多次误诊为支气管哮喘的重症肌无力一例.pdf

Hainan Med J,Aug.2023,Vol.34,No.15海南医学2023年8月第34卷第15期多次误诊为支气管哮喘的重症肌无力一例王强1，招远祺2，许浩游21.贵州中医药大学，贵州贵阳550002；2.广东省中医院，广东广州510030【摘要】报告一例MuSK-Ab阳性重症肌无力(myasthenia gravis，MG)病例，总结诊治经验，探讨其临床特点和误治经过。患者以呼吸困难为主要临床表现，多次误诊为“支气管哮喘”。转入神经内科后确诊为重症肌无力(MGFA分型V型)，治疗后症状明显改善。临床上如出现不明原因呼吸困难患者，务必要警惕是否有神经-肌肉接头疾病的可能，避免失治误治。【关键词】重症肌无力；支气管哮喘；骨骼肌特异性酪氨酸激酶抗体；治疗；误诊【中图分类号】R746.1【文献标识码】D【文章编号】10036350（2023）15224503One case of myasthenia gravis repeatedly misdiagnosed as bronchial asthma.WANG Qiang1,ZHAO Yuan-qi2,XUHao-you2.1.Guizhou University of Traditional Chinese Medicine,Guiyang 550002,Guizhou,CHINA;2.GuangdongProvincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510030,Guangdong,CHINA【Abstract】One case of MuSK-Ab positive myasthenia gravis was reported,the experience of diagnosis andtreatment was summarized,and its clinical characteristics and mistreatment process were discussed.The patient had dys-pnea as the main clinical manifestation and was repeatedly misdiagnosed as bronchial asthma by the Respiratory De-partment.The patient was then diagnosed as myasthenia gravis(MGFA type V)after being transferred to the Departmentof Neurology,and the symptoms were significantly improved after treatment.Clinically,for patients with unexplaineddyspnea,we must be alert to the possibility of neuromuscular junction disease to avoid mistreatment.【Key words】Myasthenia gravis;Bronchial asthma;MuSK-Ab;Treatment;Misdiagnosis 个案报道 doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2023.15.026基金项目：国家自然科学基金(编号：81960856)；贵州省中医药管理局项目(编号：QZYY-2021-126)。第一作者：王强(1975)，女，博士，副教授，主要研究方向为中西医结合神经内科。通讯作者：许浩游(1982)，男，硕士，副主任医师，主要研究方向为中西医结合神经内科，E-mail：。重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种累及神经肌肉接头的自身免疫性疾病，80%左右的患者血清中可检测到乙酰胆碱受体(acetylcholine receptors，AChR)。在高加索人群中，血清AChR 抗体阴性MG(serum antibodies negative myasthenia-gravis，SNMG)中40%70%可检测到MuSK自身抗体1-6，日本的研究结果与之相近6。然而，我国相关报道MuSK阳性率在019.1%7-9，提示中国MuSK-MG的患病率较低，主要表现为眼外肌麻痹、肢体无力、延髓无力、呼吸困难，首发症状以呼吸困难的又非常少见，如MG其他症状不明显，仅表现为呼吸困难为主，容易误诊为呼吸系统疾病，增加患者的死亡风险。现报道一例MuSK-MG误诊病例，并复习相关文献，以期提高对该病的认识。1病例简介患者女，48岁，工人，因“气促、呼吸困难1个月”于2022年3月1日入院。患者于1月29日无明显诱因出现气促，活动后加重，严重时出现呼吸困难，无咳嗽咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，与吸入性刺激性气体无明显相关，于当地医院予抗感染平喘等治疗，症状无明显好转。遂就诊于广东省惠州市第三人民医院，完善肺功能提示通气功能障碍，考虑诊断支气管哮喘，予抗炎平喘等对症治疗，症状未见明显好转。3月1日就诊于广东省中医院急诊以“呼吸困难查因”收入呼吸内科，当日予气管插管+呼吸机辅助通气，考虑呼吸困难原因，予抗感染化痰平喘等治疗后症状无明显好转。3月4日会诊后转入神经内科，可见气促、呼吸困难，颈背部疼痛，抬头不能等，予无创呼吸机辅助通气，溴吡斯的明片60 mg tid、沙丁胺醇2.0 mg tid改善肌无力，醋酸泼尼松20 mg以调节免疫，拟予血浆置换5次，两次血浆置换后患者症状明显好转，呼吸困难明显减轻，脱离呼吸机，改为鼻导管吸氧，可以平稳呼吸，呼吸频率正常，可以抬颈数秒钟不等，继续予第三次血浆置换治疗后呼吸完全恢复正常，颈背部疼痛明显减轻，可以抬颈抬头。既往史：8+年高血压病史，一直服用马来酸依那普利5 mg qd降压，血压控制可。1996年于当时医院行甲状腺结节切除术。入院后呼吸内科体检：体温(T)36.3，心率(P)104次/min，呼吸(R)26次/min，血压(BP)128/93 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，情绪焦虑、烦躁，颈部抬头不能，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性，唇甲紫绀不明显，呼吸稍快，三凹征无，杵状指无，胸膜摩擦感无，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍弱，双肺干湿啰音无，Velcro啰音无。神经系统检查：右上肢肌2245海南医学2023年8月第34卷第15期Hainan Med J,Aug.2023,Vol.34,No.15力5-级，余(-)。2022年3月4日转入神经系统查体：神志清楚，对答切题，言语稍含混，双眼睑无下垂，无复视，无眼震，伸舌居中，咽反射稍减弱，余颅神经(-)，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，四肢肌张力适中，疲劳试验：双眼埋睫征(-)，双侧眼睑无下垂，略上视60 s后无上睑下垂波动，双侧眼球活动可，鼓腮无漏气，咬肌力量稍差，不能曲颈抬头，饮水呛咳，数数35构音欠流利，呼吸较费力，双上肢侧平举：左侧85 s，右侧85 s；直腿抬高：左侧10 s，右侧10 s。结论：双侧咽喉肌、呼吸肌、颈肌、双下肢疲劳试验(+)，重症肌无力定量评分表(quantitative MG scoring system，QMG)16 分。辅查：T淋巴细胞亚群：CD4+T淋巴细胞42.64%(正常值27%51%)，CD4+T淋巴细胞/CD8+T淋巴细胞3.12(正常值1.42)，B淋巴细胞(CD3-CD19+)21.92%(正常值5%18%)，NK细胞(CD3-CD16+CD56+)18.03(正常值7%40%)。降钙素原、超敏肌钙蛋白T、脑钠肽前体、风湿3项、CEA、甲功5项未见明显异常。甲状腺抗体2项：甲状腺球蛋白抗体500.00 U/mL(正常值1 300.00 U/mL(正常值12 U/mL(正常值0.40 U/mL)，抗兰尼碱受体钙释放通道抗体2(RyR-Ab)阴性(-)，抗乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)0.30 nmol/L(正常值0.45 nmol/L)，抗连接素抗体0.01 U/mL(正常值15.00 U/mL)；CBA法检测：(低密度脂蛋白受体相关蛋白4)抗体IgG(LRP4)阴性(-)。放免法检测：电压门控钙通道(VGCC)抗体3 pmol/L(正常值30 pmol/L)。肺功能：FEV1/FVC%84.15%，FEV1%(Act1/Pred)%56.3%；(1)中重度限制性通气功能障碍；(2)最大分钟通气量(MVV)重度下降。呼吸机功能检测：(1)最大吸气压(PI MAX)下降；(2)最大呼气压(PE MAX)下降；(3)呼吸中枢驱动(PO.1)增高。甲状腺彩超：甲状腺多发结节，TI-RADS 3类。颈部+胸部CT回示：(1)双肺下叶少许炎症，纹理增粗、紊乱，右肺中叶及左上肺舌段少许纤维灶；(2)甲状腺双叶密度减低且不均(图1)。3月 4日肌电图结果显示：(1)所查四肢神经传导、F波、H波未见明显异常；(2)左侧面神经、腋神经低频重复神经电刺激呈递减反应，未见递增反应；(3)针极肌电图右侧三角肌呈可疑肌源性损害，右侧胸锁乳突肌募集减少。综合以上检查结果考虑符合重症肌无力的电生理改变(图2、图3)。多次按支气管哮喘治疗无效，3 月 4 日转入神经内科予无创呼吸机辅助通气，溴吡斯的明片 60 mg tid、沙丁胺醇 2.0 mg tid改善肌无力，醋酸泼尼松20 mg以调节免疫，护胃补钾补钙等，予血浆置换5次，病情好转后加他克莫司胶囊1.5 mg bid。出院查体：神志清楚，对答切题，言语清晰，颅神经(-)，四肢肌力、肌张力正常，疲劳试验：埋睫征(-)，双侧眼睑无下垂，略上视60 s后无上睑下垂波动，双侧眼球活动可，鼓腮无漏气，咬肌力量可，曲颈抬头 60 s以上，饮水无呛咳，数数50流利，无声音嘶哑，无吞咽困难，双上肢侧平举：左侧90 s，右侧90 s；直腿抬高：左侧50 s，右侧50 s。结论：双下肢疲劳试验(+)，QMG评分：4分。出院后随访3个月后未见复发。图1入院时胸部CT影像Figure 1CT image of the chest at admission注：A，轴位CT纵膈窗显示纵膈内淋巴结钙化，未见明显胸腺增生及胸腺瘤；B，轴位CT肺窗显示双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见少许渗出。Note:A,Axial CT mediastinal window shows calcification of intramedias-tinal lymph nodes,and no obvious thymic hyperplasia and thymo-ma were seen;B,Axial CT lung window shows increased textureand disorder in both lungs,and little exudation in both lower lungs.图2重复电刺激左面神经(眼轮匝肌)结果Figure 2Results of repeated electrical stimulation of the left acialnerve(orbicularis oculi muscle)注：采用低频3 Hz重复电刺激，可见第5波比第1波下降25.4%(箭头所示)。Note:The fifth wave was 25.4%lower than the first wave by repeatedelectrical stimulation at low frequency 3 Hz(shown by the arrow).图3重复电刺激左腋神经(三角肌)结果Figure 3Results of repeated electrical stimulation of the left axillarynerve(deltoid muscle)注：采用低频3 Hz重复电刺激，可见第5波比第1波下降20.8%(箭头所示)。Note:The fifth wave decreased by 20.8%compared with the first wavebyrepeated electrical stimulation at low frequency 3 Hz(shown by thearrow).2246Hainan Med J,Aug.2023,Vol.34,No.15海南医学2023年8月第34卷第15期2讨论临床上重症肌无力合并支气管哮喘的病例常有报道，往往既有支气管哮喘病史，又合并重症肌无力临床表现，哮喘可以加重重症肌无力症状，而治疗重症肌无力的抗胆碱酯酶药亦可诱发哮喘，临床两者合病需要鉴别10。重症肌无力患者误诊为哮喘发作病例很少，Pirwani等报道一例15岁女性患者出现急性发作的呼吸困难，被诊断为支气管哮喘持续状态，予有创呼吸通气症状改善拔管后出现上眼睑持续下垂，最终诊断重症肌无力，病例表明呼吸困难可能并非气道炎症反应，如果漏诊重症肌无力，可能导致哮喘的过度治疗，延迟神经肌肉接头相关疾病的诊断11。本例患者为中年女性，亚急性起病，无支气管哮喘病史，病前无明显受凉、劳累、腹泻、情绪波动等病史，起病即表现呼吸困难、气促，活动后症状加重，多次误诊为支气管哮喘，后确诊为 MuSK MG，治疗后症状明显改善。故在MuSK MG诊断中，早期识别患者非典型的肌无力表现尤为重要，追述病史，病前半个月前曾出现眼睑稍下垂，抬头无力，未引起重视，可能导致延误诊断和治疗。该患者既往有甲状腺结节切除、甲状腺功能减退病史，需要排除甲状腺相关肌病。MuSK MG是一种在临床表现、人种地域方面具有异质性的自身免疫性疾病，发病率极低，女性发病率高于男性，非神经内科专科医师不易识别，造成临床误诊失治，延误患者病情。MuSK MG临床以眼外肌最先受累者占90%，进展累及球部和/或呼吸肌多见，眼动障碍和球部肌无力为突出的临床表现12。亦有报道MuSK MG患者肌无力症状更多集中在延髓、颈部、肩部及面部肌肉13，眼部症状常较轻微，但部分患者可表现为对称性眼外肌麻痹14。故患者肌无力表现差异性较大，临床症状不典型时，甚至出现球部肌肉受累时才引起医生重视，开始寻找病因。综上所述，MuSK-MG患者发病率极低，主要表现为眼外肌麻痹、肢体无力、延髓无力、呼吸困难，首发症状以呼吸困难的非常少见，如重症肌无力其他症状不明显，容易误诊为呼吸系统疾病，导致病情加重，增加患者的死亡风险。如出现不明原因呼吸困难，并且既往无明显呼吸系统基础疾病，一定要警惕是否有神经-肌肉接头疾病的可能，避免失治误治。参考文献1Vincent A,Bowen J,Newsom-Davis J,et al.Seronegative gener-alised myasthenia gravis:clinical features,antibodies,and their tar-gets J.Lancet Neurol,2003,2(2):99-106.2He ZY,Ouyang Y,Hou S,et al.The detection and clinical signifi-cance of the serum TGF-1and sICAM-1 in patients with myasthe-nia gravis J.Journal of Neuroscience and Mental Health,2001,1(2):15-17.何志义,欧阳嶷,侯率,等.重症肌无力患者血清 TGF-1 和 sI-CAM-1 的检测及其临床意义J.神经疾病与精神卫生,2001,1(2):15-17.3 Sanders DB,El-Salem K,Massey JM,et 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