腹腔镜下胆总管切开取石术Ⅰ期缝合与T管引流术的临床分析.pdf

摇 基金项目:河南省医学教育研究联合共建项目,项目编号:Wjlx2020124。摇 作者简介:刘琪(1991),男,河南长葛人,主治医师,硕士学位,主要研究方向为肝胆外科。腹腔镜下胆总管切开取石术 I 期缝合与T 管引流术的临床分析刘琪,李建军,王敏(河南中医药大学第五临床医学院(郑州人民医院)胆石病科,河南 郑州 450000)摇 摇 摘要:目的摇 比较腹腔镜胆总管微创取石术后 I 期缝合与 T 管引流的效果,分析选择 T 管引流的影响因素。方法摇回顾性分析 2021 年 4 月至 2022 年 12 月河南中医药大学第五临床医学院(郑州人民医院)120 例胆总管结石患者临床资料,根据手术方式不同将其分为缝合组(n=53)与引流组(n=67),缝合组行腹腔镜胆总管微创取石 I 期缝合(laparoscopiccommon bile duct exploration and primary suture,LBEPS),引流组行腹腔镜胆总管微创取石 T 管引流(laparoscopic choledocho鄄lithotomy T-tube drainage,LHCTD)。观察两组手术相关指标 术中出血量、手术时间、首次排气时间、引流时间、疼痛程度(VAS)、住院时间 及和术后并发症(腹腔感染、电解质紊乱、胆漏、切口出血、切口感染、肺部感染)发生率。比较两组患者性别、年龄、胆囊切除史、结石数量、胆总管直径、术前相关生化指标 总胆红素(total bilirubin,TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin,DB)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草转氨酶(glutamic oxaloacetic transami鄄nase,AST)、手术年限等因素差异,采用 Logistic 分析影响手术方式选择的相关因素。结果摇 两组患者术中出血量、首次排气时间比较差异无统计学意义(P0郾 05);缝合组患者住院时间、手术时间、引流时间、VAS 评分及并发症总发生率分别为(8郾 33依1郾 24)d、(95郾 64依10郾 21)min、(7郾 44依1郾 12)d、(3郾 44依0郾 49)分、2 例(3郾 77%)均低于引流组的(9郾 21依1郾 16)d、(100郾 47依10郾 36)min、(8郾 68依1郾 31)d、(3郾 72依0郾 61)分、10 例(14郾 93%),差异有统计学意义(P0郾 05);Logistic 回归分析显示,结石数量逸2、胆总管直径、手术年限是选择 T 管引流的独立影响因素(P0郾 05).The hospital stay,surgical time,drainage time,VAS score and total incidence rate of complica鄄tions were(8郾 33依1郾 24)d,(95郾 64依10郾 21)min,(7郾 44依1郾 12)d,(3郾 44依0郾 49)min,respectively,and 2 cases(3郾 77%)were lower than those in the drainage group,which were(9郾 21依1郾 16)d(100郾 47依10郾 36)min,(8郾 68依1郾 31)d,(3郾 72依0郾 61)min.There was statistical significance in 10 cases(14郾 93%)(P0郾 05);Logistic regression analysis showed that the number ofstones逸2,diameter of common bile duct,surgical years were independent influencing factors of the selection of T-tube drainage(P0郾 05).Conclusion摇 LBEPS can shorten the surgical time and reduce the pain degree,and improve postoperative recovery.In ad鄄dition to the objective factors such as multiple common bile duct stones and increased diameter of common bile duct,subjective factorssuch as concept change caused by the years of surgery may also affect the selection of T-tube drainage.Key words:laparoscopy;common bile duct stones;primary suture;T-tube drainage;effect;influencing factors摇 摇 胆总管结石是肝胆外科常见疾病,发病率约为 8%10%1。外科手术是临床主要治疗方法,近年来,随着微创医学的发展和普及,腹腔镜下探查取石术越来越受到临床医师青睐,该术式具有切口小、疼痛轻、术后恢复快等优点2。但该术式创伤性较大,术后不同伤口处理法可影响临床效果3。腹腔镜胆总管微创取石 I 期缝合(laparo鄄scopic bile duct exploration and primary suture,LBEPS)是目前临床 主 流 术 式 之 一,是 安 全、有 效 的 治 疗 方 法4。LBEPS 虽符合快速康复外科理念,但其是否能完全取代腹腔镜胆总管微创取石 T 管引流(laparoscop ic choledocho鄄lithotomy T-tube drainag,LCTD)仍具有较大争议5。因此,本次研究主要回顾性分析两种不同术式在胆总管结石患者中的应用效果,以及影响选择具体手术方法的相关因素,旨在为临床术式选择提供更多可行性依据,具体报道如下。1摇 资料与方法1郾 1摇 一般资料回顾性分析 2021 年 4 月至 2022 年 12 月河南中医药大学第五临床医学院(郑州人民医院)收治的 120 例胆总管结石患者临床资料。纳入标准:(1)符合临床诊断标准6,经磁共振胰胆管成像确诊,具备腹腔镜胆总管探查取石术指征,可行 LBEPS 或 LCTD;(2)年龄 24 65 岁。排除标准:(1)同时进行胆囊切除者;(2)合并其他胆管相关疾病;(3)中途转开放手术者;(4)合并严重心脑血管疾病或肝肾功能不全者;(5)临床资料不全者。将行 LBEPS 术患者纳入缝合组(n=53),将行 LCTD 术患者纳入引流组(n=67),两组患者临床资料比较见表 1。本研究已获伦理审批,所有患者及家属均知情同意。1郾 2摇 手术方法术前完善相关检查,全身麻醉,头部及右侧抬高,采用四孔法解剖胆囊三角,夹闭胆囊管、胆囊动脉等,暴露胆总管,根据结石大小沿胆总管以纵轴方向做一长约 1 2cm 切口,必要时可扩大切口范围,运用胆道镜探查胆总管,发现结石后即使用网篮取出。取石完毕后,以 0郾 9%氯化钠溶液反复冲洗残留细小泥沙样结石,并进一步探查胆总管有无残余结石。缝合组采用 3-0 可吸收缝线对胆总管部位切口部位进行连续缝合,针距、边距均为 1 mm 左右,而后检查缝合处是否发生胆漏,留置引流管,待术后引流量0郾 05);缝合组患者 TBIL、DB 水平、胆总管直径及胆囊切除史、结石数量2、手术年限为 2021 年所占比例显著低于引流组(P0郾 05);缝合组患者住院时间、手术时间、引流时间、VAS 评分较引流组低,差异有统计学意义(P0郾 05),见表 2。2郾 3摇 术后相关并发症缝合组患者术后总并发症率为 3郾 77%,显著低于引流组的 14郾 03%(P0郾 05),见表 3。2郾 4摇 选择 T 管引流的多因素 Logistic 回归分析Logistic 回归分析结果显示结石数量逸2、胆总管直径、手术年限是选择 T 管引流的独立影响因素(P0郾 05),见表 4。95刘琪,等:腹腔镜下胆总管切开取石术 I 期缝合与 T 管引流术的临床分析表 1摇 两组临床资料比较軃x依s,n(%)因素缝合组(n=53)引流组(n=67)t/x2/Z 值P性别(例)男27(50郾 94)35(52郾 24)0郾 0200郾 888女26(49郾 06)32(47郾 76)年龄(岁)44(25,63)41(24,65)0郾 8240郾 411胆囊切除史(例)有5(9郾 43)16(23郾 88)4郾 2780郾 039无48(90郾 57)51(76郾 12)结石数量(例)226(49郾 06)21(31郾 34)3郾 8970郾 048逸227(50郾 94)46(68郾 66)胆总管直径(mm)1郾 04依0郾 121郾 17依0郾 136郾 6260郾 001术前生化指标TBIL(滋mol/L)15郾 69依3郾 2117郾 52依3郾 323郾 0420郾 003DB(滋mol/L)6郾 75依1郾 227郾 64依1郾 333郾 7740郾 001ALT(U/L)35郾 48依6郾 3436郾 72依6郾 151郾 0820郾 282AST(滋mol/L)42郾 34依5郾 9144郾 19依5郾 541郾 7640郾 080手术年限(例)2021 年23(43郾 40)53(79郾 10)16郾 2480郾 0012022 年30(56郾 60)14(20郾 90)表 2摇 两组手术相关指标比较(軃x依s)分组术中出血量(mL)手术时间(min)首次排气时间(d)引流时间(d)VAS(分)住院时间(d)缝合组(n=53)76郾 43依5郾 1395郾 64依10郾 212郾 17依0郾 467郾 44依1郾 123郾 44依0郾 498郾 33依1郾 24引流组(n=67)77郾 55依5郾 37100郾 47依10郾 362郾 24依0郾 358郾 68依1郾 313郾 72依0郾 619郾 21依1郾 16t 值1郾 1572郾 5520郾 9475郾 4852郾 7184郾 003P0郾 2500郾 0120郾 3460郾 0010郾 0080郾 001表 3摇 两组术后相关并发症比较n(%)分组腹腔感染电解质紊乱胆漏切口出血切口感染肺部感染总发生缝合组(n=53)0(0郾 00)0(0郾 00)1(1郾 89)0(0郾 00)1(1郾 89)0(0郾 00)2(3郾 77)引流组(n=67)1(1郾 49)2(2郾 99)3(4郾 48)2(2郾 99)1(1郾 49)1(1郾 49)10(14郾 93)字2值0郾 0754郾 089P 值1郾 0000郾 5030郾 7850郾 5031郾 0001郾 0000郾 043表 4摇 选择 T 管引流的多因素 Logistic 回归分析因素茁 值SEWald 值OR 值95%CIPTBIL0郾 6220郾 4451郾 9541郾 8630郾 779 4郾 5640郾 163DB0郾 5910郾 3682郾 5791郾 8060郾 878 3郾 7150郾 109胆囊切除史1郾 0260郾 5713郾 2292郾 7900郾 911 8郾 5430郾 073结石数量逸20郾 9330郾 3865郾 8422郾 5421郾 193 5郾 4170郾 016胆总管直径(mm)0郾 8390郾 21115郾 8112郾 3141郾 530 3郾 4990郾 001手术年限0郾 7850郾 3026郾 7572郾 1921郾 213 3郾 9630郾 010摇 摇 自变量赋值:术前 TBIL、DB,实际值;胆囊切除史:1=有,0=无;结石数量:1=逸2,0=2;胆总管直径,实际值;手术年限,1=2021 年;0=2022 年。因变量赋值,1=选择 T 管引流;0=未选择 T 管引流。3摇 讨摇 摇 论手术取石是胆总管结石临床治疗的最佳方法。近年来,随着医疗技术的进步,腹腔镜下探查取石术已逐步取代传统开腹手术7。较传统开腹手术而言,腹腔镜下探查取石术具有切口小、创伤小等特点,可减轻对脏器的损害,患06锦州医科大学学报摇 2023 年 8 月,44(4)者术后切口愈合较快,感染风险较低,肠道蠕动可较早恢复,并发症较少8。临床研究发现,腹腔镜胆总管微创取石后行 LBEPS 或 LCTD 可显著降低患者的并发症率、加快术后康复9。但 LBEPS 或 LCTD 处理临床应用效果对比仍有待探究,因此,腹腔镜胆总管探查术后是否留置 T 管仍是临床关注重点。一般认为,患者胆总管壁内炎症较重,取石过程中肝总管损伤明显,胆总管下端狭窄或过度手术等情况术后均应放置 T 管引流,以促进积液和残留物排出,减少胆漏的发生10-11,而术中取石顺利,无明显组织损伤者则可实行玉期缝合处理,以促进胆总管愈合。本研究结果表明,缝合组患者住院时间、手术时间、引流时间、VAS 评分均低于引流组,提示玉期缝合可缩短手术时间,确保术后引流通畅,同时减少术后疼痛感,加速康复进程。这一方面与腹腔镜下术野清晰、结石附近组织情况显示全面有关,借助腹腔镜可减少对胆总管壁的损伤,降低术中炎症水平,且取石相对彻底,不易造成胆管狭窄,确保引流通畅并降低疼痛程度;另一方面,完成取石后采用可吸收线进行玉期缝合,可有效缩短手术时间,降低手术创伤及术后引流管引起的炎症及感染风险。有学者指出,术后长期留置 T 管,其相关并发症发生率可高达 10%左右12。本次研究结果显示,缝合组患者术后并发症总发生率低于引流组。与来松林13研究结果相似。分析原因猜测可能与一下因素有关:(1)T 管胆总管内行径过长,可能发生扭曲,引起肠梗阻;(2)T 管留置过程中可能发生管脱现象,引起胆漏;(3)为确保 T 管引流通畅,需反复进行调整,造影过程中又需反复进行外拔,加重了对胆管壁的刺激,进而使得胆漏、腹膜炎等并发症发生风险加大;(4)若 T管拔除过程中出现断裂,还可能需进一步处理。目前,多数学者认为,采用 LBEPS 应具备以下条件:(1)术后反复探查未见残留结石;(2)取石过程顺利,未对胆总管壁造成损害;(3)胆总管内经逸8 mm,且管壁不厚,无炎性水肿等;(4)胆总管官腔通常,无狭窄;(5)无肝内胆管结石、肿瘤等其他肝胆相关病症14-15。而陆文熊16等研究报道称胆管通畅、术中取石干净是采用玉期缝合的基础,但胆总管直径8 cm、炎性水肿并不是 LBEPS 的禁忌症,且腹腔镜下取石,亦不会对胆管壁造成损害。本次研究结果显示,结石数量逸2、胆总管直径均是选择 T 管引流的独立影响因素,可能与其适应证有关。此外,本次研究中,自 20212022 年,选择玉期缝合的比例逐年增高,选择 T管引流则呈下降趋势,可能与施术者手术水平增高及观念转变有关。本研究作为回顾性分析,收集到的病例数及资料有限,未能就手术客观因素作深层分析,是存在的缺陷,手术年限是否能作为 T 管引流的独立影响因素还需后续大样本量前瞻性分层研究的论证。综上所述,LBEPS 安全可行,可缩短手术时间,降低疼痛程度,术后恢复快,但在应用过程中除了具备良好的手术环境、精湛的手术技术外,手术医师在术中还应严格遵循其适应症。对于胆总管多发结石、胆总管直径增大者不建议采用玉期缝合。参考文献:1 摇 朱江源,葛贤秀,王飞,等.内镜逆行胰胆管造影术用于老年胆总管结石效果及术后并发症的危险因素分析 J.中国内镜杂志,2021,27(2):61-66.2 摇 侯潇峰,宋展,刘驰,等.同期腹腔镜胆囊切除术联合内镜下逆行胰胆管造影治疗胆囊结石合并胆总管结石临床分析J.中华实用诊断与治疗杂志,2021,35(2):156-158.3 摇 方天翎,王宗信,刘安重,等.新型经皮经肝胆道镜取石术与腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石的对比研究J.中华肝胆外科杂志,2020,26(11):854-857.4 摇 练远书,黄高,陆开艺,等.两种手术方法对胆总管直径逸1郾 0 cm 结石患者的疗效分析 J.中华普外科手术学杂志(电子版),2020,14(5):530-533.5 摇 朱振中,王兴宇,张剑林.腹腔镜下胆总管切开取石+一期胆道缝合与 ERCP 治疗胆总管结石疗效的对比分析 J.肝胆外科杂志,2021,29(6):419-421.6 摇MANES G,PASPATIS G,AABAKKEN L,et al.Endoscopicmanagement of common bile duct stones:European Society ofGastrointestinal Endoscopy(ESGE)guideline J.Endoscopy,2019,51(5):472-491.7 摇 沙正宏,邱钧,方寅,等.一步法腹腔镜胆囊切术联合胆总管探查取石术在慢性胆囊炎胆囊结石合并胆总管结石治疗中的有效性及安全性探究 J.现代生物医学进展,2022,22(18):3582-3586.8 摇 付前广,李倩,冯小雪,等.腹腔镜胆总管探查术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者临床疗效研究 J.实用肝脏病杂志,2021,24(4):589-592.9 摇 温军业,单昆昆,张曼,等.非重症急性胆管炎患者行腹腔镜胆总管探查一期缝合与 T 管引流的比较 J.河北医学,2022,28(10):1667-1672.10 摇 张乾,肖瑞,杨景瑞,等.腹腔镜下胆道探查取石 T 管引流优化术的临床应用 J.中华普外科手术学杂志(电子版),2021,15(2):211-214.11 摇 张铃福,侯纯升,徐智,等.腹腔镜下经胆囊管胆管引流联合胆总管探查取石术治疗复杂胆管结石的临床效果J.北京大学学报(医学版),2022,54(6):1185-1189.12 摇 徐垚,安东均,王羊,等.胆总管探查内置自行脱落 J 管一期缝合与 T 管引流治疗胆总管结石的临床分析 J.肝胆胰外科杂志,2021,33(11):657-661.13 摇 来松林,李养军,郭小平.一期缝合与 T 管引流在腹腔镜下经胆道镜胆总管切开取石术中的疗效对比分析 J.贵州医药,2020,44(3):65-66.14 摇 侯铁伟.对比分析胆总管探查并一期缝合术和腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术治疗胆总管结石的临床价值 J.中国医药指南,2020,18:44-45.15 摇 郭为佳,石玉宝,席江伟,等.腹腔镜胆总管切开取石术中夹闭 T 管与胆总管一期缝合的比较研究 J.河北医药,2019,41(15):2259-2262,2267.16 摇 陆文熊,孙谷,白剑峰,等.腹腔镜胆总管探查一期缝合与 T 管引流治疗胆总管结石的临床研究 J.国际外科学杂志,2019,46(10):667-673.收稿日期:2023-01-2316刘琪,等:腹腔镜下胆总管切开取石术 I 期缝合与 T 管引流术的临床分析