反流性食管炎与结直肠息肉的相关性研究.pdf

现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 论 著反流性食管炎与结直肠息肉的相关性研究赵洋洋，马欣，李紫琼，木克热木依明尼亚孜，高峰，【摘要】目的探讨反流性食管炎与结直肠息肉的相关性及特点。方法选择 年月至 年月于新疆维吾尔自治区人民医院消化内科住院行胃镜及结肠镜检查的患者，将结肠镜下诊断为结直肠息肉的患者纳入病例组（例）；将结肠镜下诊断为正常肠黏膜的患者纳入对照组（例）。通过单因素及多因素 回归分析结直肠息肉的影响因素，并分析反流性食管炎合并结直肠息肉的特点，采用 等级相关分析反流性食管炎的严重程度与息肉的个数、大小的相关性。结果反流性食管炎增加了结直肠息肉的发生风险（，），合并反流性食管炎的患者较无食管炎的患者息肉多发生在结肠，易患有多发性息肉，且病理类型多为腺瘤，但反流性食管炎的严重程度与息肉的个数、大小无明显相关性。结论反流性食管炎增加了结直肠息肉的发生风险，未来可能为结直肠肿瘤的病理生理、诊疗提供重要线索及方法。【关键词】反流性食管炎；结直肠息肉；危险因素；相关性中图分类号：文献标志码：作者单位：新疆维吾尔自治区人民医院消化内科；新疆消化系统疾病临床医学研究中心通信作者：高峰，：基金项目：新疆维吾尔自治区科技支疆项目计划（），；【】，（），（），（，），【】；胃食管反流病（，）以胃、十二指肠内容物反流到食管为特征，是一种世界范围内常见的胃肠疾病，依据食管黏膜组织学改变可分为非糜烂性胃食管 反 流 病、反 流 性 食 管 炎 和 巴 雷 特 食 管（，）。一项分析了 个国家和地区近 年来 流行病研究表明，患病例数从 年的 亿例增加到 年的 亿例，增长 。一项纳入 项研究，共 名受试者的 分析表明 在全球不同国家和地区的患病率从 到 不等，总体患病率为 。最近一项纳入 名受试者的全国横断面调查表明 岁及以上中国普通人群中 的总体患病率为 ，但其存在明显地区差异，如在新疆喀什地区普通人群中 患病率为 。日本一项纳入 名患者的回顾性病例对照研究表明，食管患者具有更高的结直肠息肉风险 （，现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 ）。目前的研究多集中在 与结直肠息肉的关系，而反流性食管炎与结肠息肉的关系研究仍相对不足，仅有少量文献支持，反流性食管炎与结直肠息肉的部位、病理类型及个数、大小是否有关依然缺乏相关资料。资料与方法 一般资料选择 年 月至 年 月于新疆维吾尔自治区人民医院消化内科住院行胃镜及结肠镜检查的患者为研究对象，将结肠镜下诊断为结直肠息肉的患者纳入病例组，将结肠镜下诊断为正常肠黏膜的患者纳入对照组。为突出本研究重点，纳入反流性食管炎患者共 例。纳入标准：年龄在 岁，同时完善胃镜及结肠镜检查，或两者分开检查时间不超过 周；病历具有患者完整的一般资料。排除标准：既往患有胃、食管肿瘤、溃疡等而行胃、食管手术，或因长期胃食管反流而行经口内镜下贲门黏膜缩窄术、胃底折叠术、射频消融术等；胃镜下提示 、食管癌和其他食管肿瘤的患者；既 往 或 入 院 后 诊 断 为 炎 症 性 肠 病、结直肠恶性肿瘤的患者；胃镜及结肠镜检查不完整，如肠道准备不充分、盲肠插管失败；除外其他原因所致的食管炎，如药物、感染、自身免疫性疾病等。对符合标准的患者，同时收集其他基本信息，包括既往病史、年龄、性别、入院后其他检查结果，如血清白蛋白、或 呼气试验、入院前服用药物情况。所有患者入院后均签署知情同意书，本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准（伦理批号：）。方法 检查方法胃镜及结肠镜检查：胃镜检查前患者至少禁食水 小时；结肠镜检查前禁食水 小时。或 呼气试验：检查前需空腹至少 小时，检查前 周停用各种抗生素，检查前 周停用各种抑酸剂、抗酸剂。行 呼气试验检查者数值在 （）以上即为阳性；行 呼气试验检查者，为阳性，诊断为幽门螺杆菌（，）感染。血白蛋白、血甘油三酯、叶酸检验：均于清晨 点采空腹静脉血送检。名词解释及质量控制胃镜及结肠镜检查由至少 年经验的内窥镜医生进行；所有病变均经活检证实，病理至少由两位病理专家诊断。抑酸药物使用：在入院前半年内，当患者服用抑酸药物超过 个月时，将其定义为药物使用者。抑酸药物的每日剂量为雷贝拉唑 、埃索美拉唑 、泮托拉唑 或兰索拉唑 。反流性食管炎内镜下分级：依据洛杉矶分级标准，分为 级（轻度）至 级（重度）四个级别 。统计学方法统计学分析采用 软件，分类变量计算构成比，计数资料采用频数及百分比表示，组间比较采用卡方检验，两两比较采用 法校正显著性水平；连续性变量均符合正态分布或近似正态分布，两组之间比较采用独立样本 检验。使用单因素及多因素 回归分析确定在本研究中息肉发生的影响因素，采用 等级相关进行相关性分析。结果 病例组与对照组一般资料比较本研究最终纳入患者 例，其中病例组 例，对照组 例，两组患者在年龄、糖尿病、反流性食管炎、感染差异均具有统计学意义（，见表 ）。表 病例组与对照组一般资料比较 （）因素病例组（）对照组（）值值性别 男 （）（）女 （）（）糖尿病 有 （）（）无 （）（）高血压 有 （）（）无 （）（）冠心病 有 （）（）无 （）（）反流性食管炎 有 （）（）无 （）（）年龄（岁）感染 有 （）（）无 （）（）血甘油三酯（）血清白蛋白（）抑酸药物使用 有 （）（）无 （）（）叶酸（）吸烟 有 无 注：括号内为构成百分比 结直肠息肉发生的影响因素分析以是否合并有结直肠息肉作为因变量，以年龄、糖尿病、反流性食管炎、感染作为自变量，经单因素及多因素 回归分析提示年龄、糖尿病、反流性食管炎、感染均为腺瘤性息肉的独立影响因素（，见表 ）。现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 表 影响结直肠息肉发生的二元 回归分析变量标准误 值 可信区间单因素 分析性别 糖尿病 高血压 冠心病 反流性食管炎 年龄 感染 血甘油三酯 血清白蛋白 抑酸药物使用 叶酸 吸烟 多因素 分析糖尿病 反流性食管炎 年龄 感染 反流性食管炎与非反流性食管炎患者合并结直肠息肉的差异比较将病例组患者依据是否合并反流性食管炎，分为反流性食管炎组和非反流性食管炎组，对两组之间息肉的发生部位、个数、病理类型进行比较，发现反流性食管炎患者息肉多发生在结肠，较非反流性食管炎组，易患有多发性息肉，且病理类型多为腺瘤（表 ）。表 反流性食管炎与非反流性食管炎患者合并结直肠息肉的差异比较 （）组别息肉位置结肠直肠结直肠多发息肉单发息肉腺瘤性息肉非腺瘤性息肉反流性食管炎组 （）（）（）（）（）（）（）非反流性食管炎组 （）（）（）（）（）（）（）值 值 不同严重程度的反流性食管与结直肠息肉的个数、大小的相关性分析本研究中，反流性食管炎合并结直肠息肉共 例，其中 级 例，级 例，级 例，级 例，经 进行相关性分析提示反流性食管炎的严重程度与息肉的个数、大小无明显相关性（，见表 ）。表 不同程度的反流性食管炎与结直肠息肉特征之间的相关性分析因素反流性食管炎洛杉矶分级 值值息肉个数 息肉大小 讨论一项纳入 名受试者的回顾性横断面研究研究发现反流性食管炎是结直肠息肉的独立危险因素（，），我们的结果与之类似 。台湾一项纳入 名胃食管反流患者和 名健康对照组的队列研究表明 与结直肠癌风险显著增加相关（：；），因结直肠息肉与结直肠癌关系密切，故间接支持了我们的研究结果，即反流性食管炎增加了结直肠息肉的发生风险 。有以下机制可解释这种现象：导致胃食管反流的危险因素众多，目前公认的因素如年龄增长、糖尿病、肥胖、生活饮食习惯等 ，目前有多项研究探讨结直肠息肉发生的危险因素，如糖尿病、年龄的增加等 ，两者的危险因素存在一定的相关性，但我们在调整年龄、型糖尿病这些因素后，反 现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 流性食管炎仍旧与结直肠息肉相关。已有研究表明胆汁分泌、代谢异常与结直肠肿瘤存在相关性 ，目前有证据表明，胃液中亲水胆汁酸的减少和疏水胆汁酸的增加可能导致严重的胃食管反流病发生 。其他潜在机制包括使用抑酸药物治疗胃食管反流病，这可能导致胃黏膜萎缩，胃泌素的分泌增加，胃泌素受体在人结直肠息肉的上皮细胞中普遍存在，在高胃泌素的环境中，腺瘤 癌序列中环氧合酶（）表达增加时，息肉增殖速度加快，从而可能为结肠黏膜提供生长刺激 。而台湾一项纳入 例患者的病例对照研究发现抑酸药物的使用与结肠息肉之间无相关性 ，年，等人在一项纳入 例 患者的的研究中发现，即使未使用抑酸药物，的 患者发现了结直肠肿瘤。一项纳入 名患 的退伍军人的病例对照研究中同样表明在不使用质子泵抑制剂的情况下，其发生结直肠肿瘤的风险仍然增加 （：，）。而我们的研究中，粗略记录了患者入院前半年内的抑酸药物使用情况，将使用药物的情况作为分类变量纳入研究，在这种分类方法中，未见药物使用情况与结直肠息肉存在相关性，但药物的使用需详细记录药物种类、使用方法、具体使用时间才可有效分析相关性。目前，还没有足够的证据来确定胃食管反流与结肠息肉之间的联系是否主要是通过药物抑制胃酸分泌和削弱胃酸屏障功能所介导，未来可进一步展开研究。上述大多研究纳入的混杂因素相对较少，对最终进行多因素回归分析的结果可能有一定影响，而本次研究所纳入的因素中，刻意纳入了较多其他可能影响结直肠息肉的因素，如抑酸药物的使用、感染、糖尿病、性别等，使得最终结果更加真实可靠。美国一项纳入 患者的病例对照研究表明，与各种病理类型结直肠息肉均有相关性，而 与结肠息肉的大小及数量无明显关系 。本次研究将反流性食管炎以洛杉矶分级分为不同等级，分层探讨了不同级别的食管炎与结肠息肉的个数、大小进行了相关性分析，据我们所知，目前尚无类似的研究报道。我们的研究发现反流性食管炎增加了腺瘤性息肉的发生风险，且与息肉大小、个数存在关联，但反流性食管炎的严重程度与结肠息肉的数目及大小均无显著相关性，因数据量有限，无法确定这种关系是否真实存在。同时我们发现，反流性食管炎患者更容易在结肠发生腺瘤性息肉，而并非直肠，荷兰一项纳入 例 患者的大型前瞻性队列研究表明 的结直肠肿瘤均发生在结肠，本次研究结果与其相似 ，但反流性食管炎与结直肠息肉所在部位的关系仍是缺乏研究的，未来需更多的研究验证本次结论。我们推测，反流性食管炎患者中肥胖患者更多，腹部肥胖，尤其是内脏肥胖，已被证明是反流性食管炎发展的独立危险因素 ，与直肠癌相比，腹部肥胖与结肠癌发展风险的相关性更强 。然而，在本次研究中，没有详细记录关于身体质量指数的数据，无法证明反流性食管炎患者和非反流性食管炎患者之间的体重指数水平的差异来验证这一假设。在先前的研究中发现胃幽门螺杆菌感染可通过结肠微生物组的变化、细胞空泡化、干扰细胞通路、促炎作用等机制促进结直肠肿瘤的发生 。型糖尿病可通过胰岛素抵抗、脂肪细胞因子失调、慢性炎症刺激、肠道微生态的改变等促进结肠肿瘤息肉的发展 。同时随着年龄增长，结直肠息肉发生的风险增加 ，在本研究中，我们再次观察到上述因素与结直肠息肉之间的积极关系。但即使调整了 型糖尿病、感染、年龄的混杂影响后，反流性食管炎与结直肠息肉的 关系 但 仍 持 续 存在（：，：）。本次研究存在一定的不足，首先，为突出本研究重点，我们选择了较多的反流性食管炎患者纳入研究，存在一定的选择偏倚，其次未能充分的纳入结直肠息肉的其他可能影响因素，如体重指数、结直肠肿瘤家族史，可能影响多因素 回归分析的结果。总之，本次研究提示了反流性疾病患者发生结直肠息肉的风险增加，这种正相关关系值得未来进一步研究，如果得到证实，它可能为结直肠肿瘤的病理生理、诊疗提供重要线索及方法。参考文献 ，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 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