腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术与平片式无张力疝修补术在双侧腹股沟疝治疗中的应用疗效.pdf

经验交流422023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术与平片式无张力疝修补术在双侧腹股沟疝治疗中的应用疗效李东方1，蔡德珺2，陈泳汉1，蒋晓松2（1.珠海市斗门区侨立中医院 广东省中医院斗门医院 外一科，广东 珠海 519125；2.广东省中医院珠海医院 外一科，广东 珠海 519015）摘要：目的 探讨腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)对比平片式无张力疝修补术(Lichtenstein 术)在双侧腹股沟疝修补中的疗效。方法 回顾性分析 2019 年 1 月至2022 年 4 月珠海市斗门区侨立中医院收治住院的双侧腹股沟疝患者 75 例，其中 40 例予以 Lichtenstein 术治疗，35 例予以 TAPP 治疗。比较两组患者围手术期情况、短期治疗效果、复发率及并发症发生率。结果 TAPP 组患者的手术时间长于 Lichtenstein 组，术后 24h 疼痛评分低于 Lichtenstein 组，且术后下床时间、术后排气时间及住院时间均明显短于 Lichtenstein 组，住院费用高于 Lichtenstein 组，差异均有显著性（P 0.05）。术后 1d，TAPP 组白细胞计数（4.981.02）109/L、肿瘤坏死因子-（35.134.52）pg/L和 C 反应蛋白（3.780.62）mg/L 均低于 Lichtenstein 组 分别为（5.631.38）109/L、（42.174.31）pg/L 和（4.830.70）mg/L），差 异 有 显 著 性（P 0.05）。TAPP 组 患 者 认 可 度 为 91.43%，高 于Lichtenstein 组患者认可度（85.00%），但组间无显著差异（P 0.05）。TAPP 组患者出现并发症 3 例，总发生率为 8.5%；Lichtenstein 组患者出现并发症 6 例，总发生率为 15.0%，组间无显著差异（P 0.05）。所有患者术后均随访 19 个月，TAPP 组有 2 例（5.71%）分别于术后 7 个月及 17 个月复发；Lichtenstein组有 1 例（2.50%）于术后 13 个月后复发，两组患者术后复发率无显著差异（P 0.05）。结论 TAPP 与Lichtenstein 术对双侧腹股沟疝的临床疗效确切，并发症发生率相当，但 TAPP 治疗的患者术后恢复更快。关键词：经腹腹膜前疝修补术；平片式无张力疝修补术；腹股沟疝；疗效Comparison of transabdominal preperitoneal prosthesis and flat plate tension-free hernia repair operation in the repair of bilateral inguinal herniaLI Dongfang1,CAI Dejun2,CHEN Yonghan1,JIANG Xiaosong 2(1.Surgery Department of Qiaoli Hospital of Traditional Chinese Medicine,Doumen District,Zhuhai City,Doumen Hospital of Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Zhuhai 519125,China;2.Surgery Department of Zhuhai Hospital,Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Zhuhai 519015,China)Abstract:Objective To investigate the efficacy of transabdominal preperitoneal prosthesis(TAPP)versus flat plate tension-free hernia repair(Lichtenstein)surgery in bilateral inguinal hernia repair.Method A retrospective analysis of 75 patients with bilateral inguinal hernia admitted to the hospital from January 2019 to April 2022,of which 40 were treated with Lichtenstein surgery and 35 were treated with TAPP.The perioperative condition,short-term treatment effect,recurrence rate and complication rate of the two groups were compared.Result The surgical time in the TAPP group was higher than that in the Lichtenstein group,The postoperative 24-hour pain score,postoperative bedtime,postoperative exhaust time,and hospital stay in the TAPP group were significantly lower than those in the Lichtenstein group,The hospitalization expenses of the TAPP group were higher than those of the Lichtenstein group,the differences are significant(P 0.05).On the 1st postoperative day,white blood cell count in the TAPP group was(4.981.02)109/L,tumor necrosis factor-lever was(35.134.52)pg/L,and C-reactive 通信作者 李东方，E-mail：经验交流432023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志protein lever was(3.780.62)mg/L,which were all lower than those in the Lichtenstein group(5.631.38)109/L,(42.174.31)pg/L,and(4.830.70)mg/L,respectively,the differences are significant(P0.05).The recognition rate of patients in the TAPP group was 91.43%,higher than that in the Lichtenstein group(85.00%),but there was no statistically significant difference between the groups(P 0.05).3 patients in the TAPP group experienced complications,with a total incidence rate of 8.5%;6patients in the Lichtenstein group experienced complications,with a total incidence rate of 15.0%.There was no statistically significant difference between the two groups(P 0.05).All cases were followed up for 19 months after surgery,In the TAPP group,2 cases(5.71%)recurred at 7 and 17 months respectively;1 case(2.50%)in the Lichtenstein group relapsed 13 months after surgery.There was no statistically significant difference in the recurrence rate between the two types of surgery(P 0.05).Conclusion TAPP and Lichtenstein surgery have a definite clinical effect on bilateral inguinal hernia,and the complication rate is equivalent,but patients treated with TAPP recover faster after surgery.Key words:Transabdominal preperitoneal prosthesis;Flat plate tension-free hernia repair;Inguinal hernia;Effect腹股沟疝是临床上常见的疾病之一，发病原因是腹壁生长发育不完善、腹股沟三角区肌肉和肌肉筋膜基础薄弱1，特别是双侧腹股沟疝。当因慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿不畅而导致腹内压增高时，腹横肌筋膜反复遭到腹腔压力的冲击，导致损害、变软、腹部内脏器官即慢慢往前推进而突显，最终形成腹股沟疝。据统计，男性终生患腹股沟疝的风险为 27%43%，女性为 3%6%2。腹股沟疝修补术每年有 2000 多万患者，是世界上最常进行的手术之一。腹股沟疝有多种不同的修补技术，分为组织修补、开放式网片修补和腹腔镜内镜网片修补3-4。平片式无张力疝修补术(Lichtenstein术)是目前临床上广泛应用的开放治疗腹股沟疝的手术方式之一5，而腹腔镜经腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)是微创治疗腹股沟疝的手术方式之一6。本研究拟探讨TAPP 对比 Lichtenstein 术在双侧腹股沟疝修补中的疗效，为临床选择何种腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝提供参考。1 资料与方法1.1 临床资料 回顾性分析 2019 年 1 月至 2022年 4 月珠海市斗门区侨立中医院收治住院的双侧腹股沟疝患者 75 例，根据治疗方法不同分为两组，其中40例采用Lichtenstein术治疗（Lichtenstein组），另外 35 例予以 TAPP 治疗（TAPP 组）。两组患者性别、年龄及病程等一般资料比较无显著差异(P 0.05)，有可比性，见表 1。研究经医院伦理审查通过（医伦审 2022045）。纳入标准：采用 Lichtenstein 术或 TAPP 治疗；符合成人腹股沟疝的诊断标准7；患者无认知障碍或精神障碍；患者及家属均自愿同意参加并签署知情同意书。排除标准：既往有腹股沟疝手术史；合并肝肾功能不全、心脑血管疾病或恶性肿瘤疾病；嵌顿疝；患者临床资料不完整或依从性差。表 1 两组患者一般资料比较项目TAPP 组Lichtenstein 组t/2值P 值年龄（x-s，岁）56.1610.0158.129.500.9120.361男/女（例）30/532/80.4250.514病程（x-s，月）26.155.1228.336.541.2010.224腹股沟疝类型（例）0.0700.792 双侧直疝45 双侧斜疝2831 斜疝/直疝34经验交流442023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志续表项目TAPP 组Lichtenstein 组t/2值P 值可否还纳（例）1.5720.210 可复性疝2523 难复性疝1017疝环直径（x-s，cm）3.61.23.51.00.2850.710疝囊大小（例）0.8300.362 8cm3031 8cm59体质量指数（x-s，kg/m2）23.993.3524.052.201.5580.201合并症（例）高血压330.0200.887 糖尿病450.0460.8311.2 治疗方法 两组患者采用同种补片。Lichtenstein 组患者行连续硬膜外麻醉，沿腹外斜肌腱膜方向切开皮肤，上端至内环口上，而下端至耻骨结节，剥离疝囊后行高位结扎，于精索（子宫圆韧带）下方放置平片，补片上方开口穿过精索（子宫圆韧带），补片下端圆角处缝合 2 针以上，固定在腱膜组织，对腹内斜肌腱膜、补片上侧叶缘、补片上端开口行间断式缝合固定，而后逐层缝合皮肤。TAPP 组患者气管插管全身麻醉成功后建立气腹，常规术区消毒铺巾，其中观察孔位于脐上，操作孔分别位于左右腹直肌外侧缘脐水平。自髂前上棘向内环口上方切开腹膜至脐内侧壁。剥离疝囊，游离腹膜，上至联合腱上方，下至耻骨梳韧带下，内至耻骨联合，外至髂前上棘，补片平铺于腹膜前间隙，缝合关闭腹膜。1.3 评估指标 围手术期情况：手术时间、术后下床时间、术后 24h 疼痛评分、术后排气时间及住院时间、住院费用。血清炎症因子水平情况：比较两组术前、术后 1d 血清白细胞计数、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-和 C 反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平情况。并发症发生情况：脏器损伤、切口血肿、阴囊水肿、疼痛、切口感染及麻木。疼痛评估：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）进行术后 24h 疼痛评估，采用 0 10cm 标尺，一端为 0，表示无痛；另一端为 10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛，数字越大，表示疼痛强度越大。术后通过门诊随访，对所有患者术后 3 个月短期治疗效果及复发情况进行评估。复发：术后患侧腹股沟区再次出现包块，经超声、CT 等影像学检查或手术中确诊。认可度：按患者满意程度分为满意、基本满意、不满意 3 种程度，认可度=（满意人数+基本满意人数）/总人数。1.4 统计学处理 使用 SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。定量资料以（x-s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料以百分率表示，采用 2检验进行组间比较。以 P 0.05 为差异有显著性。经验交流452023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志2 结果2.1 两组患者围手术期情况比较 TAPP 组手术时间长于 Lichtenstein 组，术后 24h VAS 评分低于Lichtenstein 组，术后下床时间、术后排气时间及住院时间均明显短于 Lichtenstein 组，住院费用高于 Lichtenstein 组，差异均有显著性（P 0.05），见表 2。表 2 两组患者围手术期情况比较（x-s）组别手术时间（min）术后 24h 疼痛评分（分）术后下床时间（h）术后排气时间（h）住院时间（d）住院费用（万元）TAPP 组112.1220.873.360.5015.582.6019.363.603.620.881.790.17Lichtenstein 组82.2513.346.651.1524.315.2126.675.545.301.221.350.12t/2值13.33816.6678.8849.3327.6607.405P 值 0.001 0.0010.0020.0010.0030.0032.2 两组患者术前、术后血清炎症因子水平比较 术前，两组血清白细胞计数、TNF-和 CRP水平无显著差异(P 0.05)。术后 1d，TAPP 组白 细 胞 计 数 为（4.981.02）109/L，TNF-为（35.134.52）pg/L，CRP 为（3.780.62）mg/L，均低于 Lichtenstein 组 分别为（5.631.38）109/L、（42.174.31）pg/L 和（4.830.70）mg/L，差 异具有显著性(P 0.05)，见表 3。表 3 两组患者术前、术后血清炎性因子水平比较组别白细胞计数（109/L）TNF-（pg/L）CRP（mg/L）术前术后 1d术前术后 1d术前术后 1dTAPP 组4.310.644.981.0224.583.2435.134.523.180.513.780.62Lichtenstein 组4.260.625.631.3824.513.1842.174.313.230.534.830.70t 值0.5323.5410.6277.5280.5874.273P 值0.4270.0130.3160.0030.4360.0082.3 两组患者并发症发生情况比较 随访过程中，TAPP 组患者出现并发症 3 例，总发生率为 8.57%；Lichtenstein 组患者出现并发症 6 例，总发生率为15.00%，两组间比较差异无显著性（P 0.05），见表 4。经验交流462023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志表 4 两组患者并发症发生情况比较组别例数脏器损伤（例）切口血肿（例）阴囊水肿（例）疼痛（例）切口感染（例）麻木（例）总发生率（%）TAPP 组350110108.57Lichtenstein 组4011121015.002值0.249P 值0.6182.4 两组患者的认可度比较 TAPP 组患者认可度为 91.43%，高于 Lichtenstein 组患者认可度（85.00%），但组间无显著差异（P 0.05），见表 5。表 5 两组患者认可度比较组别例数满意（例）基本满意（例）不满意（例）认可度 例（%）TAPP 组352012332（91.43）Lichtenstein 组401915634（85.00）2值0.249P 值0.6182.5 两组患者术后复发情况比较 所有病例术后均随访 19 个月，TAPP 组有 2 例（5.71%）分别于术后 7 个月及 17 个月复发；Lichtenstein 组有 1 例（2.50%）于术后 13 个月后复发。两种术后复发率比较无显著差异（2 0.014，P 0.906）。3 讨论腹股沟疝修补术是临床上外科治疗腹股沟疝常见的术式之一，随着医疗的进步及发展，无张力补片修补是目前腹股沟疝治疗的主流方法，包括开放式及腹腔镜下两种方式8。其治疗机制是在无张力的状态下应用补片将疝环的内口覆盖，加强腹股沟三角的薄弱区，可大大降低腹股沟疝的复发率8。本研究结果显示，TAPP 与 Lichtenstein 术治疗双侧腹股沟疝的疗效相当，且并发症发生率也无显著差异，说明在双侧腹股沟疝术中应用补片安全有效。虽然开放式无张力补片修补的手术方法也是多种多样，但研究指出 Lichtenstein 术中无需探查腹膜前间隙，特别是对于复杂复发型腹股沟疝和麻醉分级较高的患者，推荐其作为首选术式9。长期的随访研究指出术后腹股沟区的慢性疼痛仍是应用补片难以避免的难题10。也有研究指出腹股沟疝手术在微创与精细的追求过程中，腹膜前间隙是一个相对安全的区域，术后操作不易损伤重要血管神经，不仅可完整修补腹股沟区的耻骨肌孔，且网片在无需特别固定的前提下疝复发率明显降低，补片异物感也相对不明显11。此外，TAPP 具有更好的美容效果，其手术部位瘢痕远不如 Lichtenstein 术明显。本研究中，除手术时间外，TAPP 组术后 24h经验交流472023年第11卷第3期 临床普外科电子杂志疼痛评分、术后排气时间、术后下床时间及住院时间均明显优于 Lichtenstein 组，这说明应用 TAPP更符合微创治疗的理念，术中损伤较少且患者术后恢复较快。相对传统开放式无张力疝修补术，腹腔镜手术的优点不仅包括缩小手术切口，且患者术后疼痛较轻，早期下地也可更快参与康复过程12。Lichtenstein 术为开放手术，且需要解剖精索和提睾肌，因而增加了组织损伤。而在 TAPP 手术过程中，疼痛很可能是由腹膜壁剥离引起的，这也是导致 TAPP 术后早期疼痛程度低于 Lichtenstein 术的原因13。对于双侧腹股沟疝患者而言，腹腔镜手术可通过规避原手术区域进行穿刺操作，不仅有效降低患者的二次损伤，且 TAPP 的手术适应证范围更广，避免因医源性的漏诊造成二次手术14-15。腹腔镜下腹股沟疝修补不仅可使视野更宽阔，还有助于探查发现是否合并其他类型疝，这是开放式手术所不具备的优势16。当然腹腔镜手术也存在手术时间较长，这可能会带来成本影响，导致医疗费用较高。本研究中，TAPP 组住院费用高于 Lichtenstein组，其原因可能在于 TAPP 需要腹腔镜设置、固定装置和更大尺寸的网状物，其手术所需的时间更长，因而会带来成本影响，导致医疗费用较高17。此外，TAPP 需要全身麻醉，该麻醉方式下患者的手术风险较高，尤其对于年龄较大的患者需要慎重选择手术方式18。术后 TAPP 组血清炎症因子水平要低于 Lichtenstein 组，两组术后并发症发生率比较无显著差异，但 Lichtenstein 组患者术后疼痛例数多于 TAPP 组。其原因可能在于 Lichtenstein 术的切口较大，而且在分离过程中对腹股沟管的解剖有明显的破坏，患者术后手术部位更容易出现强烈的创伤性炎症反应，因而血清肿的发生率理论上也相应容易增高，且增加了患者的痛苦。综上所述，TAPP 与 Lichtenstein 术对双侧腹股沟疝的临床疗效确切，并发症发生率相当，但TAPP 治疗的患者术后恢复更快。当然，本研究为回顾性分析，并没有对患者进行长期的随访评估慢性疼痛发生率及有效率的影响，这需要多中心的随机对照试验进一步分析 TAPP 与 Lichtenstein 术对双侧腹股沟疝的疗效及安全性。参考文献1 KOSTOV G G,DIMOV R S.Total extra peritoneal inguinal hernia repair:a single-surgeon preliminary findings reportJ.Folia Med(Plovdiv),2021,63(2):183-188.2 HIDALGO N J,BACHERO I,HOYUELA C,et al.The transition from open to laparoscopic surgery for bilateral inguinal hernia repair:how we did itJ.Langenbecks Arch Surg,2022,407(8):3701-3710.3 LOBE T E,BIANCO F M.Adolescent inguinal hernia repair:a review of the literature and recommendations for selective managementJ.Hernia,2022,26(3):831-837.4 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