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1、 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电 话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□ 文化程度 1文盲
2、及半文盲 2小学 3初中4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/
3、□/□ 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确
4、诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2
5、 时间 □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7
6、精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶 4露天粪坑5简易棚厕 □ 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 □ 健康体检表 姓名：
7、 编号□□□-□□□□□ 体检日期 2012年 9月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次
8、/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自*理能力自我评估 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □ 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛
9、阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均
10、 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种 从业时间 年） □ 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有
11、 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 □□ □ □ □ □ 新生体检表（居民健康档案）填表说明 1、 新生将档案的表格用A4纸打印出，并按照样表填写相关的内容；样表中红色区域为必须填写，黑色处请不要填写。居民健康档案的样表见附件； 2、 填写的内容均应填写数字在“□”里面，不可打“√”；表格中所有的“□”中填写的数字均需要右对齐（见样表）； 3、 “个人基本信息表”中生活环境可以不填写;工作单位一栏填写“重庆科技学院”； 4、 “民族”若为“汉族” 填写“1”在
12、□”里面；若为其他的少数民族填写“2”在“□”里面，并在后面注明自己的民族。 5、 职业：填写“8”在“□”里面，并在其他后面注明“学生”。 6、 医疗费用支付方式：若要参加“大学生医保”，填写“8”在“□”里面，并在其他后面注明“大学生医保”；若参加“商业医疗保险”，填写“5”在“□”里面。 7、 药物过敏史：若“无”填写“1”在“□”里面；若“有” 填写过敏药物的序号在“□”里面；若过敏药物表上面没有列出，请填“5”在“□”里面，并在其他后面填出过敏药物的具体名称。 8、 疾病：若既往有疾病的填写疾病序号在“□”里面，并注明疾病确诊时间；若无疾病填写“1”在“□”里面。 9、
13、手术、外伤、输血：若“无”填写“1”在“□”里面；若“有”填写“2”在“□”里，并写出手术、外伤、输血的具体时间及原因。 10、 家族史：父亲、母亲、兄弟姐妹、子女后面的“□”里面填写患有的疾病序号。 11、 残疾情况：必须有残疾证者才可以选择“2-8”。 12、 症状：若平时无症状填写“1”在“□”里面，若有填写序号在“□”里 面。 13、 体育锻炼：锻炼频率若选择3或4，则不用填写下面的锻炼时间和方式；若选择1或2，必须填写锻炼时间及方式。 14、 吸烟情况：选择1.从不吸烟，则日吸烟量和开始吸烟年龄均可以不填；选择2，则要填写日吸烟量、开始吸烟年龄及戒烟年龄。选择3，则要填写日
14、吸烟量、开始吸烟年龄； 15、 饮酒情况：饮酒频率若选择“1或“2”，下面的内容可以不填；若偶尔有喝酒、或者过年过节喝过酒的情况应选择“3”或“4”，必须写出日饮酒量、是否戒酒、开始饮酒年龄、饮酒种类及近一年内是否醉酒（日饮酒量换算成白酒度数，白酒1两=红酒4两=啤酒500ml=黄酒半斤）。 个人基本信息表 姓名：李小磊 编号□□□-□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 1 出生日期 1 9
15、9 5 0 2 0 3 身份证号 512233199502030013 工作单位 重庆科技学院 本人电话 13623568541 联系人姓名 (父母姓名)XX 联系人 电 话 (父母电话)XXXXXXXXX 常住类型 1户籍 2非户籍 1 民 族 1汉族 2少数民族 满族 2 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 5/3 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 4 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业
16、单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 学生 8 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费8其他：大学生医保 □/□/8 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/1 暴 露
17、史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/1 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 2 确诊时间2012年3.01月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无
18、 2有：名称1 阑尾炎 时间2009.05.06 / 名称2 时间 2 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 1 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 1 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/1 母 亲 □/□/□/□/□/1 兄弟姐妹 □/□/□/□/□ 无 子 女 □/□/□/□/□ 无
19、 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 1 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/1 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □
20、 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶 4露天粪坑5简易棚厕 □ 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 □ 健康体检表 姓名：李小磊 编号□□□-□□□□□ 体检日期 2013年 9月 X 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1无
21、症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/1 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg
22、 腰 围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自*理能力自我评估 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □ 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3
23、偶尔 4不锻炼 1 每次锻炼时间 30分钟 坚持锻炼时间 3年 锻炼方式 散步、打篮球等 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/1 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 3 日吸烟量 平均 5支 开始吸烟年龄 18岁 戒烟年龄 /岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 4 日饮酒量 平均 0.1 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 1 开始饮酒年龄 18岁 近一年内是否曾醉酒
24、1是 2否 2 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/1 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 1 □ □ □ □
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