关节镜下半月板成形术联合运动疗法对比单纯运动疗法在退行性半月板撕裂中的meta分析.pdf

岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3关节镜下半月板成形术联合运动疗法对比单纯运动疗法在退行性半月板撕裂中的meta分析邓伟，张圣华，张雪锋摘要 目的退行性半月板撕裂的最佳治疗方案仍有争议，通过荟萃分析探讨关节镜下半月板成形术联合运动疗法对比单纯运动疗法治疗退行性半月板撕裂的临床疗效。方法依据PICOS 原则，检索公开发表于 PubMed、EMBASE、Web of science、中国知网、中国万方数据数据库关于对比半月板成形术联合运动疗法和单纯运动疗法治疗退行性半月板撕裂的前瞻性随机对照试验（RCT）文献，检索时间由建库至 2022 年 9 月 30 日。根据 Cochrane 手册进行系统评价的文献筛选和数据提取，并进行文献质量评价。根据是否有异质性选择固定效应或者随机效应模型行meta分析，结果用森林图显示。结果最终纳入了12项RCT，包含1306名患者。总体偏倚风险都被评定为低风险，漏斗图和 Egger 检验显示无明显偏移风险。对于疼痛评分，两组在 2 月、6 月、12 月和 24 月的差异均无统计学意义（P0.05）。而对于功能评分，结果显示在 2 月时，关节镜下半月板成形术联合运动疗法比单纯运动疗法更高（MD=3.31；95%CI：1.605.03；P0.05）.For functional scores，the results showed that arthroscopic partial meniscectomy combinedwith exercise therapy was higher than exercise therapy alone at 2 months（MD=3.31；95%CI：1.605.03；P0.01）.There were no significant differences in functional scores between the two groups at 6，12，24months and 5 years.ConclusionIn terms of early functional scores，arthroscopic partial meniscectomycombined with exercise therapy is more effective.However，there were no differences in pain or functionalscores during medium and longterm followup.Therefore，the potential of exercise therapy in the treatment of degenerative meniscal tears should be emphasized in clinical work.Key wordsdegenerative meniscus tear；arthroscopic partial meniscectomy；exercise therapy；metaanalysis243岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3通过阅读全文纳入最终的文献。而后的数据提取也由两名研究人员独立完成，之后进行核对并汇总。1.4文献质量评估由两名人员独立根据 Cochrane协作网推荐的方法对最终纳入的随机对照研究进行风险性评估。评价内容包括：随机方法、分配隐藏、试验对象和研究人员的双盲、研究结局的盲法评价、结果数据的完整性、选择性报告研究结果以及其他偏倚来源。每项研究评估结果使用低偏倚风险、偏倚风险不明确或高偏倚风险来表示。1.5结局指标收集的数据包括：基本信息：如第一作者、国家及出版年份、各干预组患者人数及其人口统计学信息，如年龄、男女比等。干预方案：研究设计类型、运动疗法具体方案。评估指标：膝关节疼痛评分（visual analogue scale，VAS）、功能评分等。1.6统计学分析用国际Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3版本软件进行meta分析，研究结果以森林图的形式呈现。连续变量资料以标准化均数差（mean difference，MD），计数资料用相对危险度（odd ratio，OR），并同时加上 95%可信区间（confidence interval，CI）表示。同时在所有结果中，P0.10，I250%认为无明显异质性，采用固定效应模型，若 P50%认为有显著异质性，则使用随机效应模型。同时，若存在显著异质性，进行敏感性分析明确异质性来源，必要时排除偏移风险较高的文献。本研究通过绘制漏斗图和Begg检验及Egger检验评估发表偏倚。2结果2.1文献检索结果及文献筛选流程如图1流程图所示，该搜索策略共检索出764篇文献，删除重复的文献后，通过对剩余的372篇文章的标题和摘要进行阅读，共326篇文章被排除，大部分原因为非临床研究。接着对剩下的 46 篇文章进行全文阅读，将系统评价、综述、回顾性研究排除后，最后符合纳入与排除标准的有12篇文献6，9，15-24。但其中有8项研究分别6，9，15，16，18，20-22是4个人群在不同随访时间的研究数据，因此严格意义上最后纳入了8项随机对照研究，共1306名患者，其中关节镜下手术组有641名患者，运动疗法组有665名患者，所有患者均无严重骨性关节炎。而Baar等人23的研究中除了我们需要的两个干预组，还有玻璃酸钠注射组，对此我们排除了与本研究不相关的研究数据。而对于运动疗法，主要以家庭锻炼配合康复师指导为主，持续时间为6 周到 3 个月不等，锻炼的频率也从每周 2 次到 5次不等，表1不同数据库检索策略PubmedEMBASEWeb of Science中国知网中国万方（“degenerative meniscus”OR“degenerative meniscal tear”OR“degenerative meniscal lesion”）AND（“exercise”OR“physical treatment”OR“Physical therapy”OR“conservative treatment”）AND（“meniscectomy”OR“arthroscopic partial meniscectomy”OR“arthroscopic”）AND（“randomized controlled trial”OR“control clinical trial”）（degenerative meniscus：ab，ti ORdegenerative meniscal tear：ab，ti ORdegenerative meniscal lesion：ab，ti）AND（exercise：ab，ti ORphysical treatment：ab，ti ORPhysical therapy：ab，ti ORconservative treatment：ab，ti）AND（meniscectomy：ab，ti ORarthroscopic partial meniscectomy：ab，ti ORarthroscopic：ab，ti）AND（randomizedcontrolled trial：ab，ti OR control clinical trial：ab，ti）（TS=degenerative meniscus OR TS=degenerative meniscal tear OR TS=degenerative meniscal lesion）AND（TS=exercise ORTS=physical treatment OR TS=Physical therapy OR TS=conservative treatment）AND（TS=meniscectomy OR TS=arthroscopicpartial meniscectomy OR TS=arthroscopic）AND（TS=randomized controlled trial OR TS=control clinical trial）（SU=退行性半月板撕裂）AND（SU=关节镜 OR SU=半月板成形术）AND（SU=运动疗法）AND（SU=随机对照试验）“退行性半月板撕裂”AND（“关节镜”OR“半月板成形术”）AND“运动疗法”AND“随机对照试验”图1文献筛选流程和结果根据检索词检索出共764篇筛除重复文献后（n=372）阅读全文（n=46）纳入研究（n=12）筛选标题和摘要排出（n=326）排出研究（n=34）回顾性研究（n=8）不符合纳入标准（n=26）Meta分析纳入研究（n=12）244岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3每次锻炼的时间也从10 min到80 min不等。表2总结了纳入研究的详细信息，干预措施见表3。2.2文献质量评估结果两位研究人员独立评估了每项纳入研究的偏倚风险，详细的评价结果见图2和图3。除了一篇文献17，其余研究对随机分配方法都进行了详细的描述，包括随机数字表9，15，16，22、随机化表6，21和随机数发生器19。有8篇文献详细记录了通过密封的信件来隐藏分配信息6，9，15-17，19，22，23，控制了实施偏移。主要的高风险来自对参与者和研究人员的双盲18，20和患者在随访过程中的失访造成的数据不完整9，15。所有文献也均无选择性报告。有三篇文献未对其他偏倚做详细的描述18-20。总体可见纳入文献的偏倚呈低风险。表2纳入9篇研究的基本特征纳入研究Herrlin 2007Herrlin 2013Katz 2013Katz 2020Yim 2013Sihvonen 2013Sihvonen 2018Gauffin 2014Gauffin 2017Stensrud 2015Baar 2021Noorduyn 2022国家瑞典美国韩国芬兰瑞典挪威土耳其荷兰样本量联合组441615070754241158运动组471695276754045161平均年龄/岁联合组54 559 855 1052 754 548.6 6.448.4 5.357.6 6.5运动组54 658 758 1152 754 649.2 6.450.9 4.557.3 6.8随访时间/月2、6个月24、60个月2、6个月12、36个月2、6、12、24个月2、6、12个月24个月2、12个月12、36个月2个月2、6个月2、6、12、24、60个月结局指标VAS评分、KOOS评分VAS评分、KOOS评分KOOS评分KOOS评分VAS评分、Lysholm评分VAS评分、Lysholm评分VAS评分、Lysholm评分VAS评分、KOOS评分VAS评分、KOOS评分VAS评分VAS评分、WOMAC评分IKDC评分注：WOMAC：Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index；KOOS：Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score；IKDC：International Knee Documentation Committee；VAS：visual analog scale表3干预方案和数据处理纳入研究Herrlin 2007Herrlin 2013Katz 2013Katz 2020Yim 2013Sihvonen 2013Sihvonen 2018Gauffin 2014Gauffin 2017Stensrud 2015Baar 2021Noorduyn 2022干预方案联合组标准化的关节镜下半月板成形术后，每周2次的标准化锻炼，连续8周-关节镜下切除撕裂以获得稳定的半月板边缘，并且不进行骨软骨钻孔。后进行标准化的、以强化为基础的12周的锻炼方案。-标准化的关节镜下半月板成形术后，患者在2周内联合使用止痛药。同时进行8周无监督的家庭锻炼计划。标准化的关节镜下半月板成形术后，接受步行辅助设备和理疗师指导下的分级锻炼计划。-标准化的关节镜下半月板成形术后，由理疗师提供个性化的锻炼方案，其旨在加强肌肉功能和姿势控制，为期3个月，每周2次。通过锻炼日记进行监测。-标准化的关节镜下半月板成形术后，鼓励患者进行简单的家庭锻炼，每天2-4次。标准化的关节镜下半月板成形术后，进行为期68周的家庭锻炼计划。标准化的关节镜下半月板成形术后，在指导下进行家庭锻炼计划，持续8周。运动组每周2次的标准化锻炼，连续8周-进行标准化的、以强化为基础的12周的锻炼方案。-在理疗师的指导下，接受了定期的体育锻炼，每次60分钟，每周3次，为期3周。同时进行8周无监督的家庭锻炼计划。所有患者接受标准化的模拟假手术后，接受相同的步行辅助设备和理疗师指导下的分级锻炼计划。-由理疗师提供个性化的锻炼方案，其旨在加强肌肉功能和姿势控制，为期3个月，每周2次。通过锻炼日记进行监测。-持续12周的渐进性神经肌肉和力量练习，每周2-3次(总计24-36次)。渐进性神经肌肉和力量训练，每周3次，持续8周。在物理治疗师指导下进行 8 周的渐进锻炼，每周 2次，每次30分钟。数据处理ITT、PP-ITT-ITTITT-ITT、PP-ITTITTITT、PP注：ITT指意向性分析；PP指遵循研究方案分析245岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.32.3Meta分析结果2.3.1VAS评分有5篇文献9，17，18，21，23记录了2月，4 篇文献9，17，21，23报道了 6 月，3 篇文献9，17，18记录了12月，3篇文献9，17，21记录了24月的VAS评分。选用固定疗效模型进行异质性分析，发现治疗后除了2月异质性较高（P=0.006，I2=55%），其余月份异质性较低，同质性较好，进行敏感性分析发现两组差异无变化，表明结果较稳健，而异质性来源考虑为各研究间康复方案不同，因此产生了异质性。采用随机效应模型，meta分析结果显示关节镜手术联合运动疗法与单纯运动疗法相比，两组之间在 2 个月（MD=0.27；95%CI：-0.140.67；P=0.20）、6个月（MD=0.12；95%CI：-0.110.36；P=0.30）、12个月（MD=0.08；95%CI：-0.260.42；P=0.65）、24个月（MD=-0.08；95%CI：0.450.29；P=0.67）无显著差异，详细见图4。表明对于退行性撕裂的患者，关节镜下半月板成形术联合运动疗法与单纯运动疗法相比在缓解疼痛方面无明显优势。2.3.2功能评分有6篇文献9，16-18，23，24报道了随访期间 2 个月，5 篇文献15-17，23，24报道了 6 个月，5篇文献9，16-18，24报道了12个月，4篇文献9，17，21，24报道了24个月，2篇文献9，24报道了60个月的功能评分。因为除了 2 个月，各时间点均有显著异质性（P50%），进行敏感性分析发现两组之间图2纳入文献的方法质量学评估示意图注：绿色表示低偏倚风险，黄色表示不确定偏移风险，红色为高偏移风险图3纳入文献的质量评估注：绿色表示低偏倚风险，黄色表示不确定偏移风险，红色为高偏移风险结果差异无变化，表明结果较稳健，而异质性来源考虑为不同研究间康复方案不同和不同地区患者主观评价结果有差异，因此产生了异质性。采用随机效应模型，meta分析结果表明在2月随访时关节镜下手术组联合运动组比单纯运动组有更高的功能评分（MD=3.31；95%CI：1.605.03；P0.05）。仅2个月时的功能评分，关节镜下手术组联合运动疗法比单纯运动疗法恢复得更优（MD=3.31；95%CI：1.605.03；P0.01）。然而，这种随时间变化的原因尚不清楚。我们认为，纳入研究的人群主要为老年患者可能是造成这种变化的原因，因为退行性半月板撕裂通常伴随着骨性关节炎和软骨损伤，因此，随着骨性关节炎的进展，关节镜下半月板整形术带来的积极作用逐渐减弱，到中后期仅有运动疗法产生的疗效。因此根据有限的证据，表明在治疗中老年患者的退行性半月板撕裂方面，关节镜手术并不比运动疗法治疗更有效。本文结论与 Pan 等人35的研究结果类似，即从短期和长期来看，两组之间无明显差异。但该研究纳入患者较少，且随访时间较短，仅分析了12个月内的功能和疼痛评分。相对于之前的文献36，本研究排除了关节镜手术组术后无运动锻炼的研究32，37以减少异质性，且分析了随访5年时的功能评分。同时，本研究亦有一些局限性需要注意：第一，纳入的研究中招募的人群骨性关节炎程度不一，如 herrlin 等人9的研究中患者是没有或轻度骨性关节炎的患者，而其他研究主要为轻至中度骨性关节炎的患者；第二，因干预措施明显不同，参与者无法达到完全意义的双盲，可能导致患者主观上的评分差异；第三，因半月板撕裂功能评分的最小临床重要差异值仍未知，所以2月时，关节镜手术联合运动疗法组的功能评分差值是否有临床意义仍未知。以上局限性均可能对该meta分析的结果造成影响。综上，在中老年的退行性半月板撕裂患者中，单纯的运动疗法相比关节镜下半月板成形术联合运动疗法在中长期均可取得相似的临床疗效，但未来仍需要更大样本量的高质量前瞻性随机对照研究提高结果可信度。作者贡献：文章设计为邓伟。资料收集为张圣华、张雪锋。数据分析为张圣华、张雪锋。邓伟撰写论文和审校。利益冲突：文章的全部作者声明，在课题设计和文章撰写过程不存在利益冲突。参考文献1 Fox AJ，Bedi A，Rodeo SA.The basic science of human kneemenisci：structure，composition，and function J.SportsHealth，2012，4（4）：340351.2 Wells ME，Scanaliato JP，Dunn JC，Garcia EJ.Meniscal Injuries：Mechanism and ClassificationJ.Sports Med ArthroscRev，2021，29（3）：154157.3 Englund M，Guermazi A，Gale D，et al.Incidental meniscalfindings on knee MRI in middleaged and elderly personsJ.N Engl J Med，2008，359（11）：11081115.4 Vermesan D，Prejbeanu R，Laitin S，et al.Arthroscopic debridement compared to intraarticular steroids in treating degenerative medial meniscal tears J.Eur Rev Med PharmacolSci，2013，17（23）：31923196.5 Nakase J，Yoshimizu R，Kimura M，et 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