拟、抗胆碱药.doc

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基 本 内 容
辅助手段和时间分配
简单讲解 5’
第三章 拟胆碱药与抗胆碱药
第一节 拟胆碱药
概念：是一类与胆碱受体结合并激动该受体，产生与胆碱能神经递质（乙酰胆碱）相似作用的药物。
分类（按作用机制）：胆碱受体激动药
胆碱酯酶抑制药
一、胆碱受体激动药
（一）完全拟胆碱药
Ach、氨甲酰胆碱，可激动M和N受体，全身用药可引起M样和N样全部作用。效应广泛，不良反应多,故临床实用价值小。
Ach：用作药理学工具药。
氨甲酰胆碱：局部眼科用药，治疗青光眼。
（二）M受体激动药
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毛果芸香碱（pilocarpine，匹罗卡品）
【药理作用】直接激动M受体，对眼和腺体作用最明显
1、眼：缩瞳、降低眼内压和调节痉挛
毛果芸香碱兴奋M受体→瞳孔括约肌收缩
缩瞳→前房角扩大→房水回流通畅→眼内压下降
毛果芸香碱兴奋M受体→睫状肌收缩→悬韧带松弛→晶状体变凸→近视→调节痉挛
2、腺体
激动腺体的M受体，使腺体分泌增加
以汗腺和唾液腺分泌增加最为明显
【临床用途】
全身用药主要用于抗胆碱药阿托品等中毒解救
局部用药主要用于眼科
1、青光眼
特征：眼内压升高
表现：头痛、视力减退
分型：闭角型青光眼（急性或慢性充血性青光眼）
原因：前房角狭窄
开角型青光眼（慢性单纯性青光眼）
原因：小梁网及巩膜静脉窦发生变性或硬化
对闭角型青光眼疗效较好
对开角型青光眼也有一定疗效
2、虹膜炎
与扩瞳药交替应用，使虹膜收缩与舒张交替，防止虹膜与晶状体粘连。
3、胆碱受体阻断药中毒
可用于阿托品中毒的救治
注意：应用毛果芸香碱滴眼时应压迫内眦部避免药液流入鼻腔吸收。
二、胆碱酯酶抑制药
概述：按其与酶结合后水解速度的快慢，分为两类：
可逆性胆碱脂酶抑制药：新斯的明、毒扁豆碱
不可逆性胆碱脂酶抑制药：有机磷酸脂类
作用原理：抑制胆碱脂酶，使体内乙酰胆碱代谢减少，蓄积增多，激动M、N受体。
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（一）可逆性胆碱脂酶抑制药
新斯的明
【体内过程】
口服吸收少而不规则
不易透过脑屏障
不易透过角膜进入前房
【作用机制】
新斯的明+胆碱脂酶→氨甲酰化胆碱酯酶（失活）→胆碱脂酶水解乙酰胆碱↓→乙酰胆碱↑
【药理作用】
新斯的明可逆地抑制胆碱脂酶→M、N样作用
特点：①对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌的作用较弱；
②对胃肠和膀胱平滑肌的作用较强
③对骨骼肌的兴奋作用最强
机制：抑制胆碱脂酶→Ach↑
直接兴奋N2受体
促进运动神经末梢释放Ach
【临床用途】
1、重症肌无力
——是一种自身免疫性神经肌肉传递功能障碍的慢性疾病。主要特征是骨骼肌发生进行性肌无力，表现为眼睑下垂，肢体无力，咀嚼和吞咽困难。严重者可出现重症肌无力危象，表现为突然出现呼吸肌麻痹现象：呼吸极度困难、严重缺氧、窒息、呼吸衰竭，甚至死亡。
2、手术后腹气胀和尿潴留
兴奋胃肠平滑肌和逼尿肌→促进排气、排尿
3、阵发性室上性心动过速
4、肌松药中毒解救：适用于非去极化型肌松药如筒箭毒碱过量中毒时解救
【不良反应】治疗量时，副作用少
1、过量：M样作用—恶心、呕吐、腹痛、心动过缓
N样作用—肌肉颤动
2、中毒→胆碱能危象：运动终板Ach↑↑→骨骼肌持久去极化→阻断神经肌肉传导→肌无力加重
解救：阿托品
胆碱脂酶复活药（氯磷定、解磷定）
3、禁忌证
机械性肠梗阻、尿路梗塞、支气管哮喘
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毒扁豆碱（依色林）
不稳定，易氧化，使疗效↓，刺激性↑，应避光保存。
【体内过程】
口服注射均易吸收
易透过脑屏障
易透过角膜
【作用及用途】
1、眼部作用：类似于毛果芸香碱
但较强而持久
2、吸收作用：选择性低。一般不全身用药
易透过血脑屏障→中枢Ach↑→兴奋中枢→麻醉后催醒（东莨菪碱麻醉）
第二节 抗胆碱药
概念：是一类能与胆碱受体结合，阻断乙酰胆碱或拟胆碱药与胆碱受体结合，而产生抗胆碱作用的药物。
抗胆碱药按其对M和N受体选择性的不同，分为M受体阻断药及N1、N2受体阻断药。其中N1受体阻断药因作用广泛，不良反应多，现临床少用。
一、M受体阻断药
天然：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱
人工合成：后马托品、丙胺太林
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（一）阿托品类生物碱
阿托品
【作用与用途】与用药剂量密切相关
治疗量阿托品阻断外周M受体，竞争性拮抗Ach对M受体的激动作用；大剂量时也可阻断神经节N1受体。
1、阻断M受体
（1）抑制腺体分泌
强 唾液腺、汗腺分泌↓
泪腺、支气管腺体分泌↓
弱 胃腺分泌胃酸↓
临床用途：①用于全身麻醉前给药
②用于严重盗汗和流涎
（2）扩瞳、升高眼内压和调节麻痹
①扩瞳
阿托品→阻断M受体→瞳孔括约肌松弛→瞳孔扩大（瞳孔开大肌占优势）
②眼内压升高
瞳孔扩大→前房角变窄→房水回流受阻→眼内压↑
③调节麻痹
阿托品→阻断M受体→睫状肌松弛→悬韧带拉紧→晶状体变平→远视→调节麻痹
临床用途：①虹膜睫状体炎（与缩瞳药合用）
②眼底检查
③验光配镜
（3）松弛内脏平滑肌
对正常活动的平滑肌影响较小
对痉挛状态的平滑肌作用显著
特点：①抑制胃肠平滑肌痉挛 强
②对膀胱逼尿肌也有解痉作用
③对胆管、输尿管解痉作用较弱
④对支气管解痉作用也较弱 弱
（4）解除迷走神经对心脏的抑制
较大剂量→阻断心脏M受体→解除迷走神经对心脏的抑制→加快心率（对迷走神经张力高的青壮年作用显著）
临床用途：迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢型心律失常。
小剂量→部分病人心率轻度而短暂地减慢
2、扩张血管改善微循环
大剂量阿托品可引起血管扩张，特别是处于痉挛状态的微血管有明显解痉作用，可改善微循环，增加重要脏器的血液灌流，迅速缓解组织缺氧状态。
临床用途：多种感染中毒性休克（如暴发性流脑、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染中毒性休克）
3、其它
用于解救有机磷酸酯类中毒及M受体激动药中毒。
可通过血脑屏障，兴奋中枢。
【不良反应】
1、治疗量：口干、皮肤干燥、便秘、视力模糊等
停药后可消失。
2、大剂量兴奋中枢：
0.5-1mg 轻度兴奋迷走中枢→呼吸加深加快
1-2mg 兴奋延髓及大脑
2-5mg 兴奋作用加强，出现多语、焦躁不安、谵妄
中毒剂量（＞10mg）常产生幻觉、运动失调、定向障碍和惊厥等。
3、严重中毒：中枢抑制→昏迷、呼吸抑制
解救：毛果芸香碱、新斯的明
注意：当解救有机磷酯类中毒而用阿托品过量时，禁用胆碱脂酶抑制药。
【禁忌证】
青光眼、前列腺肥大

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山莨菪碱（654，人工合成654-2）
我国从茄科植物唐古特莨菪中提出的生物碱
特点：1、对平滑肌及心血管系统作用与阿托品相似但稍弱，抑制腺体分泌、扩瞳作用仅为阿托品1/20-1/10，中枢兴奋作用弱（不易透过血脑屏障）
2、解痉作用选择性高、副作用少。与阿托品相似，主要用于治疗感染中毒性休克和胃肠绞痛
东莨菪碱
特点：1、抑制腺体分泌，扩瞳和调节麻痹作用强，对平滑肌和心血管作用弱
2、中枢抑制作用：镇静催眠
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3、临床用于麻醉及麻醉前给药，防晕止吐，震颤麻痹和有机磷酸酯类中毒。
第二节 N受体阻断药
一、N1受体阻断药——神经节阻断药：咪芬
不良反应严重，现已少用，临床用于其它药物无效的高血压。
二、N2受体阻断药——骨骼肌松弛药（肌松药）
根据作用方式和特点的不同，分为：
去极化肌松药
非去极化肌松药
（一）去极化肌松药
琥珀胆碱（司可林）
1、使运动终板上的N2受体持久去极化→对Ach敏感性↓→肌松
作用特点：①用药后常见短暂的肌束颤动
②一次给药肌松作用时间短
③连续用药可产生快速耐受性
④与抗胆碱酯酶药有协同作用
⑤治疗量无神经节阻断及促进组胺释放作用。
2、肌松顺序
头颈部→肩胛→腹部→四肢→呼吸肌
3、临床用于辅助麻醉、气管内插管术及气管镜等各种检查
4、可引起术后肌痛、眼内压升高、血钾升高的不良反应，过量引起呼吸肌麻痹→呼吸暂停
（禁用胆碱酯酶抑制药解救）
（二）非去极化肌松药
筒箭毒碱
1、与运动终板上N2受体结合→不产生去极化，拮抗Ach的作用→肌松
作用特点：①无肌束震颤
②一次给药肌松作用持续时间长
③有蓄积作用
④与抗胆碱酯酶药有拮抗作用
⑤有神经节阻断及促进组胺释放作用。
2、主要用于外科麻醉的辅助用药
3、过量→呼吸肌麻痹→呼吸暂停
解救：人工呼吸、新斯的明