基于层次分析法构建辽宁省分级诊疗指标评价体系.pdf

沈阳医学院学报 Journal of Shenyang Medical College 第25卷 第4期 2023年7月论著论著基于层次分析法构建辽宁省分级诊疗指标评价体系李荣梅1，颜南2，姜权航3，林洪竹3，苏俊3（1.沈阳医学院公共卫生学院流行病学教研室，辽宁 沈阳 110034；2.医学应用技术学院康复基础教研室；3.公共卫生学院预防医学专业学生）摘要 目的：构建分级诊疗指标评价体系，探讨制约分级诊疗制度实施的影响因素。方法：对36名相关领域的专家进行问卷调查，运用层次分析法对辽宁省分级诊疗指标进行分析，得出每种方案重要性的权重。结果：构建的分级诊疗模型包括8个一级指标、26个二级指标，矩阵的最大特征值max8.444 2，随机指数（RI）=1.41，一致性指数（CI）=0.063 5，CI的一致性比（CR）=0.045 0，CR0.1，符合一致性要求，矩阵构建较为合理。运用层次分析法计算每个指标的权重，其中一级指标权重位列前3位的分别为上下级联动落实程度、居民就医需求满足程度、分级诊疗一体化落实程度，其权重分别为0.196 2、0.188 9、0.168 6；二级指标组合权重前3位分别为居民对社区医保报销比例的满足度、候诊时间是否减少、就诊距离是否缩短，其组合权重分别为0.095 6、0.057 4、0.053 1。结论：分级诊疗指标评价体系所选指标较为客观、实用性高，可作为实际评价的参考工具。关键词分级诊疗；层次分析法；指标体系中图分类号R197.1 文献标识码A 文章编号1008-2344（2023）04-0341-05doi：10.16753/ki.1008-2344.2023.04.002The evaluation system of grading diagnosis and treatment index in Liaoning province constructed based on analytic hierarchy processLI Rongmei1，YAN Nan2，JIANG Quanhang3，LIN Hongzhu3，SU Jun3（1.Department of Epidemiology，School of Public Health，Shenyang Medical College，Shenyang 110034，China;2.Department of Basic Rehabilitation，School of Medical Application Technology;3.Undergraduate Majoring in Preventive Medicine）AbstractObjective：To construct a hierarchical diagnosis and treatment index evaluation system，and explore the influencing factors restricting the implementation of the hierarchical diagnosis and treatment system.Method：A questionnaire survey was conducted among 36 experts in related fields，and analytic hierarchy process（AHP）was used to conduct quantitative and qualitative analysis of hierarchical diagnosis and treatment，and the weight of importance of each scheme was obtained.Results：The constructed hierarchical diagnosis and treatment model included 8 first-level indexes and 26 second-level indexes.The maximum eigenvalue of the matrix max8.444 2，random index（RI）=1.41，consistency index（CI）=0.063 5，consistency ratio（CR）=0.045 0，CR0.1，which accords with the satisfactory consistency of the matrix.AHP was used to calculate the weight of each index，among which the top 3 first-level indexes were the degree of joint implementation of superior and subordinate，the degree of meeting residents medical needs，and the degree of integrated implementation of hierarchical diagnosis and treatment，with weights of 0.196 2，0.188 9 and 0.168 6，respectively.The top 3 combined weights of second-level indexes were residents satisfaction with community medical insurance reimbursement ratio，whether waiting time was decreased，and whether the distance to medical treatment was shortened，with combined weights of 0.095 6，0.057 4 and 0.053 1，respectively.Conclusion：The indexes selected by the hierarchical diagnosis and treatment index evaluation system are objective and highly practical，and can be used as reference tools for actual evaluation.Key wordshierarchical diagnosis and treatment;analytic hierarchy process;index evaluation system随着社会老龄化程度的不断加深，我国慢性病患者人数也在不断增加1。中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）显示，2020年我国居民因患慢性病死亡人数占总死亡人数的88.5%2。且在慢性病患者群体中，大多数患者存在多病共存现象3。2015年，国务院颁布关于推进分级诊疗制度建设的指导意见首次提出“分级诊疗”基金项目辽宁省社会科学规划基金（No.L22BCL047）作者简介李荣梅，E-mail：341沈阳医学院学报 Journal of Shenyang Medical College 第25卷 第4期 2023年7月概念：是基于“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的基本原则4。根据疾病的严重程度和治疗难度进行分级，不同级别的医疗机构分别治疗不同严重程度的疾病，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局5。但就现有制度来看，我国分级诊疗工作还处于探索阶段，各地发展很不均衡，普遍存在医疗资源分布不均衡、信息滞后等问题，因此，分级诊疗制度仍是当前医疗领域的一个热门话题6。我国不断健全、完善分级诊疗服务体系作为深化医药卫生体制改革的重要手段，可以在一定程度上缓解诸多问题。本研究采用层次分析法（analytic hierarchy process，AHP）7，构建符合当前形势的分级诊疗指标评价体系，探讨制约分级诊疗制度的影响因素，为科学评价分级诊疗制度实施效果提供依据。1 资料与方法1.1 资料来源 在 PubMed 数据库以 hierarchical diagnosis and treatment、analytic hierarchy method、index system和中国知网数据库以分级诊疗、层次分析法以及指标体系为关键词查阅文献，对文献进行分类和总结，初步确定评价指标的基本框架。1.2 方法 1.2.1 调查问卷 以文献资料为依据，自行设计调查问卷。邀请36名辽宁省内相关领域专家进行问卷调查，对影响分级诊疗制度的维度和因素，进行两两重要性比较。1.2.2 建立层次结构模型 使用AHP构建分级诊疗制度的指标评价体系，通过查阅文献的方式确认分级诊疗的一级指标和二级指标，然后借助专家问卷调查的方式确定各个指标的权重，最后验证评价指标矩阵的一致性。运用此方法的优势在于这是一种误差相对较小的定性、定量综合评价方法，避免由于直观判断确立指标权重，影响评价结果的准确性8。1.2.3 构造判断矩阵 在决定每一种元素的权重时，并不是同时比较所有的元素，而是将所有的元素两两进行比较，在构建层次结构模型之后，就可以把上下层次之间元素的隶属关系确定9。1.2.4 模型各维度与影响要素权重确定 判定矩阵是由2个要素比较构成的，由9标度方法确定重要性程度，由专家赋予的数据得出判定矩阵。在配对比较量表中，每个因素相对于其他因素的优先级是通过从9（完全更重要）、7（非常重要）、5（更重要）、3（稍微重要）和1（同等重要）来衡量。在这种情况下，分配的数字必须朝向具有更高重要性的因子10；2、4、6、8表示上述相邻判断的中间值；倒数代表若因素i与因素j的重要性之比为a，那么因素j与因素i重要性之比为aji=1/aij，判断矩阵的性质为aij0，aii=1；aij=1/aji。1.2.5 计算权重并进行一致性检验 计算权重：每一层次对上一层次中某个因素的判断矩阵的最大特征值max对应的特征向量W=（W1，W2，Wn）T 的各个分量Wi，即为其关于重要性的权重值。通过一致性指数（CI）的一致性比（CR）与随机指数（RI）的适当值，可以检查接受一致性程度的判断11。其中当n取210时，RI取值分别为 0、0.58、0.90、1.12、1.24、1.32、1.41、1.45、1.49。当CI=0时，判断矩阵具有完成一致性；CI值越大，一致性越差；当CR0.1时，正负判断矩阵具有可接受的一致性程度；否则，判断矩阵需要重新调整12。1.2.6 计算组合权重 将单一准则下因素的相对权重进行组合，根据公式并结合Yaahp软件对矩阵进行组合权重的一致性检验。若检验通过，则按照所得到的组合权重进行决策，否则重构成对比较判断矩阵。2 结果2.1 专家组成及各指标体系构建 在 36 名专家中，中位年龄 46 岁；男 17 人（47.2%），女 19 人（52.8%）；文化程度专科8人（22.2%），本科16人（44.4%），研究生 12 人（33.3%）；医疗卫生行业管 理 专 家 19 人（52.8%）和 临 床 专 家 17 人（47.2%）。经过文献分析与专家咨询，确定上下级联动落实程度、居民就医需求满足程度、医疗资源互通共享程度、分级诊疗一体化落实程度、就医格局合理程度、人才培养重视程度、患者分流改善程度、监督管理程度等8个建设分级诊疗制度的主要维度。8个主要维度下，设置影响建设分级诊疗制度的重要因素26项。初步构建的模型较全面地覆盖了建设分级诊疗制度的主要维度和重要因素，具有良好的代表性和有效性，专家意见基本统一，各级指标设定符合标准。见图 1。采用Yaahp软件对各专家问卷进行逻辑上的一致性分析和修正，使系统在经过2轮赋分后，各专家的评价结果基本一致，各指标的设置也达到了要求。342沈阳医学院学报 Journal of Shenyang Medical College 第25卷 第4期 2023年7月2.2 一致性检验 对8个一级指标两两集结后判断矩阵，通过前述公式对8个一级指标判断矩阵进行计算，一致性检验结果为max8.444 2，RI=1.41，CI=0.063 5，CR=0.045 0，CR0.1，满足一致性要求；各一级指标下设二级指标两两对比，8个一级指标CR都0.1，结果显示，8个判断矩阵中各一级指标的权重系数都是合理的，可以应用。2.3 组合权重 计算各一级指标、各因素在模型中所占的权重，计算出组合权重，并对各指标的综合影响程度进行对比。通过组群决策，得到了8个具有逻辑意义的一级指标，26个二级指标。组合权重提示，在此模型中各个维度的重要程度，以一级指标和二级指标组合权重下，可以直观地得到构建分级诊疗制度各个要素的重要性位次，其中一级指标权重位列前3位的分别是上下级联动落实程度、居民就医需求满足程度、分级诊疗一体化落实程度；二级指标组合权重位列前3位的分别是居民对社区医保报销比例的满足度、候诊时间是否减少、就诊距离是否缩短，见表1。图1 分级诊疗指标评价体系表1 影响分级诊疗制度实施的因素的组合权重分级诊疗指标体系监督管理程度人才培养重视程度分级诊疗一体化落实程度居民就医需求满足程度患者分流改善程度0.045 2 0.088 0 0.168 6 0.188 9 0.071 1 86327各级医院分工协作关系建设是否到位医务人员评价制度是否完善激励医务人员下沉的优惠政策是否落实继续医学教育制度是否完善打造全科医生终身教育平台医疗服务一体化管理是否到位财务一体化管理人员实施统一招聘，统一考核，统筹管理药品耗材设备一体化管理居民对社区医保报销比例的满足度居民对现今诊疗体制改革措施的满意度居民对分级诊疗制度实施及效果满足度基层医院床位利用率提高基层医院就诊人次增长率0.388 9 0.165 1 0.446 1 0.485 6 0.514 4 0.274 3 0.229 5 0.282 1 0.214 1 0.506 0 0.246 0 0.247 9 0.232 3 0.328 0 0.017 60.007 50.020 20.042 70.045 30.046 30.038 70.047 60.036 10.095 60.046 50.046 80.016 50.023 324262311109136151872521目标一级指标 权重排序二级指标权重组合权重排序343沈阳医学院学报 Journal of Shenyang Medical College 第25卷 第4期 2023年7月3 讨论本研究最终确定了由 8个一级指标、26个二级指标构成的分级诊疗指标评价体系，综合考虑了辽宁省分级诊疗的定位与发展目标，以增进患者就医需求满足度、居民健康获得感，实现辽宁省分级诊疗服务体系高质量发展为结果导向，可从多个角度合理地、科学有效地评价分级诊疗制度实施效果。所建体系多维度地纳入了评价指标，充分体现了分级诊疗内涵，同时反映了分级诊疗制度实施过程的问题和不足，符合当前形势所需。国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见在2015年发布时提出，“上下联动”指的是引导不同层次、不同类别的医疗机构建立明确的职责分工，以促进医疗资源下沉为重点，实现医疗资源的合理配置和纵向流动。从这一点可以看出，上下联动既是目标也是媒介，是实现分级诊疗的重要途径13。本研究结果显示，上下联动落实程度在各维度中权重系数位列第一。各级医疗机构通过上下联动，实现连续性医疗服务，是构建高质量、高效率医疗服务体系的重要目的。为了达到体制上的“共赢”，必须保证各个机构的利益不断提高。资源共享既是利益的基础，又是利益的共同产物。人才也是医院最主要的资源，要想让优质的医疗资源得到有效的整合，就必须要健全医联体内部的人事制度和措施，创新薪酬分配机制，激发和激励高素质的医务技术人才参与到医疗机构的工作中来。本项调查的结果表明，居民就医需求满足程度是第2个主要指标。居民对医生诊疗技术水平和医疗机构诊疗设备满意度较低。近几年，随着人们的健康意识不断提高，人们对医疗质量的需求也越来越高，而基层医院的诊疗水平和设备已远远无法满足人们的健康需求14。现阶段我国医疗机构的医疗服务水平、医疗资源的分配是制约我国医疗机构健康发展的关键因素。除此之外，医保报销差距的增大能够提升医保支付对需方的引导性，随着医疗机构级别的提高，医疗费用的起付线越高，报销比例相应降低；医院的等级越低，起付线越低，报销比例越高15。由此可见，医保报销比例差异化变革在优化医疗资源分配中扮演重要角色。对于上述情况，一方面，要以社区为起点，加强多渠道对分级诊疗的宣传，例如在社区中举办专题讲座，加强与居民面对面的沟通，增强居民对分级诊疗的认识和接受，形成良好的社会舆论导向；另一方面，通过提高基层医疗机构的基本服务水平，进一步完善医保制度如增加基层医疗机构的补偿率，合理增加医疗费用报销就医格局合理程度医疗资源互通共享程度上下级联动落实程度 0.110 4 0.131 6 0.196 2 541各级医院转诊手续办理是否简单快捷就诊距离是否缩短候诊时间是否减少优质医疗资源是否下沉患者信息共享及检查结果互认基层医疗服务水平，医护人员技术是否提高基层医院向上转诊人次增长率加强全科和专科有效联动突发公共卫生事件应急处理能力是否提高三级医院向下转诊人次增长率三级医院专家下基层坐诊率向下级医院进行帮扶和培训次数增加各级医院分工协作关系建设是否到位医务人员评价制度是否完善0.439 7 0.480 4 0.519 6 0.372 4 0.235 4 0.392 2 0.113 0 0.150 3 0.194 0 0.156 8 0.206 2 0.179 8 0.388 9 0.165 1 0.031 30.053 10.057 40.049 00.0310.051 60.022 20.029 50.038 10.030 80.040 40.035 30.017 60.007 5173251842220141912162426目标一级指标 权重排序二级指标权重组合权重排序续表1344沈阳医学院学报 Journal of Shenyang Medical College 第25卷 第4期 2023年7月的起付线，为第一次到社区就诊的受保人提供补助或津贴等，引导居民就医需求下沉到基层，增强医保的就医导向作用16。本项调查的结果显示，分级诊疗一体化落实程度是第3个主要指标。其下设立的医疗服务一体化管理是否到位，财务一体化管理，人员实施统一招聘、统一考核、统筹管理，药品耗材设备一体化管理也是比较重要的影响因素。目前，基层医疗工作者对个人职业发展、社区发展、分级诊疗目前和将来的发展状况缺乏自信，对个人职业的成就感和荣誉感不满意，对医疗服务设施和设备的不满意，以及基层全科医生的数量不足，这些直接导致医务人员对推进分级诊疗制度的积极性不高。其次，患者对医疗服务中心缺乏自信，对分级诊疗的了解程度较低17，难以改变传统的就诊方式，总体上对分级诊疗的参与程度较低。针对以上问题，上层医院应将管理职能延伸至基层分院，对医疗质量安全、服务质量、人力资源、财务等方面实行垂直管理，提升基层分院管理水平，提高医疗质量，保障医疗安全，真正做到“同质化管理、均等化服务”18，从而更好地落实分级诊疗一体化制度。综上所述，建立分级诊疗制度的角度来说，建立全面、系统、实用的评估模型与制度，探讨分级诊疗与上下级联动的落实、居民就医需求的满足、分级诊疗一体化落实程度等多维度与因素之间的关系，可增强分级诊疗制度落实的科学性、实效性。在未来，要推动优质医疗资源均衡分布，提高居民对基层医疗服务的信任度与满意度，加快医疗服务一体化建设，继续加强分级诊疗制度的实施效果。本研究局限性在于所调查专家的意见，咨询专家以来自辽宁的专家为主，该指标体系可能不完全适用于其他地区，今后可进一步扩大专家来源，提高指标体系的可参考性。受限于当前辽宁省分级诊疗服务发展程度，设定的目标不宜过高，未来随着分级诊疗服务质量的提升，可在相应维度下增设质量控制等方面的指标。参考文献：1王浩，张琳，方晓雅，等.中国中老年人慢性病共病现状及其空间分布研究 J.中国全科医学，2022，25（10）：1186-1190，1196.2 中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）J.营养学报，2020，42（6）：521.3方鹏骞，田翀.我国医疗联合体建设与发展的创新探索与再思考J.中国医院管理，2022，42（7）：1-4.4 Shao H，Jin C，Xu J，et al.Supply-demand matching of medical services at a city level under the background of hierarchical diagnosis and treatment-based on Didi Chuxing Data in Haikou，China J.BMC Health Services Research，2022，22（1）：354.5 Wu Q，Xie X，Liu W，et al.Implementation efficiency of the hierarchical diagnosis and treatment system in China：A case study of primary medical and health institutions in Fujian province J.Int J Health Plann Manage，2022，37（1）：214-227.6 刘镇平.新医改背景下清远市分级诊疗制度实施存在的问题及对策研究D.西安：西北大学，2022.7 余锦秀.基于AHP模糊综合评价法的高等院校公共艺术教育课程教学质量评估研究J.高教学刊，2019（14）：1-5.8 He M，Lu H，Shen N，et al.Consensus on quality indicators for pediatric oncology nursing care in mainland China：a delphi method and analytic hierarchy process J.J Pediatr Hematol Oncol Nurs，2022，39（5）：326-334.9 张鹏，周恩毅，刘启雷，等.基于AHP法的高校科研人员创新成果转化绩效评价指标体系研究 J.西安建筑科技大学学报（社会科学版），2019，38（2）：49-56.10 Hashemian M，Ghardashi F，Izadi AR，et al.Prioritizing the health education needs based on community participation：AHP methodJ.J Educ Health Promot，2019，8：127.11 Sidhu SS，Ablyaz TR，Bains PS，et al.Parametric optimization of electric discharge machining of metal matrix composites using analytic hierarchy processJ.Micromachines（Basel），2021，12（11）：1289.12 Shen Y，Liao K.An application of analytic hierarchy process and entropy weight method in food cold chain risk evaluation modelJ.Front Psychol，2022，13：825696.13周雅婷，张柠，辛园园，等.基于管理协同理论的国内外医疗机构上下联动工作机制分析 J.中国医院，2021，25（2）：前插1，1-4.14张霄艳，杨诗雨，王雨璇.分级诊疗背景下武汉市基层医疗机构人力调查分析J.黄河科技学院学报，2020，22（8）：6-10.15李祥飞，田可君，龚超.医保支付方式对分级诊疗效果影响的系统动力学仿真研究 J.中国公共卫生管理，2022，38（3）：314-319.16 陈晨，郑梦，高一瑞，等.分级诊疗背景下基于CHNS数据的我国居民就医行为影响因素分析 J.中国医院，2022，26（6）：19-22.17 蒲宽.大连市分级诊疗制度实施现状调查研究 D.大连：大连理工大学，2018.18章先梁.三明医改模式下医疗资源下沉助力分级诊疗落实落地J.中国卫生标准管理，2022，13（18）：194-198.收稿日期2023-03-22345