获得性子宫动静脉畸形MRI诊断影像特征分析.pdf

27论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 获 得 性 子 宫 动 静 脉 畸 形（uterine arteriovenous malformations，UAVM）实质就是子宫的某些供血动脉与静脉之间出现了异常的直接通道，但子宫动静脉畸形的发生率极低，临床上多继发于子宫的创伤性诊疗活动后，如人工流产、刮宫、手术、分娩等，主要表现是患者在上述创伤性诊疗活动后出现反复不规则的阴道流血，一般常规的止血药物和物理保守疗法不能缓解1-2。随着我国生育政策的开放，高龄产妇、经产妇及剖宫产妇日趋增多，UAVM 患者也可能相应地增多。临床日常工作中经常也会遇到各种各样的难治性阴道出血的患者，如果重视不足或经验缺乏往往会延误诊断而导致大出血，继而引发失血性休克，危及患者生命。既往对子宫动静脉畸形的医学影像研究主要见于超声、CTA 及子宫动脉造影检查3，而关于 UAVM 的 MRI 表现的文献报道非常少4。本研究通过分析经我院确诊并治愈的 9 例获得性 UAVM 患者的临床资料以及 MRI 图像，翻阅近期的相关国内外书籍和资料文献，意在探讨获得性 UAVM 的 MRI 特征性表现，丰富临床诊断依据，增进临床经验，减少对其的漏诊、误诊，以便及时、快速地为患者治疗，降低死亡率。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性选取广州市荔湾中心医院收治的 9 例子宫动静脉畸形患者，年龄 28 46 岁，均通过子宫动脉数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）检查确诊，并治愈好转出院。上述病患临床症状主要表现为：创伤性诊疗活动后反复出现不规则的阴道流血，都有经益母草、缩宫素等常规的保守治疗，效果不理想，出血反复或持续。追问病史后发现 1 例患者既往有 2 次以上药物流产病史；2 例病患有多次的药流史以及阴道分娩史；有 3 例病患曾药流后再行清宫术；1 例产妇患者为死胎后行清宫术；2 例是剖宫产术后反复阴道流血。纳入标准：创伤性诊疗活动后反复出现不规则阴获得性子宫动静脉畸形 MRI 诊断影像特征分析许剑涛1，宋 亭2，刘国标1（1 广州市荔湾中心医院放射科 广东 广州 510170）（2 广州医科大学附属第三医院放射科 广东 广州 510170）【摘要】目的：探讨获得性子宫动静脉畸形的临床表现和 MRI 特征性影像学表现，提高对其的认识及诊断准确率。方法：回顾性分析2011 年 6 月2022 年 6 月经广州市荔湾中心医院确诊并治愈的 9 例子宫动静脉畸形患者的临床及 MRI 图像，并查阅近期国内外相关文献，总结子宫动静脉畸形的临床特点及 MRI 特征性表现。结果：子宫动静脉畸形 MRI 表现为子宫增大（8 例）或正常（1 例），肌层内斑片状或结节状异常信号，边界不清，无弥散受限，周围见迂曲血管流空信号影，增强扫描9例病变均呈明显不均匀强化，伴增粗的引流静脉影。结论：获得性子宫动静脉畸形 MRI 的特异性征象为子宫内多发迂曲血管流空信号影及引流静脉影，为临床诊断及治疗提供重要的参考价值。【关键词】子宫动静脉畸形；不规则阴道出血；磁共振成像【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2023）13-0027-04MRI diagnostic imaging features of acquired uterine arteriovenous malformationXU Jiantao1,SONG Ting2,LIU Guobiao11 Department of Radiology,Liwan Central Hospital of Guangzhou,Guangzhou,Guangdong 510170,China;2 Department of Radiology,the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong 510150,China【Abstract】Objective Exploring the clinical manifestations of acquired uterine arteriovenous malformations and MRI characteristic imaging findings,is to improve our understanding on them for higher diagnostic accuracy.Methods The clinical and MRI images of 9 patients with uterine arteriovenous malformations diagnosed and cured by Liwan Central Hospital of Guangzhou were retrospectively analyzed,and relevant domestic and foreign literatures were consulted to summarize the clinical features and MRI characteristics of uterine arteriovenous malformations.Results The uterus was enlarged(8 cases)or normal(1 case),with patchy or nodular abnormal signals in the muscular layer,with unclear boundaries and no limitation of diffusion,the tortuous vessels were observed around.The enhanced scan lesions(9 cases)were obviously unevenly enhanced,and the thickened drainage vein shadow was observed.Conclusion The MRI characteristics of acquired uterine arteriovenous malformations are multiple tortuous vessel emptying signal shadows and draining vein shadows,which provide important reference value for clinical diagnosis and treatment.【Key words】Uterine arteriovenous malformation;Irregular vaginal bleeding;MRI 28 论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 道流血的育龄妇女；通过子宫动脉造影检查（DSA）确诊为子宫动静脉畸形。排除标准：先天性子宫动静脉畸形；生殖系统疾病，如子宫颈癌，子宫内膜癌及卵巢肿瘤等。1.2 方法检查仪器采用Philips Achieva 3.0T磁共振成像设备，应用体部相控阵线圈，采取快速自旋回波序列行常规盆腔平扫及动态增强扫描。技术参数：扫描的序列包括最基本的轴位、冠状位、矢状位 T2WI，轴位的 T1WI，T2/SPAIR，DWI（b=0、800 s/mm2），增强扫描采用 E-THRIVE 序列。其中T2WI：TR 2 500 ms，TE 120 ms，层厚 5 mm，层间距为5 mm；TlWI：TR 450 ms，TE 11 ms，层厚 5 mm，层间距为 5 mm。采集次数 3 次。1.3 图像分析所有患者在完成图像扫描后上传至阅片工作站，由两名具有丰富影像诊断工作经验的放射医师进行独立分析，通过 MRI 的平扫征象、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、动态扫描的影像，观察子宫的形态大小、病灶的位置及特点、信号特征、强化特点、与子宫的关系等各方面影像学表现。如诊断意见不相符，由一名资深的副主任医师带领上述两位医师重新阅片，共同讨论达成一致的诊断意见。2 结果2.1 位置与形态9 例患者中子宫增大的有 8 例（其中含复旧子宫），子宫形态正常 1 例。5 例 UAVM 位于子宫肌层（2 例位于子宫下段，1例位于子宫底部，2例位于子宫体的侧壁），4 例 UAVM 主体位于子宫肌层但突出于子宫轮廓外。形态多表现为不规则斑片状或结节状，无明确边界。2.2 MRI 影像特点子宫内不规则斑片状或结节状混杂信号影，T1WI 以等/低信号为主、内见点片状灶性高信号出血灶（图 1a、图 3b），T2WI 信号不均匀性增高，可伴有迂曲流空血管影（图 1b、图 3a）。增强扫描显示病灶呈渐进性强化，具体 MRI 表现为：动脉期病灶呈轻或中度不均匀强化，静脉期和延迟期强化范围逐渐扩大、强化程度逐渐加重，病灶内或周边有时可见增粗的引流静脉影（图 1c 1d、图 2b 2d、图 4）。（a）（b）（c）（d）注：患者 A，剖宫产术后 4 月，（a）T1WI 示子宫右旁斑片状高信号出血灶；（b）T2WI 示子宫右旁斑片状高低混杂信号（流空血管影）；（c）增强扫描病变明显强化，内见条状明显增粗的引流血管影；（d）增强冠状位示子宫右旁明显增粗的引流血管影。图 1 患者 A 的 MRI 影像（a）（b）（c）（d）注：患者 B，多次药流病史，（a）T2压脂序列示子宫周围多发流空血管影，动态增强扫描显示周围血管明显强化，与髂动脉强化一致（b d），子宫右旁见粗大引流静脉。图 2 患者 B 的 MRI 影像（a）（b）（c）（d）注：患者 C，难免流产并清宫术后，（a）T2压脂序列示子宫肌层多发流空血管影，呈蜂窝状改变；（b）T1WI 子宫肌层见高低混杂斑片状信号影；增强扫描；（c）示子宫肌层不均匀强化，内见斑片状、小结节状明显强化影；增强扫描冠状位（d）示子宫肌层及周围见多发强化血管影。图 3 患者 C 的 MRI 影像 29论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 注：患者 D，多次药流史并清宫术后患者，动态增强矢状位病灶早期已明显强化，周围血管流空信号影。图 4 患者 D 的 MRI 影像3 讨论UAVM 可分为先天性和后天获得性两种。先天性UAVM 绝大多数是因为基因突变，胚胎时期的原始血管发育异常所致，这类型的 UAVM 组织形态学检查显示为许多异常的薄壁毛细血管与子宫肌层的血管相互缠绕、沟通，临床上极为少见。后天获得性 UAVM 主要继发于感染、创伤（包括盆腔手术、流产、刮腹产、分娩等）以及肿瘤，其病理特点主要为创伤后的动脉细小分支与静脉之间存在多个杂乱的直接通道，通过这些小动静脉瘘管或直接的短路血管，血液从压力高的动脉管腔直接流入到压力低的静脉腔内，没有经过毛细血管网，导致局部血流阻力明显降低、血流速度显著加快，血流容量激增2。这种病理损害更会随着时间推进而逐渐加重，在动静脉瘘口周边会形成局部小静脉曲张，进而引发出血、腹部坠胀、疼痛等临床症状。本研究病例均为获得性 UAVM，且排除了感染或肿瘤因素。随着国家三胎政策的开放，既往产妇的生育愿望高涨，高龄产妇以及经产妇怀孕生产的比例也会增高，其中有相当一部分的孕产妇因各种因素曾进行过不同类型的子宫创伤性诊疗活动（如阴道分娩、药物流产、剖宫产、清宫术等），导致子宫出现了不同程度的损伤，UAVM的发病风险相应地增加。本研究中 9 例患者全都是发生于各种子宫创伤性诊疗活动后，主要表现是反复不间断的阴道流血，或月经量过多，部分伴有盆腔坠痛，个别患者病变部位有轻微的搏动感，尿频尿急，更有患者出现低血压，临床表现主要取决于获得性 UAVM 血管的位置和血管口径的大小，严重者可发生致命性大出血，危及患者生命。目前临床上对于 UAVM 的检查方法首选还是超声检查，其主要表现为子宫内异常无回声区或低回声区中发现丰富的血流信号，且血流方向各异，呈五彩镶嵌的血流信号表现，超声频谱的特点是高速低阻的动脉血流和静脉血液动脉化。但是超声多普勒检查很难确定 UAVM的源头动脉和了解其他血管参与血供的情况，更不能连续、立体地显示相关的血管图像，难以准确观察盆腔受累的范围。且超声检查很容易受患者体位、操作医师经验的影响；再者，当 UAVM 的位置比较深或接近子宫边缘时，病灶常不易观察而漏诊。CTA 或 CE-MRA 目前已能较好地显示四级以上的腹、盆腔动脉分支，且具有创伤小、可从任意角度重建等优点，现已逐渐应用于 UAVM 的诊断中5。MRI 无辐射，软组织分辨率高，并可以提供多方位、多序列、多功能成像图，信息量大，对子宫疾病的定位、定性诊断更加有优势。获得性 UAVM 的典型 MRI 表现为子宫内斑片状或结节状异常信号影，边界不清，增强后呈明显强化，周围见增多迂曲的流空血管影，部分病例还可见供血动脉和引流静脉。子宫动静脉畸形常常易与以下疾病混淆：恶性滋养细胞肿瘤（GTN）。恶性滋养细胞肿瘤 MR 平扫及增强表现与其较相似6-7，鉴别要点在于其具有弥散受限的恶性肿瘤影像学表现，更为重要的是有典型的病史及明显升高的 HCG 有助于鉴别。胎盘植入或胎盘残留，MRI 平扫时稽留的胎盘组织主要表现为宫腔内异常团块信号，T1WI 为等-高信号，T2WI 则以混杂高信号为主8-11，与 UAVM 非常难以鉴别，但增强扫描时残留胎盘通常没有血供，因此 MR 增强无强化表现；而胎盘植入则可表现为强化不均匀，并与邻近肌层界限模糊12。更为重要一点，患者会有不全的胎盘排出史、HCG 升高等临床病史。子宫肌瘤变性，常表现为子宫形态不规则增大，表面隆起，肿块信号多样，增强扫描子宫肿块不均匀强化13-14，与子宫肌层关系密切，无载瘤动脉；另外还可以通过磁共振全域直方图分析、弥散成像、图像纹理分析等多种功能成像方式辅助鉴别15。子宫假性动脉瘤。增强扫描病变明显强化，强化程度与动脉相似，边界清晰，可发现病灶的载瘤动脉16。综上所述，获得性子宫动静脉畸形在磁共振检查里有特征性的表现，能很好地帮助鉴别排除其他原因所引起阴道流血的疾病，为临床诊疗提供必要的影像学依据。【参考文献】1 KYEONG K S,MOON J Y,CHAE S H,et al.Delayed postpartum hemoperitoneum due to uterine artery pseudoaneurysm rupture J.Obstet Gynecol Sci,2017,60(3):303-307.2 王莎莎，刘柳，张松英.子宫动静脉畸形的诊疗进展 J.中华医学杂志，2018，98(40):3302-3304.3 CHEN H Z,ZHAO F M,LIU L J,et al.Accuracy of flow-void diameters 30 论 著影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 高的肠梗阻诊断价值；影像医师的业务水平、技师或设备依赖及患者依从性造成的图像质量差异、临床医师的经验判断和复查频次均参与影像诊断价值因素构成。血运障碍型在影像学终末诊断、单次诊断和首次诊断符合率方面均低于其他类型，除外临床客观存在的起病危急和非理想状态的检查方式局限，回顾分析初始诊断存在征象遗漏和概念混淆，是漏诊和误判的基础，此型 DR和 CT 平扫价值有限，具有鉴别意义的增强 CT 往往难以如愿，导致影像学诊断价值不足。另外，本文述及血运障碍型的原发或继发因素，以及各型梗阻之间的进展转归、转换并存，应加强复查频次和增强 CT 扫描比率，提升影像辨识力和临床重视度，有待于深入研究。【参考文献】1 张艳，伍兵.绞窄性肠梗阻影像学特征及评价 J.中国实用外科杂志，2019，39(12):1273-1276.2 杨栋梁，郑可国，刘红艳，等.320排CT诊断机械性肠梗阻的价值J.中国医学影像学杂志，2016，24(3):203-207.3 陈林，张赟鑫，宋彬.CT 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