问诊提纲1[1].1.doc

发热问诊（现病史部分）
部位：没有
性质和程度：
时间/发病和病程：
发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
体温快速上升还是缓慢上升？
最高体温达到多少？最高体温持续多久？快速降低还是缓慢降低？可否降至正常
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱因：有没有明显的诱因？发热前有没有受凉、去过什么地方、吃过什么东西等？
加重和缓解：自己吃退烧药能不能缓解
伴随症状：
畏寒、寒颤、大汗、盗汗、关节、肌肉、软组织痛、头痛、头晕、乏力（大叶性肺炎/结核）
咽痛（吞咽困难）、鼻子堵、流鼻涕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难（呼吸系统感染）
恶心、呕吐、腹痛、腹泻 （消化道感染）
尿痛、尿频、尿急、腰痛 （泌尿系统感染）
淋巴结肿大、肝脾肿大 （单核巨噬细胞系统感染）
头痛、喷射性呕吐、昏迷、意识不清、惊厥 （中枢神经系统感染）
皮疹（出疹的时间、顺序、分布、形态、压之是否退色、痒否、脱屑）眼睛发红、畏光、流泪；出血倾向
传染性疾病应问周围人又没有类似症状
一般身体状况：
吃喝拉撒睡、精神、体重
就诊和治疗经过：所有病人都要问
用过什么药（抗生素、抗痨药、激素、退烧药）；药名、剂量、用了多久、有没有改善
曾去其它医院看过吗？
做过什么检查？
有过什么诊断？
既往史：
传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史
有的发热病人还要问月经史、生育史（急性乳腺炎）、家族史

咳嗽问诊（现病史部分）
部位：对于咳嗽没有部位可言
性质：
有痰还是没有痰，如果有痰要问
痰的量（少量、中等、大量/多少口）
痰的性状和颜色（血痰、粉红色泡沫痰、铁锈色痰）
痰的特殊气味（恶臭、腥臭）
痰静置后是否分层
咳嗽的声音特点：
嘶哑（喉与声带的病变）微弱、金属音调（纵隔肿瘤）、犬吠音、鸡鸣音
程度：影响睡眠、导致胸痛、导致头疼、伴窒息、极度疲乏
时间：
发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
季节性（COPD多发于秋冬、流感多发于春季）；白天严重还是夜间发作
诱因：咳嗽发作前去过什么地方、吃过什么东西、干过什么事情，比如吸入了气体
缓解与加重：
变动体位时加重、咳痰以后可以减轻（支扩）
伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难
发热（多少度）、畏寒、寒颤、盗汗（结核）
咯血（血丝、鲜红、暗红、鲜血）；胸痛；呼吸困难
声音嘶哑（肺癌）；吞咽困难、烧心、返酸、上腹部疼痛

咯血问诊
部位：没有
性质：
首先区别呕血与咯血：
出血前有什么症状？比如咳嗽、胸闷、喉部痒感
是一口吐出的还是咳嗽咯出的？
出血后有没有咳痰的现象？
咯血的量，每天几次，每次多少（少量<100 中量100-500 大量>500）
咯血的性状：鲜红、暗红、混有痰的
程度：
时间：
发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱因：
加重缓解因素：
伴随症状：
发热、畏寒、寒颤、盗汗
咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难
出血倾向（血液疾病）

胸痛问诊
部位：
胸骨后、心尖、胸壁、肋间、肺尖；部位局限清晰还是模糊不清
有没有放射到其它部位：左上肢内侧、左肩部、左颈部、下颌、下腹部
性质：刺痛、隐痛、闷痛、钝痛、撕裂痛、灼烧痛、压榨性、闪电性
程度：
时间：
发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱因：
劳累、体力活动、紧张、激动、饱餐、寒冷、
咳嗽、深呼吸（肋骨骨折）
加重与缓解：
休息、扩血管药、抑酸药、头高位、
呼吸体位（胸壁疾病如骨折）
伴随症状：
发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀（肺部疾患）
心悸、气短、恶心、呕吐、上腹饱胀、面色苍白、大汗、血压下降、晕厥、（心肌梗死）
吞咽困难、吞咽疼痛、返酸、烧心、（纵隔疾病）
皮肤改变（胸壁疾病—带状疱疹）

呼吸困难问诊
部位：没有
性质：吸气难还是呼气难
程度：
影响活动（上楼、行走）、影响睡眠（憋醒）、强迫体位、大汗淋漓、烦躁不安、窒息感、濒死感
时间：
发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱因：体力活动、体位、季节、环境（春游时花粉过敏）
加重和缓解因素：休息、特定体位
伴随症状：
发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、（肺源性）
心悸、腹水、水肿、黄疸、尿少（心源性—肺动脉高压）
贫血、紫绀（血液性）

呼吸系统疾病问诊与查体重点-B3 张晓彤老师组
问诊
重点都在问诊提纲上，不要漏项就好。
查体
视诊
观察有无杵状指，口唇紫绀；呼吸频率，呼吸是否费力，有无三凹症，呼吸时胸廓是否对称。
触诊
胸廓扩张度，触觉语颤，胸膜摩擦感都要做。
叩诊
正常肺部叩诊要做；肺肝浊音界非常重要，要做；肺下界及活动度在胸腔积液，气胸患者身上必须叩；肺尖可以不叩。
听诊
主要听诊呼吸音是否对称，是否有干湿啰音；听觉语音和胸膜摩擦音要做。
老师说总体上呼吸系统的查体系统性很强，按照查体提纲，不要漏项就好。
与其他疾病的鉴别
循环 主要是胸痛和心源性哮喘，从问病史和心脏查体上鉴别。
腹部 主要是肝脓肿引起的胸痛和腹腔积液积液引起的呼吸困难，从问病史和腹部查体上鉴别。
协和医院较多的轻度呼吸系统疾病是胸腔积液，气胸，肺实变(大叶性肺炎)。
特别强调
查体时要注意全身的阳性体征，要全面。

心悸：
部位：没有
性质：没有
程度：没有
时间：
发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱因：比如运动、情绪激动
缓解和加重因素：
伴随症状：
心前区疼痛（心绞痛、心肌梗死）
黑蒙、晕厥、抽搐（严重的心律失常）
发热（心肌炎）
呼吸困难（心肺疾病）
多食、消瘦、出汗、腹泻（甲亢）
面色苍白、头昏、乏力、气短、晕倒（贫血）
水肿：
部位：
全身性还是局部性？
首先出现的部位，蔓延的部位？是否对称？
性质：凹陷性还是非凹陷性？发展的速度？
程度：
时间：
发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
一天之内什么时间段出现？早晨、午后、全天持续性
诱因：劳力后
加重和缓解因素：
与体位的关系？
休息后缓解？
伴随症状：
呼吸困难、颈静脉努张、心悸、腹水、黄疸、尿少（心源性—体循环淤血）
腰痛、乏力、高血压、尿量改变、夜尿多、蛋白尿、肉眼血尿、膀胱刺激征（肾源性）
纳差、乏力、消瘦/肝掌、腹水、蜘蛛痣、出血倾向（肝源性）
体重改变（营养不良性水肿）
便秘、皮肤粗糙、反应迟钝、神情呆板（甲低、粘液性水肿）

紫绀
部位：全身性还是局部性（肢体末梢、下垂部位）
性质：局部皮肤的温度有何变化？
程度：
时间：
发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱因：啼哭？运动后？寒冷？
缓解和加重因素：
比如摩擦是否可以缓解？停止啼哭是否可以缓解？
伴随症状：
呼吸困难、运动奈量降低、蹲踞（中心性发绀，比如先心病）
面色苍白、大汗（循环衰竭—周围性发绀）
意识障碍（中毒性）

出血：
部位：
皮肤粘膜出血、牙龈出血、鼻衄、呕血黑便（消化道）、咯血（呼吸道）、血尿或酱油色尿（泌尿系统）、月经过多、关节肿痛（关节腔出血）、
性质与程度：出血量的多少，是否容易止血
时间：
发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱因：自发性、损伤后、药物性
加重和缓解：随年龄增加而缓解（遗传性出血性疾病）
伴随症状：
腹痛（过敏性紫癜—血管壁异常）
发热、咽痛、骨骼痛、淋巴结肿大（白血病—血小板异常）
头晕、乏力、面色苍白、心悸、气短、晕倒（贫血症状—血小板异常）
纳差、乏力、水肿、消瘦/肝掌、腹水、蜘蛛痣（肝脏疾病—凝血因子异常）
水肿、高血压、夜尿（慢性肾衰症状—综合因素）

心血管系统的问诊与查体（李玲组）
问诊按照问诊提纲就差不多了，注意问患者活动耐量和脉搏的变化。
查体部分，心胸部当然要重点查，同时要注意察腹部体征，注意排除腹部疾病可能引起类似症状。
另外需要注意的体征有：颈静脉充盈、口唇紫绀、杵状指、水肿、贫血症状、巩膜黄染、消化道症状、肝脾大等。
心悸的患者应注意血管的体征：毛细血管搏动征、脉搏的特征，血管杂音等。

贫血
部位：
性质：
主要症状有哪些：
面色苍白、头昏眼花、乏力、晕倒、
心悸、气短、
记忆力减退、注意力不集中、嗜睡（表示存在贫血的症状）
程度：
时间：
发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱因：感染、药物、食物
缓解和加重因素：
伴随症状：
月经过多、黑便、血尿、皮肤粘膜出血（慢性失血）
发热、寒战、黄疸、酱油色尿、瘙痒（溶血性失血）
腹痛、食欲不振、恶心、体重变化（缺乏营养因素）
水肿、高血压、蛋白尿（EPO产生减少）
发热、咽痛、骨骼痛、淋巴结肿大（白血病）

血液病问诊查体重要症状和体征（A2组）

协和医院血液科最常见的住院病人主要是白血病，淋巴瘤，骨髓瘤，ITP，溶贫，再障，差不多了，主要是前三个。因此问诊遇到的很可能都是这些病。血栓性疾病一般不收。

血液病问诊、查体注意点：
1、 （红系统）贫血相关症状：见问诊提纲，查体注意睑结膜苍白，
2、 （白系统）相关症状：感染症状，免疫症状，肿瘤症状等，
3、 （血小板）相关症状：各系统出血，见问诊提纲，查体注意皮肤出血点，
4、 浸润性症状：淋巴结肿大（特别是颈部，锁骨上窝，腋窝，滑车上意义重大，其余淋巴结肿大多见于感染），肝脾肿大，浸润性骨痛（胸骨压痛），骨折等。
5、 化验结果对于血液病的诊断十分重要。

血尿：
部位：
排除假性血尿及色素尿
前段（尿道病变）、中段（膀胱或后尿道病变）、后段（膀胱以上病变）
性质：
尿的性状：粉红、鲜红、棕红、有没有血块
三杯尿
每天几次排尿？每一次的尿量是多少？
程度：
时间/发病和病程：
发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱因：
感染、外伤、运动
血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系
家族史：耳聋、血尿、肾病史
与年龄、性别的关系
用药：磺胺类、抗生素、解热镇痛药、抗癌药、抗凝药
缓解和加重因素：
伴随症状：
腰酸、乏力、高血压、水肿、尿量改变、夜尿多、蛋白尿、膀胱刺激征
发热、皮疹、出血倾向（系统性疾病导致的血尿）
查体：
发热、高血压、贫血、皮肤粘膜出血、水肿
重点检查腹部：腰腹部肿物、肾脏肿大、膀胱肿大
肾区压痛及叩击痛、输尿管压痛点压痛
老年男性：前列腺指检
疑有遗传性肾炎：听力及眼科检查。

尿频、尿急、尿痛
首先解释什么是尿频、尿急、尿痛
时间/发病和病程：
每天排尿次数、尿量
发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱因：不洁性交史；泌尿系统的操作；
伴随症状：
发热、盗汗、腰痛、乏力、恶心、纳差、尿道口有异常分泌物、血尿（泌尿系的感染）
腹痛（部位、性质）、排尿困难（尿路结石、前列腺肥大）
有无结核病、盆腔疾病、留置导尿管、妊娠、中枢神经系统损伤

少尿：
性质：
每天几次尿，每次具体是多少（判断是不是真的少尿）<400ml
伴随症状：
呕吐、腹泻、大汗、创伤、出血、心衰（肾前性）
血尿、蛋白尿、高血压、水肿（肾性）
尿路梗阻（肾后性）
查体
血容量表现，皮肤弹性下降，颈静脉压，水肿，膀胱叩诊，前列腺指检
多尿：
部位：
性质：
每天几次尿，每次的量是多少？尿量是否恒定？夜尿多不多?
尿量和饮水之间的关系? 多尿前有没有少尿？
程度：
时间：
发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱因：是否有精神紧张
缓解和加重因素：
伴随症状：
渴感、食欲、乏力、体重变化（糖尿病有关）
头痛、视力障碍、生长迟缓、性机能减退、月经变化（垂体病变）
骨痛、骨折、骨畸形、四肢软瘫

肾内科重点查体
肾病重点查体与肾病所表现的体征密切相关。根据问诊结果确定哪些需要仔细确认。这里以慢性肾衰概括一下肾脏疾病可能遇到哪些症状以及查体重点。
慢性肾衰的发展阶段表现为肾病综合征，以蛋白尿、血尿，低蛋白血症，高脂血症，以及可凹性水肿为表现，其中后两个为可能出现。慢性肾衰累及血液功能，肾产生EPO减少引起贫血，Plt生成减少，可有皮下出血，表现为瘀点瘀斑或牙龈出血。中晚期累及肾小管影响重吸收导致夜尿增多。慢性肾衰导致的酸中毒可致肺深大呼吸以缓解中毒症状，同时酸中毒可致口腔异味，以及导致骨病（骨质疏松）。由于肾病患者抵抗力比较弱，可能容易受感染。
按照查体顺序：
一般情况：
1生命征，注意：可能有发热；呼吸可能深大；高血压继发肾病有高血压，脉搏看两侧对称否。
2病人可能呈肾病面容（苍白，倦怠），询问有否乏力，皮肤粘膜指甲苍白，皮肤可能有瘀斑，眼睑可能浮肿，压下肢、脚踝可能水肿。
3颈、胸、腹部有无静脉曲张；淋巴结看锁骨上，脐周。
头颈部
4头颅压痛
5眼：结膜是否充血，瞳孔大小、对称，巩膜黄染否，角膜云翳
6鼻粘膜有无出血，副鼻窦压痛
7口腔异味，唇苍白紫绀，粘膜有无色素沉着，舌面及运动，悬雍垂，扁桃腺
8查颈软，气管居中，甲状腺
胸背
9胸廓呼吸运动，三凹征，心前震颤，胸壁及胸骨压痛，语音振颤双侧对比（主要看有无胸腔积液），肺叩诊左右对比，心界叩诊根据问诊来叩，心肺听诊详查
10背触诊，脊柱叩痛，肋脊角叩痛，肺移动度双侧
腹部
11静脉曲张、胃肠型，疝；肠鸣音大概听；肝界叩至肋下，移浊详叩；触腹软，紧张度，包块详触，肝脾详触，输尿管压痛，Murphy点、麦氏点压痛反跳痛
四肢
12先问其有无关节疼痛及活动障碍再仔细查，指甲形态，关节形态，肌力大概感觉
神经
13查巴宾斯基征

腹痛（肯定要考）
部位：
什么地方痛？疼痛部位边界是否清晰？疼痛部位是表浅还是深入？原发痛
还有其他什么部位痛？（牵涉痛：比如右肩部—胆囊；腰部—胰、肾、12指肠等腹膜后器官；腹股沟—肾绞痛、输尿管结石）
疼痛部位是否有变化？（急性阑尾炎右下腹转移痛）
性质：
刀割样、灼烧样（穿孔）； 绞痛（胆道、泌尿系统结石）；钻顶样疼痛（胆道蛔虫症）；隐痛、钝痛、胀痛（较多病因）；撕裂样痛（夹层动脉瘤）
广泛剧烈腹痛伴板状腹（急性腹膜炎）；持续性剧痛伴阵发性加剧（急性胃炎、胰腺炎）；
程度：
较轻；可以忍受；满地打滚；腹壁不能碰；
轻度：注意时感觉到疼痛；
中度：分散注意力，也觉疼痛存在；
重度：疼痛明显，影响日常生活和工作
时间/发作和病程：
腹痛发生了多久？突然发生还是缓慢发生？（区别急性与慢性腹痛）
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
一年内的什么季节？一天什么时间段痛？夜间疼痛（12指肠溃疡）
餐后痛还是饥饿时痛（饱：胆胰、胃癌、胃溃疡；饿：12指肠溃疡）？
月经期（子宫内膜异位）还是月经间期（卵泡破裂）？
诱因：
油腻进食史（胆囊炎、胆石症）、暴饮暴食酗酒史（急性胰腺炎）、
腹部受打击（肝脾破裂）、腹部手术（机械性肠梗阻）
加重和缓解因素：呼吸体位吃饭拉屎
疼痛与呼吸的关系？
采取何种体位可以减轻疼痛？何种体位疼痛加重？
吃东西是否可以缓解？拉屎以后可否缓解？
伴随症状：
恶心、呕吐、返酸、烧心（上消化道症状）急慢性胃炎；反流性食管炎
腹胀、排便、排气、（下消化道症状）肠梗阻
腹泻、脓血便、血便（下消化道症状）IBD炎症性肠病
发热、寒战、黄疸、尿色加深、瘙痒、（肝胆疾病）
血尿（泌尿系统结石）
月经（子宫内膜异位症）
休克、贫血（腹腔内脏破裂）都与出血有关
相关病史：
饮食史、流行病史；
消化系统疾病史：溃疡、胆石、腹部手术外伤史；
系统性疾病：代谢、心血管（血栓栓塞）；
免疫性疾病：血管炎、过敏性紫癜；
月经史：宫外孕
职业/中毒/药物/过敏史
治疗反应
查体
生命体征是否稳定，有无紧急情况
腹部外形，肠型蠕动波，呼吸运动，腹胀；
黄疸，腹壁瘀斑，紫癜，手术瘢痕，疝；
肠鸣音亢进或消失，血管杂音，摩擦音；
游离气体和移动性浊音；
腹肌紧张，压痛，反跳痛，特殊压痛点（阑尾，胆囊，输尿管压痛点）
脏器肿大，腹部肿物，异常博动
肛门指检
脊柱，神经，心肺及其他相关疾病体征。

腹泻
部位：
每天几次大便，每次大便的量（少量多次为左侧性，多量少次为右侧性）
性质：
粪便的性状：不成形、糊状、水样、蛋花汤样、米汤样、果酱样、洗肉水样、黑便、血便、脓血便、有油滴、未消化的食物
粪便的气味：恶臭、酸臭
程度：没有
时间/发病和病程：
腹泻发生了多久？突然发生还是缓慢发生？（区别急性与慢性腹泻）
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？

是否有腹泻与便秘交替出现？（肠易激综合症）
诱因：
旅行、聚餐（其他人有病了吗）、不洁食物、
紧张、焦虑
加重和缓解因素：
禁食后腹泻是否有缓解（渗透性腹泻禁食后可以缓解，分泌性的不缓解）
伴随症状：
急性腹泻：感染、食物中毒、抗生素相关
发热、寒战、腹痛（部位、性质、泻后痛是否可缓）、里急后重、上腹饱胀、恶心、呕吐；（急性痢疾；中毒）
慢性腹痛：分泌性、渗透性、渗出性、动力性
口渴、多饮、多尿、手足抽搐、四肢发软、意识模糊（分泌性）
水肿、消瘦、乏力、头晕、营养不良（动力性、渗透性）
长期低热（肠结核—渗出性）皮疹和皮下出血（伤寒、副伤寒—渗出性）关节肿痛（炎症性肠病、SLE—渗出性）
相关信息：
流行病学、旅居史、药物（抗生素，泻药），性接触
相关系统性疾病：
感染性疾病，内分泌疾病，结缔组织病，肿瘤，脂痢病，吸收不良，性传播疾病，过敏。
体检：
一般情况：生命体征，脱水，营养不良，发热
淋巴结
腹部：里急后重，肿块
相关疾病症状

呕血
部位：没有
性质：
首先区别呕血与咯血：
出血前有什么症状？比如上腹部难受、恶心、呕吐
是一口吐出的还是咳嗽咯出的？
出血后有没有咳痰的现象？
每天几次，每一次呕血量的多少？不能反映实际的出血量，因为有拉出的
呕出物的性状：鲜红色、暗红色、咖啡色、带有血块
程度：
头晕、畏寒 10-15%
出冷汗、四肢发凉、心慌、脉搏加快 20%
脉搏细速、血压降低、呼吸急促、休克 30%
时间/发病和病程：
呕血发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱发因素：
停用抑酸药（消化性溃疡）；
带刺的硬的食物（食管静脉曲张）；
饮酒、应激状态、NASID药物（急性胃粘膜损伤）；
剧烈呕吐（食管粘膜撕裂）；
加重和缓解因素：
伴随症状：
反酸、烧心、腹痛：部位、性质、发生节律、出血后腹痛是否减轻
食欲不振、乏力、消瘦、水肿/腹水、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、（V曲张）
应激状态：烧伤、手术、外伤（急性胃粘膜损伤）
剧烈的呕吐，呕吐后开始呕血（食管粘膜撕裂）
发热、寒战、黄疸（胆道疾病）

便血
部位：没有
性质：
每天便血几次？每次出血量是多少？
血的颜色：鲜红、带有血块、暗红、洗肉水样、果酱样、粘液脓血便、黑便
排除的方式：只有血、与大便混合、在大便表面、便后滴出、手纸带血
程度：
头晕、畏寒 10-15%
出冷汗、四肢发凉、心慌、脉搏加快 20%
脉搏细速、血压降低、呼吸急促、休克 30%
时间/发病和病程：
便血发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱发因素：
加重和缓解因素：
伴随症状：
反酸、烧心、腹痛：部位、性质、发生节律、出血后腹痛是否减轻
食欲不振、乏力、消瘦、水肿、腹水、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、（肝硬化）
应激状态：烧伤、手术、外伤（急性胃粘膜损伤）
发热、寒战、黄疸（胆道疾病）
剧烈的呕吐，呕吐后开始呕血（食管粘膜撕裂）
里急后重：直肠病变（痢疾）
腹部包块（恶性肿瘤）

黄疸
部位：没有
性质：皮肤颜色（柠檬色、黄色、黄绿色、深褐色）
程度：
时间/发作与病程：对于黄疸是很重要的问诊内容
黄疸发生了多久？突然发生还是缓慢发生？
持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？
诱因：
酒精、肝炎、输血、药物、皮肤上的信息（如药物滥用）、化学物质、职业、消化道/胆道手术、胆结石史、家族血液病史或肝病史。
加重和缓解因素：
伴随症状：
发热、寒战、酱油色尿或浓茶色尿（溶血性）
发热、寒战、右上腹绞痛、背痛、陶土色大便、瘙痒、心动过缓（胆汁淤积性）
食欲不振、乏力、消瘦、水肿、腹水、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、消化道出血（肝细胞性）
查体：
一般情况：营养状况
皮肤：皮肤颜色，苍白，蜘蛛痣，肝掌，水肿，淤血，腮腺肿大，男性乳腺发育，黄色瘤。
淋巴结：Virchow’s，脐周
胸腔积液
肝淤血和右心衰的体征
腹部：膨隆、静脉曲张、肝、脾、Murphy征、可触及的胆囊、腹部肿物、移动性浊音。
直肠指检
神经系统症状：意识混乱、昏迷、痉挛、振动觉、共济失调、颤动、

呕吐（糊涂蛋说不会考）
部位：
性质：
呕吐前有没有恶心（精神性或颅内压升高恶心很轻）？
是否为喷射状还是一口一口的（颅内压升高导致的）？
呕吐物的颜色：淡黄色、胆绿色、咖啡色、暗红、鲜红
内容物：咖啡样沉渣、血块、未消化的食物、胆汁、屎
呕吐物的气味：酸味、恶臭、腐臭、苦味
渐渐缓解还是进行性加重？
程度：每天几次，每次的量，剧烈程度
时间：
急性发作还是慢性发作？
持续性还是间歇性？
餐后即刻发生（精神性）、餐后近期发生（中毒）、
餐后1小时以上发生（胃张力降低或排空慢）、餐后较久（幽门梗阻）
清晨呕吐（妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎）、
晚上或夜间发生（幽门梗阻）
诱因：
加重和缓解因素：
伴随症状：
腹痛、腹泻（急性胃肠炎）胃肠源性的呕吐
早饱、腹胀（消化不良）胃肠源性的呕吐
纳差、消瘦、乏力 胃肠源性的呕吐
多饮、多食、多尿（糖尿病胃轻瘫）胃肠源性的呕吐
发热、寒颤、黄疸（胆囊炎、胆石症）反射性呕吐
眼痛、眼震颤、鼻窦痛、耳鸣、听力差 反射性呕吐
头痛、头晕、意识障碍、感觉异常 中枢性呕吐
一般身体状况：
吃喝拉撒睡、精神、体重
就诊和治疗经过：
用过什么药；药名、剂量、用了多久、有没有改善
曾去其它医院看过吗？
做过什么检查？如血常规、胸片？最好有检查报告
有过什么诊断？有过什么治疗，效果如何？
既往史：
传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史
慢性肾病，DM，内分泌疾病，月经史，药物，腹部手术史
体检：
振水音、蠕动波，肠鸣音，腹部肿块，疝，黄疸，脱水等。

呕吐
问诊要点：
l 与进餐的关系：
n 餐后即吐→神经性
n 餐后近期，骤起且集体性→食物中毒
n 餐后较长时间或积累数餐后呕吐→消化性溃疡、胃癌、肠系膜上动脉压迫幽门、十二指肠慢性梗阻和胃轻瘫。
l 发生的时间：
n 晨起→早孕反应、尿毒症、慢性酒精中毒、鼻窦炎伴鼻后滴脓。
n 夜间→幽门梗阻
l 呕吐特点：
n 多为先恶心再呕吐。
n 不恶心或轻微恶心→精神性、颅高压（喷射状）
l 呕吐物的性质：
n 未消化食物→贲门失弛缓、精神性呕吐
n 隔餐或隔日食物、腐酵味→幽门梗阻。
n 胆汁→频繁呕吐、十二指肠乳头以下或空肠梗阻、胃空肠吻合术后。
n 粪臭→小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻、近端肠腔大量细菌、结肠梗阻伴回盲瓣关闭不全、胃结肠瘘、上段小肠结肠瘘
n 大量盐酸→活动期十二指肠溃疡或胃泌素瘤
n 盐酸缺乏→胃癌
n 脓液→化脓性胃炎、胃周围脓肿破溃
n 注意蛔虫、胆石、异物。
l 伴随症状：
n 腹痛→急腹症
u 吐后缓解→消化性溃疡、急性胃炎、高位肠梗阻
u 吐后不缓解→胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎
u 腹泻→急性胃肠炎、细菌性食物中毒、肠道感染、急性中毒
n 头痛眩晕→颅高压、偏头痛、鼻窦炎、屈光不正、青光眼
n 仅眩晕→迷路病变、耳毒性药物
l 相关病史
不洁饮食史、刺激胃粘膜的药物、胃病、高血压、慢性肝肾疾病、糖尿病、手术史（如腹部手术、胃大部切除、迷走神经切断）。
体检重点
l 一般情况：血压、脉搏、脱水、贫血、黄疸、营养不良、精神和神志改变。如果有严重脱水、水电解质紊乱、酸碱失衡、窒息等，应先抢救。
l 胸部：
n 心脏扩大、心尖区病理性杂音及心律失常→心梗
n 口唇紫绀、颈静脉怒张→充血性心衰、心包炎
l 腹部：胃型、肠型、蠕动波、肝脾肿大、腹部包块、腹部压痛、振水音、肠鸣音
l 神经系统：瞳孔大小、眼球振颤、视乳头水肿、脑神经病变、运动与感觉障碍、脑膜刺激征。
便秘
问诊要点：
l 便秘特点：
排便频率、排便过程持续时间、排便费力、急迫感、排不尽感、直肠肛门阻塞感
l 粪的特点
坚硬、干硬、有无粘液脓血、是否变细
l 伴随症状：
腹痛、腹胀、腹部不适
l 警示症状：
便血、黑便、贫血、消瘦、发热
l 相关疾病：
糖尿病、甲低、甲状旁腺病、硬皮病、神经系统疾病、肠道肿瘤、肠炎、直肠肛门病
l 药物史，精神、心理、社会因素，年龄、职业、生活史。
体检重点：一般无阳性体征
l 腹部肿物：痉挛性便秘可触及痉挛肠曲形成的条索状肿物、质地中等。直肠性便秘左下腹肿块，排便后消失。
l 肠型、胃型、蠕动波、肠鸣音亢进→机械性肠梗阻
l 直肠检查。
腹泻
问诊要点：
l 发病年龄和性别
n 婴幼儿→轮状病毒肠炎、大肠杆菌肠炎
n 儿童、青少年多见→细菌性肠炎
n 成年男性→阿米巴痢疾
n 青壮年→肠结核、寄生虫、克隆病、慢性非特异性溃疡性结肠炎
n 中老年人→肠道恶性肿瘤、血管硬化所致的小肠缺血。
l 起病与病程
n 急性腹泻：急性细菌性痢疾、霍乱、感染或食物中毒、抗生素相关性肠炎（难辨梭菌）
n 慢性腹泻：慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤、神经功能紊乱。
n 服用牛奶后腹泻：乳糖酶缺乏
n 与进食某种食物有关：变态反应性
l 排便情况与大便状态
n 分泌性〉1L/d。渗出性远小于此量
n 少量多次：直肠激惹。反之则病变部位较高。
n 细菌性：粘液血便或脓血便。
n 阿米巴痢疾：暗红色（酱样）
n 慢性痢疾：每日多次、稀便、粘液、脓血
n 消化不良或严重感染时粪便奇臭。
l 伴随症状
急性：
n 发热：急性腹泻→急性全身感染
n 皮疹→败血症、伤寒、副伤寒、过敏性紫癜
n 重度脱水→霍乱、副霍乱、沙门菌中毒
n 里急后重→急性痢疾或痢疾发作期
慢性：
n 明显消瘦：
u 伴发热→UC、克隆病、肠结核、肠道恶性肿瘤、肠道阿米巴
u 不发热→消化不良、恶性肿瘤、甲亢、肠道慢性炎症。
n 腹痛：
u 急性、感染性的腹痛明显。
u 小肠：脐周、便后不缓解
u 结肠：下腹、便后缓解
u 分泌性无明显腹痛。
u 阵发性绞痛、局限性腹胀、蠕动亢进
n 腹块→恶性肿瘤、结核、克隆病、血吸虫肉芽肿
n 便秘→肠结核、肠癌、克隆病、UC、肠易激综合征、滥用泻药
n 关节痛、虹膜睫状体炎、皮肤结节红斑→UC、克隆病
n 肝大→阿米巴肠病、肿瘤转移、慢性非特异性溃疡性结肠炎
n 哮喘→类癌综合症、食物过敏
n 肛周脓肿或瘘管→肠结核、克隆病
n 神经疾病或多发性消化性溃疡→糖尿病、胃泌素瘤
l 既往史：腹部手术、肾炎、糖尿病、甲亢、肾上腺皮质功能减退，泻药使用史，抗生素、甲状腺素、消胆胺、利尿剂等。
体检重点：
l 一般情况：精神状态、脉搏、呼吸、血压、皮肤弹性、眼窝凹陷等脱水表现。
l 甲状腺肿大、血管杂音、突眼→甲亢相关
l 关节炎、皮损→UC、克隆病
l 腹块→肿瘤、慢性炎性病变
l 腹部压痛
l 直肠指检：有无结节、血迹、瘘管、直肠周围压痛
l 黄疸、腹水、肝大→肝病相关
胃肠气胀
问诊要点：
l 发病年龄：
n 婴儿哺乳后腹胀、腹泻→乳糖酶缺乏
n 成年→肠梗阻、幽门梗阻、功能性
l 饮食习惯：薯类、豆类
l 药物：广谱抗生素、泻药
l 伴随症状：
n 恶心、呕吐、吞气、肛门排气
n 腹痛、腹泻、便秘
n 盗汗、咳嗽
n 全腹疼痛→急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、胃肠穿孔
l 相关病史：腹部结核、糖尿病胃软瘫、内脏下垂、慢性肝胆和胰腺疾病、胃肠道手术。
体检重点：
l 一般项目：精神状态、脉搏、呼吸、血压、体温等，是否有全腹剧痛、腹肌紧张、休克等急腹症表现。
l 头颈部：
n 肝病面容、巩膜黄染、蜘蛛痣
n 颈部淋巴结肿大
l 胸部检查：
n 右上肺及肩胛间区细湿罗音→肺结核
n 心脏扩大、心尖区病理性杂音及心律失常→心血管病
l 腹部检查：
上腹部膨隆→胃扩张、输入襻综合症、慢性胰腺炎
伴胃型、肠型、蠕动波→幽门梗阻
下腹膨隆→结肠炎
全腹膨隆→肠麻痹、肠梗阻
腹部压痛、肌紧张、板样强直→急性腹膜炎
肝浊音界消失或缩小→胃肠急性穿孔
腹水
问诊要点
l 年龄：
n 青年人→感染性
n 中年以后→肿瘤
l 性别：
n 男性→肝硬化
n 女性→结核性腹膜炎、卵巢癌
l 既往史：肝病、心脏病、腹膜疾病
l 病程及发展：急性、慢性
l 伴随症状：
n 畏寒、发热、腹痛→感染性腹水
n 伴呼吸困难→心源性、大量腹水抬高横膈
n 全身水肿→充血性心衰、肾病综合征、营养障碍、缩窄性心包炎
n 先浮肿后腹水→肝硬化失代偿、腹膜癌肿、结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤
n 上消化道大出血后的腹水→肝硬化失代偿
n 突然剧痛迅速形成并伴有腹膜刺激征→腹腔脏器穿孔或癌结节破裂
体检重点：
l 一般项目：精神状态、脉搏、呼吸、血压、体温等，是否有全腹剧痛、腹肌紧张、休克等急腹症表现。
l 头颈部：
n 肝病面容、皮肤巩膜黄染、蜘蛛痣→肝病
n 鼻腔、口腔、牙龈血痂→出血倾向
n 口唇紫绀、颈静脉怒张→心衰
n 颈部淋巴结肿大→转移癌
l 胸部
n 合并胸水→肝硬化
n 心界扩大、瓣膜杂音、心律失常→心衰
n 干湿罗音或局限性哮鸣音→结核
l 腹部
n 腹水及其量
n 腹痛→腹膜炎、坏死性胰腺炎、穿孔
n 肝肿大→肝硬化、原发性肝癌、充血性心衰、下腔静脉阻塞
n 脾肿大→肝硬化、肝静脉阻塞、门脉血栓
n 腹壁静脉曲张→肝硬化、门脉阻塞、下腔静脉阻塞、肝静脉阻塞
n 肿块→结核、恶性肿瘤、淋巴瘤
鉴别：巨大卵巢囊肿，腹膜后、大网膜、胰腺的巨大囊肿均可引起腹部隆起。

消化道出血（呕血，便血）
问诊要点：
1、年龄与性别
消化性溃疡多见于青壮年，男性；食管与胃癌出血多见于40岁以上，男性
2、出血方式：
呕血、黑便、便血，如同时有呕血和便血要注意其发生的先后顺序
3、出血的颜色和性状
鲜红、暗红，是否含有食物残渣。粪便的性状是成形、稀糊状、稀水样、大便与血液是否混匀，
4、出血时间
首次出血时间，最后一次出血时间，出血的频率
5、出血的量
6、伴随症状
循环代偿和失代偿的表现：头晕，心慌，口干，冷汗，直立性晕蹶，少尿或无尿。
7、诱发因素：
对胃有刺激的药物，刺激性食物，饮酒，过度疲劳，严重感染，手术创伤
8、既往疾病：
详细询问血液病，尿毒症，结缔组织病，心脑疾病史。仔细询问消化系统疾病史，具体如下：
1、是否有慢性上腹疼痛、嗳气、反酸、烧心等溃疡症状史，
2、近期是否有腹胀，腹痛，纳差，乏力和消瘦等胃肠道肿瘤症状史
3、是否有恶心、厌油、黄疸、肝区疼痛、肝脾肿大、肝功能异常、腹围增大史
4、腹痛、腹泻、腹鸣和发热病史
5、对来自农村，反复黑便和慢性贫血者，注意询问钩虫感染史
6、皮肤粘膜瘀斑，斑点，鼻出血和牙龈出血史
7、手术史 胃大部切除术后发生消化道出血，应考虑吻合口炎，吻合口溃疡等。
体检重点：
1、生命征的检查
体温，脉搏，呼吸，血压，最主要为脉搏和血压，直接反映出血量和活动情况。
2、一般情况
营养状况：体重，皮肤是否滋润，光泽，皮下脂肪，体形
有无急慢性病容
神智
3、皮肤
色泽是否苍白，黄染，瘀斑，斑点，血肿，毛细血管扩张，蜘蛛痣，皮肤弹性，有无水肿和脱水，皮肤的温度和湿度
4、浅表淋巴结
注意颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟，脐周淋巴结有无肿大，压痛，活动度，质地，
5、五官
巩膜有无黄染，鼻腔、口腔有无血迹及活动性出血，口气是否有血腥味
6、腹部
检查重点，整套腹部查体都是可以做的
7、肛门直肠
视诊有无脱出的内痔及活动性出血。直肠指检对鲜血便者非常重要，如有触痛，见于肛周直肠的感染或者肛裂；触及坚硬的包块，应考虑直肠癌；指套表面有黏液、脓血，说明有炎症或组织坏死，出血部位较低
8、重点介绍一下腹部包块的体格检查
1. 熟悉四分区法（九分区法？）——推断肿物累及的器官
2. 大小和形态：
脐周触到的较小肿块可能为肠系膜淋巴结。巨大的肿块多发生在肝、脾、胰腺、肾脏、卵巢、及子宫，以囊肿多见。如包块大小变化不定，甚至消失，可能为充气造成。注意肿物表面是否光滑，边缘是否清楚，有无结节感。
3. 质地和压痛
囊性肿块和积气积液造成的肿块一般质地较柔软有一定的紧张弹性感，癌肿质地较硬，肉瘤次之。炎性肿块或结核性肿块有时质地也硬。注意有无压痛。明显压痛伴腹肌紧张，发热等考虑炎症感染，压痛不明显或无可为慢性炎症或肿瘤
4. 活动度：
包块随呼吸上下移动，可能为肝，脾，肾，胃，胆囊，横结肠及其肿物。肿物可用手推动可能来自胃，肠，肠系膜。肠系膜肿块可左右移动，但上下移动受限。活动度大的肿物多为带蒂的肿物，如长蒂的脾脏或长蒂的卵巢。腹膜后的肿瘤或局部炎性肿块一般不移动。
5. 肿块与腹壁的关系：