河南某三甲医院甲状腺肿瘤手术及病理编码质量分析.pdf

河南某三甲医院甲状腺肿瘤手术及病理编码质量分析张萌萌孙亮郑州大学公共卫生学院郑州 【摘要】目的调查河南某三甲医院甲状腺肿瘤手术及病理编码质量，分析编码错误的原因，提高甲状腺肿瘤手术及病理编码正确率。方法检索该院电子病历系统数据库中 病案首页中手术诊断包含“甲状腺”患者的病例，对筛选出病例的手术及病理编码中存在的错误编码情况进行分类解析。结果筛选出符合条件的病例 份，编码错误例数为 例，总错误率为 。其中，形态学编码错误 例，手术编码错误 例；临床医师填写不规范造成的编码错误 例，编码员编码错误 例。结论甲状腺肿瘤手术及病理编码错误较为多见，应加大力度提高编码员业务水平，多与临床医生沟通交流，加强临床的解剖知识和病理知识学习，从而提高甲状腺肿瘤手术及病理编码质量。【关键词】甲状腺肿瘤；甲状腺切除术；病理编码【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】（）甲状腺肿瘤是内分泌系统最常见的肿瘤之一，对患者健康造成严重威胁。近年来，随着高分辨率超声的普及和人们体检意识的不断提高，甲状腺肿瘤的检出率逐年提高 。根据国家癌症中心最新发布的 年数据显示：甲状腺恶性肿瘤总体发病率位于国内恶性肿瘤第 位、女性恶性肿瘤第 位，且有逐年上升趋势 。目前，手术是治疗甲状腺肿瘤的首选方法。由于甲状腺肿瘤病理分型较多，且根据侵犯范围的不同，甲状腺肿瘤手术的术式也不尽相同。这直接增加了甲状腺肿瘤手术及病理编码的难度和复杂程度，因此编码的准确率和编码质量都相对较低。本文通过回顾性分析河南某三甲医院甲状腺肿瘤手术及病理编码质量情况，提供相应的编码思路与改进建议 。资料本文所采用的数据均来源于该院电子病历系统数据库。方法检索该院电子病历首页系统数据库中 住院进行手术治疗且病案首页中手术诊断包含“甲状腺”关键字的出院患者病例，筛选出符合条件的病例 例。通过查阅病案首页、病程、病理报告、报告、手术记录等有关资料，结合 编码原则对筛选出的病例进行检查与核对，对其中的手术及病理编码中存在的错误编码情况进行分类解析。结果筛选出的 例病例中，编码错误例数为 例，总错误率为 。其中，形态学编码错误 例，手术编码错误 例；临床医师填写不规范造成的编码错误 例，编码员编码错误 例。分析 形态学编码分析筛选出的 例病例中，甲状腺恶性肿瘤病例共 例，甲状腺良性肿瘤病例共 例。见表 。表 甲状腺肿瘤手术病理形态学编码统计病理诊断名称形态学编码例数恶性甲状腺乳头状癌 乳头状癌 甲状腺滤泡性腺癌 甲状腺髓样癌 甲状腺未分化型癌 良性甲状腺滤泡性腺瘤 腺瘤 恶性肿瘤编码分析甲状腺恶性肿瘤主要的病理类型有：甲状腺乳头状癌（，）、甲状腺滤泡性腺癌（，）、（，）、甲状腺未分化型癌（，）等，个别病例还会出现不同病理类型混合的情况 。其中以甲状腺乳头状癌 最为常见，在对甲状腺乳头状癌进行编码时，编码员容易直接根据病理诊断名称把形态学编码编为乳头状癌，分类到 乳头状癌中 。在本次发现的 例形态学编码错误中，有 例就是此类情况。良性肿瘤编码分析甲状腺良性肿瘤类型包括：甲状腺血管瘤、甲状腺腺瘤和甲状腺嗜酸细胞腺瘤等，其中甲状腺腺瘤最常见。而甲状腺腺瘤中又以甲状腺滤泡性腺瘤 最多。本次发现的形态学编码错误中，有 例直接把甲状腺滤泡性腺瘤误编为腺瘤，分类到 腺瘤中。而腺瘤的包含范围十分广泛，包括卵巢、乳腺、垂体和甲状腺等部位。编为甲状腺滤泡性腺瘤更为精准。甲状腺肿瘤手术方式分析手术是治疗甲状腺肿瘤的主要方式，手术包括甲状腺切除术和颈淋巴清扫河南外科学杂志 年 月第 卷第 期 ，术。手术医师通常情况下会根据患者病理类型、结节大小和淋巴转移情况来制定具体的手术治疗方案，因而造成手术方式的复杂多变。筛选出的 例病例中，单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术 例，占 ；单侧甲状腺叶切除术 例，占 。见表 。表 甲状腺肿瘤手术术式统计手术名称例数 （）单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术 （）单侧甲状腺叶切除术 （）单侧甲状腺切除伴峡部和其他叶部分切除术 （）双侧甲状腺次全切除术 （）甲状腺全部切除术 （）单侧甲状腺次全切除术 （）单侧甲状腺切除伴他叶部分切除术 （）单侧甲状腺部分切除术 （）双侧甲状腺部分切除术 （）手术编码错误原因分析 例编码错误病例中，手术编码错误 例，占总错误率的 。常见的手术编码错误原因有以下两点：（）编码员不了解甲状腺肿瘤手术切除的具体术式，混淆手术切除部位，尤其是淋巴结清扫范围模糊不清。（）临床医师手术记录填写不规范，例如只笼统写癌根治术，并未指出具体的切除范围。甲状腺肿瘤手术编码查找原则甲状腺手术编码分为切除术编码和颈淋巴清扫区域编码。编码查找原则 见表 、表 表 甲状腺肿瘤切除术编码查找原则切除方式 工具书查找方法手术编码单侧全切切除术 甲状腺 单侧全部切除（伴峡部去除或伴残留叶部分切除）病损切除切除术 甲状腺 病损（局部的）单侧部分切除切除术 甲状腺 单侧部分或大部切除 双侧部分切除切除术 甲状腺 双侧部分或大部切除 双侧全切切除术 甲状腺 双侧全部切除 表 颈淋巴清扫区域编码查找原则清扫术式清扫范围 工具书查找方法手术编码中央区淋巴结清扫（功能性）区为主切除术 淋巴 淋巴的 结（单纯）颈（深）（伴斜角肌脂?垫切除术）区域性（扩大）单侧颈淋巴结清扫（根治性）、区完整去除切除术 淋巴 淋巴的 结（单纯）颈（深）（伴斜角肌脂?垫切除术）根治（包括肌和深筋膜）单侧 双侧颈淋巴结清扫（根治性）、区完整去除切除术 淋巴 淋巴的 结（单纯）颈（深）（伴斜角肌脂?垫切除术）根治（包括肌和深筋膜）双侧 案例分析案例 ：患者，男，岁，病理诊断为双侧甲状腺乳头状癌，行甲状腺癌根治术。探查：左侧甲状腺下极扪及 质硬结节，边界不清，侵及被膜，区域淋巴结无肿大；右侧甲状腺中部扪及 结节，质硬，边界不清，未侵及被膜。切除双侧甲状腺及峡部，标本送冰冻切片检查，结果回示：双侧甲状腺乳头状癌。结合术前超声结果，清扫中央区淋巴结及左侧区淋巴结。编码分析：临床医师填写的术式为笼统的甲状腺癌根治术，无法准确表达手术切除部位，依此编码不够准确。通过查阅手术记录了解到，该患者双侧均发现病灶，临床处理为标准的双侧甲状腺切除术，手术切除术编码为 。虽然手术医师进行了颈中央区淋巴结清扫及右侧区淋巴结清扫，但手术未涉及肌层和深部筋膜颈淋巴结，仍属于功能性淋巴结清扫术 ，编码为 。因此该病例完整术式应为双侧甲状腺切除术 功能性颈淋巴结清扫术，手术操作编码为 。案例 ：患者，女，岁，病理诊断为右侧甲状腺乳头状癌 左侧结节性甲状腺肿。探查：右侧甲状腺中部及下极可触及 个结节，大小分别约 、，中部结节质硬，与周围组织分界欠清，下极两结节质软，与周围组织分界尚清。左侧甲状腺下极可触及 个大小分别约 、结节，质硬，与周围组织分界尚清，双侧颈部未触及肿大淋巴结。结合术前超声及穿刺病理结果，行右侧甲状腺癌根治术 左侧甲状腺次全切除术。标本送冰冻切片检查，结果回示：右侧甲状腺乳头状癌 左侧甲状腺结节性甲状腺肿。清扫 区淋巴结。编码分析：由于该患者甲状腺乳头状癌局限在一边腺叶，另一侧为良性甲状腺肿，采用一侧全切对侧部分切除的手术方案，术式为单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术 单侧甲状腺次全切除术，手术切除术编码为 。由于浸润肿瘤包膜程度较轻，且双侧颈部均未触及肿大淋巴结，结合术前超声检查结果，做 区淋巴结清扫，属于功能性淋巴结清扫术，编码为 。因此，该病例手术操作编码为：。河南外科学杂志 年 月第 卷第 期 ，结论随着近年来 分组支付全面推行和医疗大数据支持下的医院精细化管理不断深入，对疾病与手术编码的准确性要求越来越高。甲状腺肿瘤手术因其手术方式复杂多变，病理形态学分型种类较多，编码错误现象较为多见。应加大力度提高编码员业务水平，加强临床解剖学知识和病理形态学知识学习。规范临床医师手术记录的书写。同时编码员应多与临床医师沟通交流，不能单纯依赖病案系统中的电子编码库和临床医师的临床诊断进行编码，而不查阅工具书。参考文献 韩梅，贺亚敏，王耀辉，等 具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤 例临床病理分析 诊断病理学杂志，（）：刘芳，王继伟 年 年某医院骨科住院患者疾病构成分析 中国病案，（）：田文，万政 重视儿童及青少年甲状腺癌的规范化诊治 中国实用外科杂志，（）：，刘航江，朱慧，杨翠 基于 算法的甲状腺恶性肿瘤患者高额住院费用关联规则分析 现代预防医学，（）：刘靓 例桥小脑角占位疾病与手术编码质量分析 中国病案，（）：，张银华，李新霞，董超，等不同病理类型并存的甲状腺恶性肿瘤例临床病理特征分析 新疆医科大学学报，（）：张蕊，牛丽娟 基于常规超声的深度学习技术在甲状腺结节良恶性鉴别中的研究进展 癌症进展，（）：，赵娴，盛春蕊，侯春超，等 甲状腺及乳腺肿瘤编码错误分析 中国病案，（）：李德壮，马志晖 甲状腺肿瘤病理及手术编码分析 中国病案，（）：关宏，李志红，刘双敬，等 甲状腺癌手术编码探讨 中国病案，（）：（收稿 ）人工泪液联合中药熏蒸与单纯人工泪液治疗白内障术后并发干眼症的随机对照研究程玉婷河南濮阳县子岸镇卫生院眼科濮阳 【摘要】目的分析玻璃酸钠滴眼液（人工泪液）联合中药熏蒸与单纯人工泪液治疗小切口白内障摘除联合人工晶体状植入术后并发干眼症的临床应用效果。方法选取 濮阳县子岸镇卫生院眼科收治的 例白内障术后并发干眼症的患者，采用随机数字表法分为 组，各 例。予以对照组人工泪液治疗，观察组给予人工泪液联合中药熏蒸治疗。治疗 周后参照 中医病证诊断疗效标准 评价疗效。比较治疗前和治疗后 周时患者的干眼症评分、泪膜破裂时间（）、基础泪液分泌试验（）结果。结果观察组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（）。治疗后 周时，组患者的干眼症评分、结果均较治疗前显著改善，且观察组的改善效果优于对照组，差异均有统计学意义（）。结论人工泪液联合中药熏蒸治疗白内障手术后干眼症，有利于改善患者的干眼症评分、和 结果，治疗效果肯定。【关键词】白内障术后；干眼症；人工泪液；中药熏蒸【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】（）白内障是一种具有较高致盲率的眼部疾病。随着我国人口老龄化进程加快，白内障的发病率与日俱增，严重影响患者的生活质量 。小切口白内障摘除联合人工晶状体植入手术治疗白内障具有手术时间短、恢复快、安全性好等优势，已在临床广泛开展。但部分患者术后出现眼部干燥、视力模糊、异物感等干眼症，不利于术后早期康复。通过玻璃酸钠滴眼液（人工泪液）滴眼，能够在眼球表面形成保护膜，维持眼球表面的湿度及角膜润滑，可一定程度改善眼部不适症状。但有部分患者停药后病情往往反复发作，且长期用药易产生药物依赖性，增加不良反应风险 。中药熏蒸集药物、热疗于一体且能够直达病灶，属于中医外治常用的干预手段之一，能够促进局部血液循环和新陈代谢，以及有效改善组织营养等作用。本研究通过此项小样本前瞻性研究，以比较人工泪液联合中药熏蒸与单纯人工泪液治疗白内障术后并发干眼症的临床效果。现报告如下。资料与方法 一般资料本研究已获院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。选取 我院收治的 例白内障术后并发干眼症的患者，均符合白内障的诊断标准、手术指征，以及干眼症的诊断标准 。排除伴有严重慢性内科疾病以及合并角膜病、青光眼、先天性无泪症等其他眼部疾病的患者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各 例。组患者的基线河南外科学杂志 年 月第 卷第 期 ，