肝移植术后重度高乳酸血症影响因素分析.pdf

精准医学杂志2 0 2 3年1 0月第3 8卷第5期 JP r e c i sM e d,O c t o b e r2 0 2 3,V o l.3 8,N o.5d o i:1 0.1 3 3 6 2/j.j p m e d.2 0 2 3 0 5 0 0 8 文章编号:2 0 9 6-5 2 9 X(2 0 2 3)0 5-0 4 0 9-0 5 收稿日期2 0 2 3-0 8-0 1;修订日期2 0 2 3-1 0-0 9 基金项目青岛大学附属医院“临床医学+X”科研项目(Q D-F Y+X 2 0 2 1 0 2 3)通讯作者蔡金贞,E m a i l:c a i j i n z h e n q d u.e d u.c n肝移植术后重度高乳酸血症影响因素分析赵金鑫 I m r a nM u h a mm a d 李新强 朱存乐 王承钰 王峰 徐庆国 蔡金贞(青岛大学附属医院器官移植中心,山东 青岛 2 6 6 1 0 0)摘要 目的 分析肝移植术后重度高乳酸血症的危险因素,为临床采取有效预防措施提供依据。方法 回顾性分析2 0 2 1年11 2月于我院行肝移植手术的1 2 0例患者的临床资料,根据其术后动脉血乳酸(L A C)值分为重度高乳酸血症组与非重度高乳酸血症组。绘制趋势折线图分析所有患者围术期血生化指标与动脉血L A C水平的关系,采用2检验、t检验、非参数检验及多因素l o g i s t i c回归模型分析上述指标对肝移植术后重度高乳酸血症的影响。结果 趋势折线图显示,所有患者手术前3d至手术后第3天的血清谷丙转氨酶水平、谷草转氨酶水平、白蛋白水平及血浆国际标准化比值、凝血酶原时间随时间变化的趋势与动脉血L A C变化一致。单因素分析结果显示,两组患者的原发病构成比、术中无肝期时间、术中总入量、术中出血量、术中输注红细胞量比较均差异有显著性(2=1 0.5 7 9,U=-2.8 1 1-2.1 8 3,P0.0 5)。多因素l o g i s t i c回归分析显示,术中无肝期时间延长和术中输注红细胞量增多为肝移植患者术后重度高乳酸血症的独立危险因素(P0.0 5)。结论 肝移植术中无肝期时间延长及术中输注红细胞量增多是肝移植术后重度高乳酸血症的独立危险因素。关键词 肝移植;高乳酸血症;再灌注;红细胞输注;脂肪肝;危险因素 中图分类号 R 6 1 7 文献标志码 AI N F L U E N C I N GF A C T O R SF O RS E V E R EH Y P E R L A C T A C I D EM I AA F T E RL I V E RT R A N S P L A N T A T I O N ZHA OJ i n x i n,I m r a nM u h a mm a d,L IX i n q i a n g,ZHUC u n l e,WANGC h e n g y u,WANGF e n g,XUQ i n g g u o,C A IJ i n z h e n(O r g a nT r a n s p l a n t a t i o nC e n t e r,T h eA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fQ i n g d a oU n i v e r s i t y,Q i n g d a o2 6 6 1 0 0,C h i n a)A B S T R A C T O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e r i s k f a c t o r s f o r s e v e r eh y p e r l a c t a c i d e m i aa f t e r l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n,a n d t op r o-v i d eab a s i s f o r a d o p t i n ge f f e c t i v ep r e v e n t a t i v e s t r a t e g i e s i nc l i n i c a l p r a c t i c e.M e t h o d s Ar e t r o s p e c t i v e a n a l y s i sw a s p e r f o r m e d f o rt h ec l i n i c a l d a t ao f 1 2 0p a t i e n t sw h ou n d e r w e n t l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n i no u rh o s p i t a l f r o mJ a n u a r y t oD e c e m b e r,2 0 2 1,a n da c c o r d i n gt o t h e v a l u e o f a r t e r i a l l a c t i c a c i d(L A C)a f t e r s u r g e r y,t h e yw e r ed i v i d e d i n t o s e v e r eh y p e r l a c t a c i d e m i ag r o u pa n dn o n-s e v e r eh y p e r-l a c t a c i d e m i ag r o u p.T h e t r e n d l i n ec h a r tw a sp l o t t e dt oa n a l y z et h ea s s o c i a t i o nb e t w e e nb l o o db i o c h e m i c a lp a r a m e t e r sa n da r t e r i a lL A Cl e v e l i nt h ep e r i o p e r a t i v ep e r i o d;t h e c h i-s q u a r e t e s t,t h et-t e s t,t h en o n-p a r a m e t r i c t e s t,a n d t h em u l t i v a r i a t e l o g i s t i c r e g r e s-s i o nm o d e l a n a l y s i sw e r eu s e d t o i n v e s t i g a t e t h e e f f e c t o f t h e a b o v e i n d i c a t o r s o ns e v e r eh y p e r l a c t a c i d e m i a a f t e r l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n.R e s u l t s T h e t r e n d l i n ec h a r t s h o w e dt h a t i na l l p a t i e n t s,t h ec h a n g i n gt r e n do f s e r u ma l a n i n ea m i n o t r a n s f e r a s e,s e r u ma s p a r t a t ea m i n o t r a n s f e r a s e,s e r u ma l b u m i n,p l a s m a i n t e r n a t i o n a l n o r m a l i z e d r a t i o,a n dp r o t h r o m b i n t i m ew a s c o n s i s t e n tw i t h t h a t o f a r t e r i a lL A Cl e v e l f r o md a y3b e f o r es u r g e r yt od a y3a f t e r s u r g e r y.T h eu n i v a r i a t ea n a l y s i ss h o w e dt h a t t h e r ew e r es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e sb e t w e e nt h e t w og r o u p s i n t h e c o n s t i t u e n t r a t i oo f p r i m a r yd i s e a s e,d u r a t i o no f a n h e p a t i cp h a s ed u r i n gs u r g e r y,t o t a l i n t r a o p e r a t i v ei n t a k e,i n t r a o p e r a t i v eb l o o d l o s s,a n d i n t r a o p e r a t i v e r e db l o o dc e l l t r a n s f u s i o n(2=1 0.5 7 9,U=-2.8 1 1-2.1 8 3,P0.0 5).T h em u l t i v a r i a t e l o g i s t i c r e g r e s s i o na n a l y s i s s h o w e d t h a t p r o l o n g e dd u r a t i o no f a n h e p a t i cp h a s ed u r i n gs u r g e r ya n d i n c r e a s e d i n t r a o p e r a-t i v er e db l o o dc e l l t r a n s f u s i o nw e r ei n d e p e n d e n tr i s kf a c t o r sf o rs e v e r eh y p e r l a c t a c i d e m i aa f t e rl i v e rt r a n s p l a n t a t i o n(P0.0 5).C o n c l u s i o n T h ep r o l o n g i n gd u r a t i o no f a n h e p a t i cp h a s ed u r i n gs u r g e r ya n d i n c r e a s i n g i n t r a o p e r a t i v e r e db l o o dc e l l t r a n s f u s i o na r ei n d e p e n d e n t r i s kf a c t o r s f o r s e v e r eh y p e r l a c t a c i d e m i aa f t e r l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n.K E Y WO R D S L i v e r t r a n s p l a n t a t i o n;H y p e r l a c t a t e m i a;R e p e r f u s i o n;E r y t h r o c y t e t r a n s f u s i o n;F a t t y l i v e r;R i s kf a c t o r s 研究显示,目前全球成人肝移植术后1年生存率达9 6%,1 0年生存率达7 1%1-2,肝移植术已成为终末期肝病、急性暴发性肝衰竭、肝细胞癌、肝门胆管癌和多种代谢性疾病最有效的治疗方法。肝移植手术中最重要的步骤是病肝摘除和供肝植入,这一过程中患者的下腔静脉及门静脉将被阻断,由于门静脉高压症、肝硬化心肌病、手术出血和再灌注综合征等因素影响,患者血流动力学不稳定的情况经常发生,可导致机体主要器官灌注不足,造成体内代谢产物的堆积,其中动脉血乳酸(L A C)堆积造成的高乳酸血症对患者预后可产生严重影响。已有的研究发现,较高的L A C水平是导致移植术后患者死亡的重要因素之一3。CHE ONG等4的研究通过分析2 0 0 8年1月2 0 1 9年2月间韩国肝移植登记的20 0 2例患者,发现移植术前高乳酸血症是影响肝移植患者术后生存率的危险因素,且与循环衰竭和呼吸衰竭的发生均相关。本研究探究肝移植术后904精准医学杂志2 0 2 3年1 0月第3 8卷第5期 JP r e c i sM e d,O c t o b e r2 0 2 3,V o l.3 8,N o.5重度高乳酸血症的危险因素,旨在为肝移植术后重度高乳酸血症预防及治疗的临床决策提供依据。1 资料和方法1.1 一般资料本研究回顾性分析2 0 2 1年11 2月于我院器官移植中心行肝移植手术治疗的1 2 0例患者的临床资料。患者纳入标准:年龄1 8岁者;术前有完善的血常规、电解质、肝肾功能、血凝常规、血气分析等检查者。排除标准:术中及术后临床指标监测不完整或其他所需临床资料不完整者;多器官联合移植者。依据患者移植术后动脉血L A C水平是否5mm o l/L4,将所有的患者分为重度高乳酸血症组(L A C5mm o l/L)与非重度高乳酸血症组(L A C5mm o l/L)。收集两组患者的临床资料,包括年龄、性别、体质量指数(BM I)、原发病、ME L D评分、C h i l d评分及分级、手术方式、并发症(是否合并肝性脑病、腹水、消化道出血等),收集患者围手术期(手术前3d、手术开始时、术中阻断门静脉前、术中开放门静脉后、术后入I C U时及术后第1、2、3天)的全血血红蛋白(H B)、血清谷丙转氨酶(A L T)、血清谷草转氨酶(A S T)、血清总胆红素(T B)、血清白蛋白(A L B)、血清肌酐(C R)水平及血浆凝血酶原时间(P T)、血浆国际标准化比值(I N R)、动脉血L A C水平、动脉血p H值,同时收集患者手术时间、术中受体是否缺血预处理、术中无肝期时间、术中冷缺血时间、术中总入量、术中输注红细胞量、术中出血量、术中尿量,并收集患者移植物质量与受体体质量比(G RWR)及供肝病理检查结果(供肝弹性值、脂肪肝程度)。1.2 统计学方法采用S P S S2 6.0统计软件对数据进行统计学分析处理。正态分布的计量资料以xs表示,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料采用M(P2 5,P7 5)表示,组间比较采用非参数检验;定性资料以例(率)表示,组间比较采用2检验;多因素分析使用l o g i s t i c回归模型,自变量采用强制进入法。以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结 果2.1 所有患者围术期动脉血L A C水平与血清中A L T、A S T、A L B及血浆中I N R、P T水平变化趋势间的关系折线图显示L A C水平在手术开始后逐渐升高,在开放门静脉后达到峰值,随后逐渐下降。血清A L T、A S T、A L B及血浆I N R、P T水平在术中变化趋势与L A C水平一致,血清A L T、A S T水平在患者术后入I C U时达到峰值,略晚于L A C达峰时间,血清T B与动脉血L A C水平变化趋势未见明显一致。见图1。2.2 两组患者一般资料比较两组患者原发病构成比、术中无肝期时间、术中总入量、术中出血量、术中输注红细胞量均差异具有显著(2=1 0.5 7 9,U=-2.8 1 1-2.1 8 3,P0.0 5)。见表2。2.3 影响肝移植术后重度高乳酸血症的多因素l o-g i s t i c回归分析将单因素分析中P0.0 5的因素作为自变量进AF分别为动脉血L A C水平与血清A L T、血清A S T、血清A L B、血浆I N R、血浆P T、血清T B水平随时间变化趋势的关系图,T 1T 8分别为手术前、手术开始时、术中阻断门静脉前、术中开放门静脉后、术后入I C U时及术后第1、2、3天时图1 动脉血L A C水平与各指标随时间变化趋势折线图014精准医学杂志2 0 2 3年1 0月第3 8卷第5期 JP r e c i sM e d,O c t o b e r 2 0 2 3,V o l.3 8,N o.5表2 两组患者一般资料比较指标非重度高乳酸血症组(n=9 2)重度高乳酸血症组(n=2 8)t/U/2P年龄 岁,M(P2 5,P7 5)5 1.0 0(4 3.0 0,5 7.0 0)5 5.5 0(4 1.0 0,5 9.7 5)-0.4 6 90.6 3 9性别 例(%)0.0 1 30.9 0 8 男6 8(7 3.9 1)2 1(7 5.0 0)女2 4(2 6.0 9)7(2 5.0 0)B M I(k g/m2,xs)2 4.1 8 3.8 72 3.1 5 3.6 3 1.2 5 20.8 1 4原发病构成比 例(/%)1 0.5 7 90.0 1 4 肝恶性肿瘤3 8(4 1.3 0)1 8(6 4.2 8)肝硬化4 2(4 5.6 5)4(1 4.2 9)肝衰竭1 0(1 0.8 8)4(1 4.2 9)其他*2(2.1 7)2(7.1 4)肝性脑病 例(/%)3.4 0 80.0 6 5 有2 1(2 2.8 3)2(7.1 4)无7 1(7 7.1 7)2 6(9 2.8 6)腹水 例(/%)1.3 5 30.7 1 7 大量1 6(1 7.3 9)5(1 7.8 6)中量1 2(1 3.0 4)3(1 0.7 1)少量4 4(4 7.8 4)1 1(3 9.2 9)无2 0(7 1.4 3)9(3 2.1 4)消化道出血 例(/%)0.0 0 60.9 3 7 有2 7(2 9.3 5)8(2 8.5 7)无6 5(7 0.6 5)2 0(7 1.4 3)C h i l d评分 分,M(P2 5,P7 5)9.0 0(7.0 0,1 1.0 0)8.0 0(6.2 5,1 1.0 0)-0.8 7 00.3 8 4M E L D评分 分,M(P2 5,P7 5)1 2.8 6(8.7 2,1 7.2 1)1 3.8 5(8.4 9,2 2.2 2)-0.8 6 20.3 8 8手术方式 例(/%)0.0 0 60.9 4 1 经典7 5(8 1.5 2)2 3(8 2.1 4)劈离式和背驮式1 7(1 8.4 8)5(1 7.8 6)缺血预处理 例(/%)0.2 9 70.8 6 2 有2 2(2 3.9 1)7(2 5.0 0)无7 0(7 6.0 9)2 1(7 5.0 0)手术时间t/m i n,M(P2 5,P7 5)5 0 5.0 0(4 2 1.2 5,6 1 5.0 0)5 5 7.5 0(4 3 1.2 5,6 9 8.7 5)-1.3 2 20.1 8 6术中无肝期时间t/m i n,M(P2 5,P7 5)4 7.0 0(3 7.0 0,5 3.0 0)5 2.0 0(4 3.2 5,6 3.7 5)-2.7 1 00.0 0 7术中冷缺血时间t/m i n,M(P2 5,P7 5)2 7 0.0 0(2 2 9.7 5,3 0 0.0 0)2 8 0.5 0(2 4 1.2 5,3 6 0.0 0)-1.3 2 50.1 8 5术中总入量V/m L,M(P2 5,P7 5)53 5 6.2 5(42 4 7.5 0,62 0 3.7 5)64 3 5.0 0(48 0 0.0 0,84 8 5.6 3)-2.4 5 70.0 1 4术中出血量V/m L,M(P2 5,P7 5)6 0 0.0 0(5 0 0.0 0,10 0 0.0 0)10 0 0.0 0(5 0 0.0 0,12 0 0.0 0)-2.1 8 30.0 2 9术中尿量(V/m L,xs)22 8 0.9 6 10 7 3.7 721 0 3.3 2 9 1 9.4 9 0.7 9 10.2 6 8术中输注红细胞量U,M(P2 5,P7 5)6.2 5(2.1 3,1 1.0 0)1 0.5 0(4.5 0,1 5.7 5)-2.8 1 10.0 0 5术后入I C U时指标动脉血L A Cc/mm o lL-1,M(P2 5,P7 5)1.2 0(0.8 0,1.5 8)1.2 0(0.7 3,3.9 8)-0.4 1 70.6 7 7动脉血p H值(xs)7.4 3 0.0 47.4 3 0.0 5-0.1 2 50.1 9 3血清A L Tz/UL-1,M(P2 5,P7 5)2 6.5 0(1 7.2 5,5 1.7 5)3 0.5 0(1 8.0 0,4 5.7 5)-0.4 4 10.6 5 9血清A S Tz/UL-1,M(P2 5,P7 5)3 6.0 0(2 5.0 0,5 7.9 5)4 1.5 0(2 7.2 5,7 6.7 5)-0.8 5 00.3 9 5血清C Rc/mm o lL-1,M(P2 5,P7 5)7 6.0 0(6 3.2 5,8 9.7 5)8 3.0 0(6 7.0 0,1 0 2.2 0)-1.5 3 30.1 2 5血清T Bc/mm o lL-1,M(P2 5,P7 5)5 3.2 9(2 5.9 0,1 7 0.4 0)6 0.9 5(2 0.8 5,4 2 6.0 1)-0.7 7 60.4 3 8血清A L B(/gL-1,xs)3 3.0 3 5.6 23 3.8 5 5.4 8-0.6 8 11.0 0 0血浆P Tt/s,M(P2 5,P7 5)1 7.2 0(1 5.2 0,2 0.9 5)1 6.2 0(1 4.1 8,2 1.2 0)-0.8 1 60.4 1 4血浆I N RM(P2 5,P7 5)1.4 6(1.2 4,1.8 0)1.3 1(1.2 1,1.8 5)-0.8 2 50.4 0 9全血H B(/gL-1,M(P2 5,P7 5)9 8.0 0(8 0.0 0,1 1 5.7 5)9 9.0 0(8 5.0 0,1 2 8.2 5)-0.9 4 00.3 4 7G RWR(/%,xs)1.9 9 0.5 51.9 8 0.4 8 0.1 1 10.2 5 2供肝病理检查 脂肪肝程度/%,M(P2 5,P7 5)0.0 0(0.0 0,5.0 0)0.0 0(0.0 0,5.0 0)-0.0 2 00.9 8 4 供肝弹性值p/k P a,M(P2 5,P7 5)6.5 0(5.3 0,1 0.0 5)7.9 5(6.0 5,9.9 3)-1.0 7 90.2 8 1 表中其他原发病包括肝豆状核变性、同型半胱氨酸血症、布加综合征、多囊肝行多因素l o g i s t i c回归分析,原发病统计中以肝衰竭为参照。多因素l o g i s t i c回归分析显示,术中无114精准医学杂志2 0 2 3年1 0月第3 8卷第5期 JP r e c i sM e d,O c t o b e r2 0 2 3,V o l.3 8,N o.5肝期时间延长和术中输注红细胞量增多为肝移植术后重度高乳酸血症的独立危险因素(P1 6岁)患者的临床资料,发现背驮式肝移植较经典原位肝移植温缺血时间均显著缩短。因此,采用背驮式手术方式可能会缩短无肝期的时间,减少术后重度高乳酸血症的发生。本研究中采用背驮式手术的病例较少,且在分组中将其与劈离式手术方式合并,未发现不同手术方式间重度高乳酸血症发生的差异;在未来的研究中我们需要更详细的分组,以证明不同手术方式是否会对移植术后重度高乳酸血症的发生产生影响。肝移植术中大量输血作为移植术后患者死亡的重要危险因素已经被大量研究证实1 4-1 5。既往研究表明,不仅是术中输血量,肝移植术后4 8h内输注红细胞1 0U也会导致移植术后3 0d病死率升高,且使患者术后肺部感染、腹腔出血、胸腔积液、急性肾损伤等并发症发生率升高1 6。有研究表明,无输血肝移植术后第7天的血清A L T水平更低,提示无输血肝移植有利于移植肝功能恢复1 7。本研究结果显示,肝移植术后重度高乳酸血症组患者术中输注红细胞量显著高于非重度高乳酸血症组,说明肝移植术中输注红细胞量过多将增加术后重度高乳酸血症发生可能,影响患者预后。因此临床上有必要采取一些措施以减少移植术中输注红细胞量。低中心静脉压技术作为减少肝移植术中出血的关键措施目前已被广泛使用,可在降低患者术中中心静脉压的同时减少出血引起的血红蛋白损失,达到减少术中输血的目的1 8,术中维持较高的每搏变异量也可以在不影响肝移植预后的情况下减少术中输血量1 9。此外,术中即时检测可实现更及时的止血和输血管理,从而更快地维持血流动力学稳定,且基于即时检测的止血治疗在肝移植中可以减少输血并改善预后2 0。有研究指出使用供肝者来源的红细胞可减少受者对其他来源浓缩红细胞的需求2 1,且输注供血可在一定程度上降低移植术后血清中A S T的水平2 2,从而诱导受者对于同种异体肝移植的免疫耐受2 3-2 4。综上所述,本研究通过对1 2 0例肝移植患者的临床资料进行回顾性分析,发现肝移植围术期动脉血L A C水平与血清A L T、A S T、A L B水平及血浆I N R、P T等5项指标变化趋势一致,且证实了术中无肝期时间延长和术中输注红细胞量增多为肝移植术后患者重度高乳酸血症的独立危险因素。伦理批准和知情同意:本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属医院医学伦理委员会的审核批准(文件号QY F YWZ L L 2 7 7 8 8)。所有试验过程均遵照 赫尔辛基宣言 的条例进行。受试对象或其亲214精准医学杂志2 0 2 3年1 0月第3 8卷第5期 JP r e c i sM e d,O c t o b e r 2 0 2 3,V o l.3 8,N o.5属已经签署知情同意书。作者声明:赵金鑫、王峰、徐庆国、蔡金贞参与了研究设计;赵金鑫、I MR AN MUHAMMA D、李新强、朱存乐、王承钰参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文,且均声明不存在利益冲突。参考文献1A D AM R,KA RAM V,D E L VA R TV,e t a l.E v o l u t i o no f i n-d i c a t i o n sa n dr e s u l t so f l i v e rt r a n s p l a n t a t i o ni nE u r o p e.Ar e-p o r t f r o mt h eE u r o p e a nL i v e rT r a n s p l a n tR e g i s t r y(E L T R)J.JH e p a t o l,2 0 1 2,5 7(3):6 7 5-6 8 8.2E UR O P E AN A S S O C I A T I ON F O R THES TUD Y O F THEL I V E RE L E C T R ON I CA D D R E S S:E A S L O F F I C EE U.E A S Lc l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e s:L i v e rt r a n s p l a n t a t i o nJ.JH e p a-t o l,2 0 1 6,6 4(2):4 3 3-4 8 5.3K I M KS,L E ESH,S AN GBH,e ta l.I n t r a o p e r a t i v e l a c t i ca c i dc o n c e n t r a t i o nd u r i n gl i v e rt r a n s p l a n t a t i o na n dc u t o f fv a-l u e s t op r e d i c te a r l ym o r t a l i t y:Ar e t r o s p e c t i v ea n a l y s i so f3,3 3 8c a s e sJ.A n e s t hP a i nM e d,2 0 2 2,1 7(2):2 1 3-2 2 0.4C HE ON GY,L E ES,L E EDK,e t a l.P r e o p e r a t i v eh y p e r l a c-t a t e m i aa n de a r l ym o r t a l i t ya f t e rl i v e rt r a n s p l a n t a t i o n:S e l e c-t i o no f i m p o r t a n t v a r i a b l e su s i n gr a n d o mf o r e s t s u r v i v a l a n a l y-s i sJ.A n e s t hP a i nM e d,2 0 2 1,1 6(4):3 5 3-3 5 9.5S I L VA M A,M I R Z ADF,MUR P HY N,e ta l.I n t r a h e p a t i cc o m p l e m e n t a c t i v a t i o n,s i n u s o i d a le n d o t h e l i a l i n j u r y,a n dl a c-t i ca c i d o s i sa r ea s s o c i a t e dw i t h i n i t i a l p o o r f u n c t i o no f t h e l i v e ra f t e r t r a n s p l a n t a t i o nJ.T r a n s p l a n t a t i o n,2 0 0 8,8 5(5):7 1 8-7 2 5.6K I M W H,OH H W,YAN GSM,e ta l.I n t r a o p e r a t i v eh e-m o d y n a m i cp a r a m e t e r sa n da c u t ek i d n e y i n j u r ya f t e r l i v i n gd o-n o r l i v e r t r a n s p l a n t a t i o nJ.T r a n s p l a n t a t i o n,2 0 1 9,1 0 3(9):1 8 7 7-1 8 8 6.7B R AN C O M,L I NHA R E SP,C A R VA L HOB,e ta l.S e r u ml a c t a t e l e v e l sa r ea s s o c i a t e dw i t hg l i o m am a l i g n a n c yg r a d eJ.C l i nN e u r o lN e u r o s u r g,2 0 1 9,1 8 6:1 0 5 5 4 6.8MAHE RSA,T EMK I T M,B UR A SM R,e ta l.S e r u ml a c-t a t ea n d m o r t a l i t yi n e m e r g e n c y d e p a r t m e n tp a t i e n t s w i t hc a n c e rJ.W e s t JE m e r gM e d,2 0 1 8,1 9(5):8 2 7-8 3 3.9R OME R O-GA R C I A S,MO R E NO-A L T AM I R ANO M M,P R A D O-GA R C I A H,e t a l.L a c t a t ec o n t r i b u t i o nt o t h e t u m o rm i c r o e n v i r o n m e n t:M e c h a n i s m s,e f f e c t so ni mm u n ec e l l sa n dt h e r a p e u t i c r e l e v a n c eJ.F r o n t I mm u n o l,2 0 1 6,7:5 2.1 0I J T S MAAJ,VAND E RH I L S TCS,D EB O E R M T,e t a l.T h e c l i n i c a l r e l e v a n c eo f t h e a n h e p a t i cp h a s ed u r i n g l i v e r t r a n s-p l a n t a t i o nJ.L i v e rT r a n s p l,2 0 0 9,1 5(9):1 0 5 0-1 0 5 5.1 1YUAND,WE IYG,L I N H M,e t a l.R i s kf a c t o r so fb i l i a r yc o m p l i c a t i o n sf o l l o w i n gl i v e rt r a n s p l a n t a t i o n:R e t r o s p e c t i v ea n a l y s i so fas i n g l ec e n t r eJ.P o s t g r a d M e dJ,2 0 0 9,8 5(1 0 0 1):1 1 9-1 2 3.1 2I T O D,AKAMA T S U N,T O GA S H IJ,e ta l.B e h a v i o ra n dc l i n i c a l i m p a c to fa s c i t e sa f t e rl i v i n gd o n o rl i v e rt r a n s p l a n t a-t i o n:R i s kf a c t o r sa s s o c i a t e dw i t hm a s s i v ea s c i t e sJ.JH e p a-t o b i l i a r yP a n c r e a tS c i,2 0 1 6,2 3(1 1):6 8 8-6 9 6.1 3M I YAMO TOS,P O L AK W G,G E UK E N E,e ta l.L i v e rt r a n s p l a n t a t i o nw i t hp r e s e r v a t i o no ft h ei n f e r i o rv e n ac a v a.Ac o m p a r i s o no f c o n v e n t i o n a l a n dp i g g y b a c kt e c h n i q u e s i na d u l t sJ.C l i nT r a n s p l a n t,2 0 0 4,1 8(6):6 8 6-6 9 3.1 4J I NSJ,K I MSK,C HO ISS,e ta l.R i s kf a c t o r s f o r i n t r a o-p e r a t i v em a s s i v e t r a n s f u s i o ni np e d i a t r i c l i v e rt r a n s p l a n t a t i o n:A m u l t i v a r i a t ea n a l y