医院评审总务部分支撑材料.doc

医院评审总务部分实施细则分析
四、应急管理
1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力
1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力
C：
1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行 应急相关法律、法规及应急知识、技能和能力的培训。组织考核。

准备材料：①安全知识及应急技能培训和考核计划。

②对各级各类人员的培训记录。

③应急知识考核记录。

2、各科室、各部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

准备材料：防灾演练文字资料、照片、录像等。

3、开展各类突发事件的总体预案和专项预案的应急演练
B：
1、培训和考核的内容涵盖了本地区、本预案需要应对的主要公共突发事件。

2、相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

3、有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。

4、有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生时间的综合演练。
A：
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
1.4.4.2 医院停电事件的应急对策。
C：
1、有停电的医院总体预案和主要部门的应急预案。

2、明确应急供电的范围，实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。

3、配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急照明灯。

4、员工应知晓停电时的对策程序。

准备材料：①停电应急预案。

②应急供电范围。

③应急供电演练资料：文字、照片、图像等。

④应急设施配置图。

⑤全院员工应急停电对策程序考核记录。

5、供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。

准备材料：供电部门排班表、交接班记录（一年）。
B：
1、对本院配置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和大夫和实验，并有记录。

2、对突发的火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

3、定期检查接地系统，对手术室、ICU/医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。

准备材料：①应急发电装置与线路的维护记录。

②应急发电装置与线路的带负荷试验记录。

③突发自然灾害的停电应急措施。

④重要部门设备接地维护记录。

⑤应急发电装置管理制度。

⑥应急发电装置操作规程。
A:
1、有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。

2、由主管部门的督导检查和持续改进资料。

准备材料：①停电和应急处理的完整记录，时间、地点、原因、采取的措施、恢复正常时间、停电原因分析、改进措施等。

②总务科、医院和上级主管部门督导检查情况记录，改进措施。
1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。
1.4.5.1 制定应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量的应急物资储备，储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
C：
1、有应急物资和设备的储备计划。

2、有应急物资和设备的管理制度，审批程序。

3、有必备物资储备目录。有应急物资和设备的使用登记。
B：
1、应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

2、现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器械、生命复苏设备、消毒药品

器材与防护用品，有水与食品的储备。

3、有主管职能部门监管记录。
A：
与供应商之间有应急物资和设备积极供应的协议。

准备材料：总务科针对评审条款准备抗洪、抗震物资储备材料。

八、后勤保障管理
6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心、为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。
6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确，后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。
C：
1、后勤服务管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

2、后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训后动。
B：
后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
A:
患者、员工对服务工作满意度高。

准备材料：1、总务科组织结构图。

2、各项规章制度、、各级各类人员岗位职责

3、教育培训计划、培训内容、考试记录等。

4、后勤对患者、对职工满意度调查表。
6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施和控制指标。
★6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施和控制指标。
C：
1、有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定

持证上岗。

2、水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标示，张贴和悬挂相关

操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。

3、有日常运行检查、定期定级维护保养，且台帐清楚。

4、有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系

维修方式和方法。

5、有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
B：
有节能降耗、控制成本的计划，措施与目标并落实到相关科室与班组。
A:
1、有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。

2、后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。

3、节能降耗工作有成效。

准备材料：本款主要是水、电、气的后勤保障，包括电工班、三集中、锅炉房

1、节能降耗工作计划、实施措施、控制指标 。

2、水、电、气操作规范。

3、水、电、气 人员配置图，岗位职责，上岗证。

4、机房、泵房等关键部位张贴警示标示。

5、张贴水、电、气设施原理图和操作规范。

6、水、电、气24小时值班表和交班记录

7、水、电、气日常运行和检查记录。

8、水、电、气定期定级维护保养记录

9、水、电、气设备设施台账。

10、水、电、气故障报修、排查、处理流程。

11、水、电、气非工作时间故障排除流程。

12、水、电、气后勤保障应急预案。

13、水、电、气后勤保障应急预案演练（文字、录像、照片等）

14、节能降耗、控制成本的计划、措施、目标及落实情况。

15、根据演练和检查作出的改进措施。

16、安全生产检查记录。

17、节能降耗工作成效。
6.8.2.2 有完善的物资供应系统，物资供应满足医院需要。
C：
1、物流系统完整，有专职部门负责。

2、有明确的物资申购、采购、验收、入库、验收、入库、保管、供应、使用等

相关制度与流程，记录完整。

3、有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
B：
1、依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。

2、有物资下送相关制度并严格执行。
A:
定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。

准备材料：1、物资流通规程图。

2、物资申购制度、物资采购制度、物资验收制度、物资入库制度、物资保管制度、物资发放制度、固定资产使用管理制度。

3、物资存量管理制度。

4、应急物资采购预案

5、仓库安全管理制度。

6、物资下送制度。

7、物资采购计划。

8、征求意见表

9、持续改进措施。
6.8.4 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范，污水管理和处理符合规定。
6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理制度和岗位职责。
C：
1、有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

2、污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3、有专人负责医疗废物和污水处理工作。
B：
职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。
A:
有根据监管情况的改进措施并得到落实。

准备材料：1、医疗废物处理规程。

2、医疗废物管理制度。

3、医疗废物管理人员岗位职责。

4、污水处理规程。

5、污水处理管理制度。

6、污水处理人员岗位职责。

7、污水处理监测记录。

8、医疗废物转移单。
6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。
C：
1、有安全防护规定。

2、工作人员经过相关培训合格。
B：
有安全防护的监管和完整的监管资料。
A:
有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。

准备材料：1、污水处理工作人员安全防护规定。

2、医疗废物工作人员安全防护规定。

3、污水处理工作人员培训合格证。

4、医疗废物工作人员培训合格证。

5、医疗废物管理持续改进措施。

6、污水处理管理持续改进措施。
6.8.4.3 医疗废物处理和污水处理符合规定。（★）
C：
1、医疗废物设施设备运转正常，有运行日志。

2、污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志和检测的原始记录。

3、医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。
B：
职能部门依据相关标准和规范进行监管。
A:
1、有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。

2、无环保安全事故。

准备材料：1、医疗废物运行日志。

2、污水处理运行日志。

3、污水处理检测原始记录。

4、主管部门监管记录。

5、持续改进措施和落实情况。
6.8.8 后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。
6.8.8.1 遵守国家法律法规要求家法律法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。
C：
1、遵守国家法律法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证，操作证，法律法规无特殊要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。

2、操作人员均掌握技术操作规程。
B:
定期参加或举办相关教育培训活动。
A:
有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。

准备材料：1、水、电、锅炉、电梯、空调工作人员上岗证、操作证。

2、操作规范培训记录和考试记录。

3、监管和考核规定。

4、监管和考核记录。

5、教育培训内容、培训计划、培训记录。
6.8.9 医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
6.8.9.1 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化、道路硬化，做到优美、整洁、舒适。
C：
1、有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。

2、医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。
B:
有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。
A:
医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。

准备材料：1、爱卫会成立文件。

2、环境卫生工作计划。

3、医院绿化工作计划。

4、环境卫生和绿化工作考核记录。

5、爱国卫生运动相关要求。

6、无烟医院的相关要求

7、政府有关部门的表彰。
6.8.10 对外包服务质量与安全实施监督管理。
6.8.10.1 制订医院外包业务管理制度。
C：
1、由主管职能部门与专人负责外包业务管理，制定外包业务的遴选、管理等

相关制度和办法。

2、所有外包业务都应有明确的，详细的、详细的合同规定双方的权利和义务

以及服务的内容和标准。

3、有外包业务的项目评估和审核制度与程序。
B:
1、有外包业务的监督考核机制。

2、有考核记录，对违约的事实根据合同落实违约责任。

3、能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者

进行沟通和协商，必要时修订外包合同。
A:
1、有年度外包业务管理的安全评估报告。

2、有年度外包业务管理的内部审计报告。

3、有改进外包业务质量的机制与案例。

准备材料：1、外包业务管理制度。

2、外包业务管理流程图。

3、外包业务合同书。

4、外包业务管理办法。

5、外包业务考核办法。

6、外包业务考核记录。

7、安全评估报告。

8、内部审计报告。

9、改进机制与案例。

医院评审实施指南
一、医院设施巡查：

1、医院整体设施。 2、医疗和其它设备。

3、病人和探视者的安全。4、就诊流程与医院感染控制。

5、高压容器。 6、消防与安全。
二、巡查总务的地点：

1、仓库。

2、洗衣房。

3、电工班。
三、涉及的标准：

医院后勤保障
四、需提供的文档：

1、医疗废物处理的有关材料。

2、污水处理的有关资料。

3、水、电、气应急预案。