父亲、母亲、兄弟姐妹、子女后面的“□”里面填写患有的疾病序号。 11、残疾情况：必须有残疾证者才可以选择“2-8”。 12、症状：若平时无症状填写“1”在“□”里面，若有填写序号在“□”里面。 13、体育锻炼：锻炼频率若选择3或4，则不用填写下面的锻炼时间和方式；若选择1或2，必须填写锻炼时间及方式。 14、吸烟情况：选择1.从不吸烟，则日吸烟量和开始吸烟年龄均可以不填；选择2，则要填写日吸烟量、开始吸烟年龄及戒烟年龄。选择3，则要填写日吸烟量、开始吸烟年龄； 15、饮酒情况：饮酒频率若选择“1或“2”，下面的内容可以不填；若偶尔有喝酒、或者过年过节喝过酒的情况应选择“3”或“4”，必须写出日饮酒量、是否戒酒、开始饮酒年龄、饮酒种类及近一年内是否醉酒（日饮酒量换算成白酒度数，白酒1两=红酒4两=啤酒500ml=黄酒半斤）。个人基本信息表姓名：李小磊编号□□□-□□□□□ 性别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 1 出生日期 1 9 9 5 0 2 0 3 身份证号 512233199502030013 工作单位重庆科技学院本人电话 13623568541 联系人姓名 (父母姓名)XX 联系人电话 (父母电话)XXXXXXXXX 常住类型 1户籍 2非户籍 1 民族 1汉族 2少数民族满族 2 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 5/3 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 4 职业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员学生 8 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费8其他：大学生医保 □/□/8 药物过敏史 1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/1 暴露史 1无有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/1 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 2 确诊时间2012年3.01月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月手术 1无 2有：名称1 阑尾炎时间2009.05.06 / 名称2 时间 2 外伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 1 输血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 1 家族史父亲 □/□/□/□/□/1 母亲 □/□/□/□/□/1 兄弟姐妹 □/□/□/□/□ 无子女 □/□/□/□/□ 无 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称 1 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/1 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶 4露天粪坑5简易棚厕 □ 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 □ 健康体检表姓名：李小磊编号□□□-□□□□□ 体检日期 2013年 9月 X 日责任医生内容检查项目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/1 一般状况体温 ℃ 脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自*理能力自我评估 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □ 老年人认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □ 老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 生活方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 1 每次锻炼时间 30分钟坚持锻炼时间 3年锻炼方式散步、打篮球等饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/1 吸烟情况吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟　 3 日吸烟量平均 5支开始吸烟年龄 18岁戒烟年龄 /岁饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 4 日饮酒量平均 0.1 两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 1 开始饮酒年龄 18岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否 2 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他 □/□/□/1 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有 1 □ □ □ □

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