基于《内经》“调平”诸法治疗免疫性血小板减少症.pdf

中医将免疫性血小板减少症(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)归属于“血证冶等范畴。综观历代医家对血证的认识,从火热、气伤、血虚、瘀血等立法者均有涉及,其证候表现复杂,很难用一方一法来概括。据此笔者对本病的证治进行了新的思考,认为本病与机体阴阳失衡有关,为了更好地达到调整患者内外、阴阳、气血、脏腑功能平衡的目的,以促进疾病缓解,恢复机体“阴平阳秘冶的状态,故而立足于内经“谨在阴阳所在而调之,以平为期冶,提出“调平冶诸法来治疗ITP。ITP 可分为急性 ITP、慢性 ITP 和难治性 ITP,每一阶段治法各有特点,急性期 ITP 火热者多见,需遵循“热者寒之冶的原则,实火者清热凉血止血,虚火者滋阴降火止血;慢性期以脏腑虚损、劳伤为主要特点,应贯彻“损者温之冶的原则,调补脏腑,重点在于健脾胃、补肝肾;难治性 ITP 兼夹证多,伴有滞、瘀、郁等病理的蓄积,需要根据具体情况选用相应的治法,如气机滞留者“逸者行之冶、瘀血内阻者“结者散之冶、阳虚内寒者可“寒者热之冶。揖关键词铱摇 原发免疫性血小板减少症;摇“调平冶;摇 内经揖中图分类号铱摇 R259摇 揖文献标识码铱摇 A摇 doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2023.08.021摇 摇原发免疫性血小板减少症(idiopathic thrombocytopenicpurpura,ITP)是一种以血小板计数减少为特征的自身免疫性疾病,以出血为主要表现,如皮下出血、鼻血、尿血等,严重者可发生内脏出血而危及生命。目前西医治疗 ITP 多数使用激素治疗,部分患者还使用 TPO 等促血小板生成药物、环孢素等药物治疗。中医将 ITP 归属于“血证冶“肌衄冶“发斑冶“葡萄疫冶等范畴,其发病与感受外邪、饮食不节、劳倦过度、情志过极等有关,综合历代医家对血证的认识,从火热、气伤、血虚、瘀血等病机立法者均有涉及,很难用一方一法来概括,不能全然按照古籍来论治,需要创新改进其治疗方案。据此,笔者对本病的证治进行了新的思考,从内经的“谨在阴阳所在而调之,以平为期冶立足,提出“调平冶诸法来治疗 ITP,以期达到机体阴阳平衡状态。1摇“调平冶的内涵1.1摇“调平冶的理论溯源“调平冶思想最早可追溯到老子的道德经,老子在书中指出“反者道之动,弱者道之用冶,揭示了事物的发展规律,也为中医调平思想的形成及其临床应用奠定了哲学基础,是中医调平思想的雏形1。黄帝内经借助并发挥老子的哲学思想,形成了由“调冶致“平冶的治疗理念,素问至真要大论篇曰:“谨察阴阳所在而调之,以平为期冶;又说:“必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平冶。前者强调治病需要谨守阴阳偏盛偏衰的病理变化,并把“阴平阳秘冶作为治疗目标,后者则指出通过协调五脏功能系统相互关系、疏畅血气运行而达到“和平冶的状态,这些都是中医“调平冶治疗级别所需达到的效应目标2。东汉张仲景基于“调平冶思想,发展出了平脉辨证理论,将平脉法放在书中开篇,高度强调“平冶的重要性,以平人之象来诊断不平之疾病,知常达变,是“调平冶在诊疗中的具体体现。元代朱丹溪也强调平调阴阳的重要性,他指出:“其病本于阳,必求于阳而疗之其病本于阴,必求其阴而治之,病之不愈者,未之有也。冶清代唐容川在血证论阴阳水火气血论中云:“不专为失血立说,然治血者,必先知之,而后于调气和血,无差爽云冶,提到的调治肝肺、补益脾肾、调理气血、平调寒热等治血证良法均是“调平冶的具体体现。1.2摇“调平冶即是“调和冶与“调合冶的统一“调冶字在说文解字中释为“和也冶,“平冶释为“平舒也冶,“调平冶是针对病因病机与证候及其演化规律治疗,旨在固护卫气,修炼元气,恢复患者机体的内在平衡状态,促进疾病治愈或缓解3。中医“调冶法治疗蕴含着调和、调节、调养、调达、调养等内涵,所以“调平冶亦即“调和冶,其要义在于:调是方法,目的在和;逆而不和,皆需和调;和的过程,就是调整,如是,明确了“和冶与“调冶各自的特质与关1606摇环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 8系,可以将二者既适度分开,又统一协调起来、协同应用,“和冶是目的要求与最终状态,“调冶是方法与过程,“和调冶就是目的与方法、最终要求状态与过程的辨证统一,这在逻辑上是可行的,在实践中是有效的,因而,可以说“调平冶即是“调和冶。同时,“调平冶也是“调合冶,程国彭医学心悟指出:“有清而和者,有温而和者,有消而和者,有补而和者,有燥而和者,有润而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者。和之义则一,而和之法变化无穷焉!冶 因而“和冶 与清、温、消、补、燥、润等其他治法可以相融,一方之中,多法兼备,变化无穷,分则是一法一方,合即是阴阳并调,如是,可以达到气血双调、升降并用、攻补兼施、表里双解、身心疏调等治疗目标,如此将诸法“合冶在一起以调平阴阳,因此可以说“调平冶也是“调合冶,将“调和冶与“调合冶统一起来的方法,才能阴阳和合,如此则气血调和,气血和则不病,不病即平人,此即“调平冶。2摇“调平冶与 ITP 的联系2.1摇“调平冶与 ITP 病机ITP 发病与外邪入侵、耗血动血,劳倦过度,饮食不节,久病不复等有密切关系,分为急性期 ITP、慢性期 ITP 和难治性 ITP。急性期以“火热冶为主要表现,有实火、虚火之分,实火往往起病急骤,病程短,多因外感邪毒,迫血妄行,血溢脉外所致。虚火主要在慢性 ITP 患者急性复发时常见,由素体阴虚火旺,虚火灼伤血络,迫血外溢而诱发疾病再次发作4。慢性期以虚、瘀为主要表现,虚主要是气虚,慢性疾病往往很耗损元气,元气一旦亏损,则无力统摄血液,继而引起出血,即脾不统血;瘀即瘀血,中医讲“离经之血即是瘀血冶,血证的瘀血一般有两种,一种是作为病理产物的瘀血,因气虚或气滞导致血行不畅,从而致瘀。另一种是作为病因的瘀血,中医讲“离经之血即是瘀血冶,这种离经之血可以作为诱因加重出血,从而导致引发再次出血的恶性循环。难治性 ITP 是指经过激素等药物治疗后缓解不明显,再次复发者,兼夹证明显是难治性 ITP 的主要病机,这类患者具有长期的药物使用史,其中激素及免疫抑制剂滥用的不在少数,这些药物会损伤元气,元气一虚,无力排邪,会导致痰、滞、瘀等病理产物的蓄积,这也就形成了诸多兼夹的病理因素。正是由于 ITP 病机表现复杂多样,为了更好地达到调整患者内外、阴阳、气血、脏腑功能平衡的目的,以促进疾病缓解,固其卫气、修炼元气,恢复患者机体“阴平阳秘冶的状态,往往需要“调平冶气血、阴阳、脏腑等多方面因素,正如血证论云:“人之一身,不外阴阳,而阴阳二字,即是水火;水火二字,即是气血冶,气血是水火、阴阳的化身。“气与水本属一家,治气即治水,治水即是治气冶“血由火生,血与火原为一家冶,由此可见血证当首分阴阳,阴阳知晓之后,方可谈水火与气血,可以说无论是调水火还是调气血还是调脏腑,本质都是调阴阳,处处离不开“调平冶,正所谓素问至真要大论篇所说:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。冶2.2摇“调平冶与 ITP 证治纵观历代医家对血证的证治,从火热、气伤、血虚、瘀血等病机立法者均有涉及,很难用固定的一方一法来概括,其用药灵活、治法繁多,而且证候表现也并非单纯的一人一证的简单对应关系,往往是一人多证夹杂出现,再加上激素、免疫抑制剂等药物的不正确使用,更增加了治疗上的复杂性。如常冬梅对 ITP 的证候分布规律进行过临床研究,结果表明单一证候中血热最为多见,而且急性 ITP 占比最大,符合急性期患者的发病规律,复杂证中慢性病人占比大,病程久,以阴虚血热兼血瘀证型为主,其次有气虚血瘀等,与中医久病致虚致瘀很契合,这说明 ITP 患者病程越长,病理因素就越多,病情就越复杂,因而治疗上应该强调个体化治疗,有针对性的消除病因,多法并用来应对复杂证候5。可以说,“调平冶在 ITP 的证治中尤为适用,强调的是综合性的具体方法,是能够调整并恢复人体内外、阴阳、气血、脏腑的功能平衡协调的方法,是将“调和冶与“调合冶统一起来的方法。阴阳应象大论篇云:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪治病必求于本。冶面对错综复杂的证候变化,治疗上守纲达常,调和阴阳,以不变来应对繁杂的证候变化,根据证候特点针对性的提出相应的治法,是“调平冶的具体体现,如急性期 ITP 火热者多见,需遵循“热者寒之冶的原则;慢性期以脏腑虚损、劳伤为主要特点,贯彻“损者温之冶的原则;难治性 ITP 兼夹证多,综合使用“逸者行之冶“结者散之冶“寒者热之冶等治则,这些都是“调平冶。3摇 急性期宜遵循“热者寒之冶急性 ITP 患者因火热之邪而发,以出血为主要表现,故当以治火为先,景岳全书指出“动血之初多由火冶“血本阴精,不宜动也,而动则为病盖动者,多由于火,火盛则逼血妄行冶。然火又有虚实之分,实火出血急骤,往往伴发热,口渴喜冷饮、大便干结、小便短赤、舌红苔黄、脉数等实热之象;虚火多表现为反复出血,常伴潮热盗汗、手足心热、舌红少津、脉细等阴虚火旺之象。无论实火、虚火,治法上都宜补阴抑阳,遵循“热者寒之冶的原则,实火者清热凉血止血,方如犀角地黄汤,可选用水牛角、生地、丹皮、赤芍、连翘、栀子等药物;虚火者滋阴降火止血,方如茜根散,用药上如茜草、黄芩、仙鹤草、女贞子、墨旱莲之类。如此一来,则火清气降而血自静。近些年来有学者对急性期“热者寒之冶的治疗大法开展了一系列的临床研究,如学者韩鹏立足于“热者寒之冶,对实火型 ITP 患者采用凉血解毒方进行临床研究,观察 2 周后,结果表明试验组(凉血解毒方+醋酸泼尼松龙片治疗)的血小板计数明显高于对照组(醋酸泼尼松龙片治疗),具有统计学意义(P0.05)6;再如周晨晨、肖红等学者使用茜根散开展过虚火型 ITP 的临床研究,研究表明茜根散联合泼尼松治疗较单纯西医治疗可更有效地改善阴虚火旺型 ITP 患者的中医症状,上调 CD4+T 淋巴细胞比例,下调 CD8+T 淋巴细胞比例,改善患者免疫功能紊乱7。环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 81607摇4摇 慢性期需贯彻“损者温之冶慢性 ITP 患者以虚损、劳伤为本,其中以脏腑虚损为主要特点,表现为脾、肾、肝三脏的虚损。血小板属于中医的营血范畴,内经云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血冶,生理情况下,血液由中焦脾胃化生,脾胃一虚,则化血必受影响,影响血小板数量的恢复。肾主骨生髓,髓可化血,若肾中元精不足,造血必受影响,景岳全书治形论云:“精血即形也,形即精血也,天一生水,水即形之祖也冶,可以说血液本源于肾中真精,肾中真精充足,才能化生精气,生成血液,肾中真精一亏,血液生成必受影响8。肝主藏血,能调节全身血液分布,肝虚则无力调节全身血液分布,会表现为血液不在常位,出现多部位的异常出血,正如血证论所云:“肝为藏血之脏,血所以运行周身者,赖冲、任、带三脉以管领之,而血海胞中,又血所转输归宿之所,肝则司主血海,冲、任、带三脉又肝所属,故补血者总以补肝为要。冶9正因为慢性期会出现脏腑虚损的特点,因此慢性 ITP 治疗上要遵循“劳者温之冶“损者温之冶的原则,分别阴阳,辨别脏腑,将其始终贯穿慢性 ITP 治疗的全过程,平调五脏,治疗上注重健脾、补肾、益肝的应用,比如当患者表现出乏力、皮下出血色淡,纳差便溏,舌淡苔白,脉缓时,选用归脾汤为主方健脾益气,药如黄芪、党参、白术、茯苓等健脾益气生血之药;若出现畏寒肢冷,食少便溏,头晕腰酸,月经量多色淡,带下清稀色白,舌淡胖边有齿印,苔白滑,脉沉细弱,损及肾脏时,以大补元煎为主方辨治,药用熟地、生地、当归、枸杞子等补肾化生阴血之品;若患者表现出不耐受疲劳、筋骨懈怠、爪甲色淡,舌淡苔白,脉细等损及肝血时,宜以补肝为要,可以补肝汤为主要方,药用当归、芍药、玄参、阿胶等养肝柔肝之药。5摇 难治性 ITP 要注重兼夹证难治性 ITP 是指经过激素等药物治疗后缓解不明显,再次复发者。中医认为激素乃辛燥之品,会伤及阴津,出现两颧潮红、手足心汗出、盗汗等虚热证候;当激素使用时间过长,会产生激素耐药,导致原有的虚热证候发生变化,出现病理产物的蓄积,病性的转化,从而产生滞、瘀、郁等邪实的一面,甚至寒热属性发生变化,出现由热转寒的情况。病理产物蓄积、寒热转化等兼夹证是难治性 ITP 的一大特点,因而需要根据临床实际,审证求因,平调治之10鄄12。因焦虑、过度安逸所致气滞郁结者,需运用“逸者行之冶的原则,使用具有“行动冶祛邪作用的药物治疗以开郁行滞,以柴胡疏肝散、逍遥散及其变方等为基本方,随症加味,甚至可制作膏方长期服用,并辅以音乐、运动处方、心理干预、针灸等非药物疗法;因瘀血、结滞者,可遵循“结者散之冶的治疗原则,以消除瘀血,防止再次出血,药如当归、桃仁、红花、苏木、三棱、莪术、五灵脂、大黄之属,同时可以采取中医外治法如消瘀膏外敷辅助治疗;因阳气不足,“火虚不能生血冶者,遵循“寒者热之冶的大原则,当补水以配火,阴中求阳,取其“少火生气冶之意,缓缓温之,不宜妄用辛燥动阳之猛药,如肉苁蓉、补骨脂、牛膝、菟丝子、桑寄生等品。现代临床研究也证实了治疗难治性 ITP 兼夹证的必要性,比如杨淑莲等学者以小柴胡汤合二至丸加味为基础方,进行了疏肝清热补肝法治疗难治性 ITP 的现代研究,通过对T 细胞亚群、血小板抗体等免疫指标的检测,以及血小板计数、巨核细胞计数,均证实小柴胡汤合二至丸加味可以调节造血系统、免疫系统功能,这为临床运用疏肝法治疗 ITP 提供了实验依据,为“逸者行之冶提供了临床指导13;再如彭利晖从“结者散之冶的原则出发,立足于活血化瘀一法,观察了大黄虫丸对难治性 ITP 的疗效,对治疗前后的血小板水平、血小板相关抗体进行比较,发现患者治疗后血小板相关抗体明显降低,血小板计数明显升高,与治疗前比较有显著性差异(P0.05),无明显不良反应发生14,为“结者散之冶提供了现代研究的实验依据。白玉盛等通过多年的临床观察发现难治性 ITP 患者在足疗程后激素减量的时候,虚火症状开始逐渐消退,虽然患者出血不明显,但血小板开始出现下降的趋势,甚至出现畏寒、腰膝酸冷等,表现出阳虚则寒的一面,西医称之为“激素依赖冶15,并且经过温阳药治疗后不仅其畏寒、怕冷等症状能缓解,而且还能辅助减停激素,这是对血证论所讲的“因火虚不能生血冶现代医学的具体阐述,更是“寒者热之冶的具体体现。6摇 结语总而言之,ITP 的发生与机体阴阳失衡有关,治疗上将“调和冶与“调合冶统一起来,以实现“调平冶阴阳,最终达到“谨在阴阳所在而调之,以平为期冶的“阴平阳秘冶状态,这是一个综合性的具体方法,是能够调整并恢复人体内外、阴阳、气血、脏腑的功能平衡协调的方法,体现了中医治疗疾病的最高境界,正所谓“因而和之,是谓圣度冶,更是一种人与外界之和,人体自身之和,以及人与自然的“和合冶 的最佳境界。参考文献1摇 王桂枝.老子学说对中医调平思想的影响J.中医文献杂志,1995,13(3):47.2摇 吴以岭,魏聪,贾振华,等.脉络学说的核心理论 营卫承制调平J.中医杂志,2013,54(1):3鄄7.3摇 许晶,南梦蝶,刘宇,等.基于“调平理论冶论治恶性肿瘤和恶性血液病的研究现状与展望J.世界中医药,2021,16(3):355鄄360.4摇 储真真,李娜,陈信义,等.陈信义教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验J.长春中医药大学学报,2012,28(1):54鄄55.5摇 常冬梅.特发性血小板减少性紫癜中医证候分布规律探讨D.郑州:河南中医学院,2012.6摇 韩鹏.凉血解毒方治疗原发性血小板减少性紫癜临床研究J.新中医,2019,51(5):247鄄249.7摇 周晨晨,王琥,何颖颖,等.茜根散加减联合泼尼松治疗阴虚1608摇环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 8火旺型原发免疫性血小板减少症疗效观察J.现代中西医结合杂志,2021,30(21):2325鄄2328.8摇 吴安迪.张景岳论治血证学术思想研究D.长沙:湖南中医药大学,2021.9摇 王寒,陈斌.从血证论探讨免疫性血小板减少性紫癜的中医治疗J.中西医结合研究,2020,12(1):58鄄60.10摇 魏丢,唐旭东,许勇钢,等.麻柔教授基于扶阳思想辨治免疫性血小板减少性紫癜经验总结J.陕西中医,2021,42(9):1279鄄1281.11摇 刘晶,郭小青,刘锋.刘锋治疗免疫性血小板减少性免疫性血小板减少性紫癜经验撷英J.中国中医药信息杂志,2016,23(5):111鄄113.12摇 刘芬芬,羊维,黄琳,等.中医学对糖皮质激素主治功效的药性认识J.中华中医药杂志,2015,30(4):1268鄄1270.13摇 杨淑莲,邸海侠,李欲来,等.疏肝清热滋补肝肾法治疗难治性特发性血小板减少性紫癜 30 例临床研究C/中华中医药学会.中华中医药学会第二届岐黄论坛 血液病中医药防治分论坛论文集,2014:776鄄779.14摇 彭利晖,王三斌.大黄虫丸治疗难治性特发性血小板减少性紫癜临床观察J.现代中西医结合杂志,2011,20(3):308鄄309.15摇 白玉盛.温阳摄血法论治原发免疫性血小板减少症的循证探索C/中华中医药学会.中华中医药学会第二届岐黄论坛 血液病中医药防治分论坛论文集,2014:821鄄823.(收稿日期:2022鄄11鄄03)(本文编辑:张楠)