循证医学指导(课堂PPT).ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,2,卫,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2008-8-29,卫校培训课程,*,2,卫,1,循证医学,-,Evidence-Based Medicine,EBM,医学实践新模式,东南大学公共卫生学院王蓓,2,卫,2,一、循证医学产生的背景,2,卫,3,一个极少被人关注的重要问题,临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归,是谁第一次把这些知识放到教科书里的？,他们是依据什么标准选择记载了这些知识？,这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？,如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？,2,卫,4,放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年,乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥,Beta,胡萝卜素用于预防心脏病,维他命,E,用于预防肺癌,医疗防治知识中的谬误,2,卫,5,在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？,2,卫,6,影响治疗后疾病转归的因素,治疗开始,疾病结局,疾病自然转归的结果,治疗的非特异安慰作用,回归,中位作用,治疗的,特异作用,时间,年龄、性别等影响转归的因素的作用,2,卫,7,对照研究及混杂问题,好转,不变或恶化,时间,总体人群,研究,样本,治疗组:,治疗+其他因素,非治疗组:,其他因素,好转,不变或恶化,2,卫,8,其他因素的非特异作用,其他因素的非特异作用,临床转归,对照组,治疗组,高估了的疗效,真实的治疗作用,2,卫,9,其他因素的非特异作用,真实的治疗作用,其他因素的非特异作用,临床转归,对照组,治疗组,低估了的疗效,2,卫,10,其他因素的非特异作用,真实的治疗作用,临床转归,对照组,治疗组,其他因素的非特异作用,正确估计的疗效,2,卫,11,随机分组：最简单完美控制混杂的方法,用随机分组的对照研究就是,随机对照试验。,最早的随机对照试验,:,BMJ 1948:,链酶素治疗肺结核的随机对照试验。,随即分组的特点：,无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整,2,卫,12,随机对照试验,评估医学干预措施的金标准,随机分组,(,random allocation),安慰对照,(,placebo control),盲法,(,blinding or masking),Intention to treat analysis,适当的样本量,2,卫,13,布拉福德.希尔 爵士,(,Bradford A.Hill,1897-91),英国著名医学统计学家流行病学家,世界第一个随机对照临床试验的设计者,2,卫,14,随机对照临床试验的发展和应用,1948,年:世界上第一个,RCT,诞生,1950年代,:,方法学上进一步完善,1960,年代:开始应用于临床各个学科,1970,年代:已完成大量随机临床试验,2,卫,15,阿奇.考克兰,(Archie Cochrane,1909-1988),英国著名流行病学家,英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。,2,卫,16,1989,年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的,226,种方法，经临床试验证明,:,20%,有效的，即疗效大于副作用,30%,有害或疗效可疑,50%,缺乏高质量的研究证据,伊恩.查默斯,(Iain Chalmers),2,卫,17,无效干预措施典型实例,从上世纪,50,年代起，医学教科书均推荐利多卡因为,心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。,从,60,年代到,90,年代的,9,个随机对照试验,8745,人的研,究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。,陈敏章主编张继平主编,中华内科学临床内科学,人民卫生出版社天津科学技术出版社,1999,版第,947-5,页,1999,年版第,1376,页,2,卫,18,延误有效干预措施使用的典型实例,链激酶治疗急性心肌梗塞:,延迟使用,20-30,年,时间,RCT,数 病人数 无效的概率 教科书,70年代:6,2540,小于1/百 无推荐/试用,80年代中:12,6125,小于1/千 无推荐/试用,80年代末:,15,21059,小于1/万,偶有推荐,90年代:,19,48154,小于1/十万,仍有无推荐,2,卫,19,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的。,医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。,我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。,所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。,2,卫,20,1992,年:循证医学的诞生,美国医学会杂志,(,JAMA)1992,刊登了加拿大,McMaster,大学循证医学工作组一篇题名为,“,循证医学:医学实践教学的新模式”,(,Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine,),的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。,“,一种新的医学实践模式正在兴起”,(,Source:JAMA 1992;268:420-5),2,卫,21,大卫.萨基特,(David Sackett),加拿大临床流行病学家,循证医学的先驱,英国牛津大学循证医学中心首任主任,2,卫,22,二、基本概念,循证医学,Evidence-Based Medicine,EBM,循证保健,Evidence-Based Healthcare,EBHC,循证实践,Evidence-Based Practice,EBP,2,卫,23,狭义的循证医学：循证临床实践,遵循证据实施临床决策或,制定关于个体病人的诊治方案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。,循证心血管病学,循证精神病学,循证临床诊断,。,等等,2,卫,24,循证临床实践,循证医学,是,有意识地、明确地、审慎地,利用,现有最好的研究证据,制定关于,个体病人,的诊治方案。,实施循证医学意味着医生要参酌最好的,研究证据、临床经验和病人的意见,进行临床决策。,2,卫,25,证据,患者,医生,针对个体患者的决策,循证医学实践的三个组成部分,2,卫,26,临床医生,（求新寻证）（生病就医）,最佳证据,（科学决策）,病人,最佳诊疗效果,循证医学实践示意图,2,卫,27,对循证医学的置疑,难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？,那么过去医学实践遵循的是什么？,临床经验不是证据吗？,循证医学中临床经验的作用是什么？,如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？,证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？,基础研究证据在循证医学中的地位是什么？,2,卫,28,循证医学所指的证据,循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以,直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。,这些研究的方法论是（临床）流行病学。,2,卫,29,医学干预效果证据的分级,RCT,系统综述,随机对照研究,有对照的研究,无对照的研究,个人经验,最高质量,最低质量,2,卫,30,最佳证据,最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。,应用这些证据指导临床医疗实践，将会有助于取得更好的临床效果。,2,卫,31,最佳临床证据的特征：,1.,真实性,2.,重要性,3.,实用性,2,卫,32,研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系,临床经验：,模糊，杂乱，,准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播,2,卫,33,研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系,研究证据：,相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播,临床经验：,模糊，杂乱，,准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播,2,卫,34,研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系,医学基础知识和技能：,用来综合分析、做出判断和决策,研究证据：,相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播,临床经验：,模糊，杂乱，,准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播,2,卫,35,循证保健,-,循证宏观医疗卫生决策,EVIDENCE-BASED HEALTHCARE,循证保健,是遵循科学研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政策和方针的决策方式。,EBHC,强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。,2,卫,36,影响医疗卫生决策的三要素,Evidence*,研究证据,Resources,可用资源,Values,价值取向,医疗,卫生决策,Decision-making,2,卫,37,循证宏观医疗卫生决策-,必要性,正确的证据,巨大的经济效益,正确的宏观决策,2,卫,38,广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：,针对个体病人的循证临床实践,针对群体的循证宏观决策,(,循证保健,),二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。,2,卫,39,循证医学与知识管理,临床医学证据是目前唯一可以直接用来改善医疗卫生服务质量、价值几万万亿元人民币、可以免费使用的医学财富。,例如：,“,他汀类药可以降低心血管病危险”，取得仅此一条证据需花费30亿元人民币，每字价值两吨黄金。,循证医学可以看成一个推动医学研究证据,(,知识,),转换成新的价值的一场运动。,2,卫,40,循证医学的最终目标,使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源,。,实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和效率，节省宝贵的医疗卫生资源,。,2,卫,41,三、,循证医学实践,2,卫,42,循证医学实践的基础,1.,高素质的临床医生,2.,最佳的研究证据,3.,临床流行病学的基本方法和知识,4.,患者的参与,2,卫,43,临床流行病学方法学基础,最佳研究成果,素质良好的临床医生,循证医学,患者的参与,图：循证医学实践的基础,2,卫,44,经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源：,1),美国内科学杂志,（,Annals of Internal Medicine,）,发表,的,ACPJC,附刊,；,2),循证医学杂志,（,Evidence-Based Medicine,);,3),Cochrane,图书馆,（,Cochrane,Library,）,;,4),临床证据,（,Clinical Evidence,A compendium of the best available evidence for effective health care,）,2,卫,45,循证医学实践的类别,1.,最佳证据的提供者（,doer,）,2.,最佳证据的应用者（,user,）,2,卫,46,证据提供者（,doer,）证据应用者（,user,）,确定临床问题,+,任 务,收集与评价文献 正确地应用证据,提供最佳证据,专,临床实践,+,业,临床流行病学研究,基,方法学,（,DME,）,+,+,础,临床统计学,+,+,与,卫生经济学,+,+,技,社会医学,+,+,能,计算机技能,+,+,技术力量,团队力量 个体,2,卫,47,1.,确定拟弄清的临床问题,2.,检索有关的医学文献,3.,严格的文献评价,4.,应用最佳成果于临床决策,5.,总结经验与评价能力,疑难,重要,发展,提高,关键词,期刊检索系统,电子检索系统,真实性,重要性,实用性,肯定最佳证据：,应用,无效或有害：停止,/,废弃,难定的证据：提供进一步研究,终身继续教育,提高临床水平,前后比较评价,循证医学实践的步骤,2,卫,48,提出问题的重要性,将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上（病人角度）,将有限的时间集中使用在与自己临床实践有关的证据上（医生角度）,可以帮助制定高产出的证据收集策略,形成一种有用的、回答问题时可采用的模式,转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰,教学时，可使学员更容易理解我们所教的内容，并形成终生学习的模式,回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，认知共振保存下来，有利于使我们成为更好的决策更快的临床医生,2,卫,49,“,提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题,”,是提高临床研究质量的关键。,研究设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。,2,卫,50,找准临床问题应具备的条件：,1,、对患者的责任心,2,、丰富的医学基础知识和临床医学知识,3,、一定的人文科学及社会、心理学知识,4,、扎实的临床基本技能,5,、临床综合分析的思维和判断能力,2,卫,51,问题的来源,1,、病史和体检：,怎样恰当地采集和解释病史及体检的发现,2,、病因：,怎样识别疾病的原因（包括医源性）,3,、临床表现：,疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类,4,、鉴别诊断：,当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因,5,、诊断性试验：,怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断,6,、预后：,怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症,7,、治疗：,怎样为病人选择利大于害并价有所值的治疗方法,8,、预防：,怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病,2,卫,52,临床问题的类型,一般性问题（背景问题）,：是关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方面,特殊的临床问题（前景问题）,：是关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方面,包括：,1,）患者存在的特殊问题，,2,）干预，,3,）干预措施的选择，,4,）干预的最后结局问题。,患者所关心的问题,2,卫,53,背景知识,前景知识,图：问题涉及的知识与临床实践经验的关系,A,B,C,2,卫,54,干预措施,病人类型,临床结局,病人类型,对照措施,干预措施,1.,构建不好的问题：,2.,构建良好的问题：,问题,1,：,抗凝剂,对,脑卒中病人,有效吗？,问题,2,：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？,前景问题的构建的实例及比较,2,卫,55,回答不同类型问题的研究设计,问题类型,研究类型,临床检查,前瞻性、盲法、与金标准进行比较,诊断性检验,前瞻性、盲法、与金标准进行比较,预后,队列研究,病例对照研究,病例系列研究,治疗,RCT,是回答这一问题的唯一方法,病因,队列研究,病例对照研究,病例系列研究,预防,RCT,队列研究,病例对照研究,病例系列研究,成本,经济学分析,2,卫,56,研究证据的来源,与检索,1,、,一级来源证据（原始研究证据）,医学索引在线（,Medline-Index Medicus Online,）,Embase,数据库,(Embase Database),中国生物医学文献数据库,(CBM),中国循证医学,/Cochrane,中心数据库,(CEBM/CCD),国立研究注册（,NRR,）,2,卫,57,二级证据,是对原始文献研究证据按照一定的标准进行整理和质量评估的二次研究证据，包括一些数据库和指南。,（,1,）数据库,Cochrane,图书馆（,CL,）,最佳证据（,Best Evidence,）,循证医学评价（,EBMR,）,临床证据（,CE,）,2,、,二级来源证据（二次研究证据）,2,卫,58,Cochrane library,Cochrane,协作网的电子出版物，季刊，旨在为临床实践和医疗决策提供可靠的科学依据和最新信息，还可在互联网上获取部分免费的系统综述的摘要。,www.cochrane.org,2,卫,59,2,卫,60,2,卫,61,（,2,）期刊,循证医学杂志（,EBM,）,美国医师学会杂志俱乐部（,ACP,Jouranl Club,）,Bandolier,循证护理杂志,循证卫生保健杂志,2,卫,62,（,3,）指南,国立指南库（,NGC,）,www.guidelines.gov/index.asp,指南（,Guidelines,）,www.his.ox.ac.uk/guidelines/,2,卫,63,不同检索方案在,MEDLINE,里,检出随机对照临床试验的比例,检索方案,检出百分数 95%可信限,有检索经验的临床医生,1815-21,最佳检索方案,5248-56,手检医学杂志,9493-95,2,卫,64,循证医学研究证据的严格评价,由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。,阅读文献的同时对以下各项内容回答,“,是，否或不清楚,”,并进行有关疗效大小的计算和卫生经济学评价，然后综合评价这些证据的价值。,2,卫,65,高质量的研究证据有以下共同特征,1.,明确拟解决的主要问题,2.,明确的研究对象,3.,明确的设计方案,4.,干预措施与对照条件,5.,影响研究证据质量的偏倚,6.,研究终点指标及其意义,7.,合理的统计学分析与评价,8.,证据的应用与推广价值,2,卫,66,阅读文献时应考虑下述问题,:,研究结果正确吗,?,结果如何,?,将研究结果外推到全人群的把握度有多大,?,干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处,?,研究结果适用于本地区人群或卫生服务吗,?,2,卫,67,真实性的严格评价,影响证据真实性的主要因素有：,研究设计类型,研究对象（诊断标准、代表性、样本量、混杂因素等）,观测结果（客观性、灵敏度、特异性等）,资料收集与整理,统计分析,2,卫,68,随机对照试验,(RCT),评价,研究过程是否采用了随机分组和盲法,是否对此有详细的描述,?,研究的统计方法,?,对干预对象的随访情况,?,解释结果时是否考虑了所有研究对象,?,2,卫,69,观察性研究,与,RCT,相比,观察性研究在评价公共卫生干预措施方面有着明显的优势,相对简单、可行性好,易于接受,(,避免了伦理学问题,),。但在研究的过程中容易产生偏倚,而且难以估计和控制,所以对观察性研究的评价主要是侧重于偏倚的评价。,2,卫,70,病例对照研究,选择的对照是否来自产生病例的人群,?,是否不患有所研究的疾病,而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性,?,对对照的测量是否能避免产生各种偏倚,?,2,卫,71,队列研究,研究对象选取的方法是否有明确的说明,?,是否采取的某些措施可能会选取或排除了一些重症患者,?,如果采用死亡率作为标准,有哪些步骤可以确认死亡状态,?,如果选用其他的指标作为标准,测量使用的方法是否有效,?,在分析中是否考虑了疾病的严重程度,?,在分析中是否考虑到了并发症的出现,?,2,卫,72,现况研究,数据是通过何种调查方式获得的,普查还是抽样调查,如果是抽样调查,如何抽取样本,?,在数据收集过程中使用的调查表效果如何,?,研究者是否考虑到了不同的访问者可能有不同的结果,?,数据收集的质量控制,如何来确保数据的真实无误,?,根据对数据分析的结果能否得出结论,或者在此基础上还要进行推导,?,2,卫,73,最高质量,最低质量,EBM,证据的分级,级别,I,：研究结论来自对所有设计良好的,RCT,的,Meta,分析及大样本多中心临床试验。,级别,：研究结论至少来自一个设计良好的,RCT,。,级别,：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。,级别,：结论来自设计良好的非临床研究，如比较和相关描述及病例研究。,级别,：病例报告和临床总结及专家意见。,2,卫,74,外在真实性的严格评价,系统评价（,systematic review,SR,）,荟萃分析（,meta-analysis,）,2,卫,75,系统评价,(systematic review,SR),是针对某一具体的临床问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，进行定性分析或定量合成并加以说明，最终获得较为可靠的结论。,2,卫,76,Meta,分析（,Meta-analysis,）,是对目的相同、性质相近的多个医学研究结果所进行的一种,定量综合分析,，是包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究文献、汇总基本信息、综合分析并报告结果等一系列过程，又称为荟萃分析。,是系统评价的方法之一。,2,卫,77,系统评价与,Meta,分析的比较,系统评价既可以定性评价也可以定量评价，而,Meta,分析只是定量合成与评价，系统评价包含,Meta,分析。,系统评价可以对各种相关研究的结果进行定性评价，而,Meta,分析只能对研究设计一致的结果进行定量合成，否则可能得出错误的结论。,2,卫,78,系统评价与传统综述的共同点,目的,提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向,获得解决某一临床问题的方法,回顾性、观察性,均可能存在系统偏倚和随机错误,2,卫,79,系统评价与传统综述的区别,传统综述,作者的观点有一定倾向性,缺乏统一的检索方法,筛选文献没有严格的统一的标准,对原始文献质量考虑较少,定性总结,结论可能不完整,容易产生偏倚和误差,系统评价,针对具体临床问题,收集所有的文献,根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明,将符合条件文章的结果加以定量综合,格式与论著相同,作为论著发表的,2,卫,80,28,个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果,(,资料来源,:,唐金陵等,.,BMJ 1994;308:21-6),第一作者,率差,(%),Archeeon 20,B.T.S.1,Cambell 2,Clavel 9,Fagerstrome(1)19,Fagerstrome(2)16,Fee 4,Gillbert 2,Hall 21,Harackiewicz -1,Hjalmarson 11,Hughes(1)22,Hughes(2)3,Jamrozik 2,第一作者 率差,(%),Jarvik 11,Jarvis 26,Jensen 0,Killen(1)20,Killen(2)4,Malcolm 15,Ocken 5,Page -3,Pirie 13,Russell 5,Sutton(1)6,Sutton(2)8,Segnan 2,Tonensen 16,2,卫,81,Cochrane,协作网标志,关于短程价廉的激 素类药物氢化可的松治疗可能早产的孕妇的疗效评价（,RCT,）,2,卫,82,临床意义（重要性）的严格评价,事件发生率,绝对危险降低率,相对危险降低率,预防一例不良事件的发生，需要治疗的总例数,绝对危险增高率,相对危险增高率,治疗多少例患者才发生一例副效,相对危险度,比值比,可信区间,2,卫,83,病人具体的病情,社会经济状况及病人的经济负担能力,医疗环境和条件,医生的技能水平,临床实用性的严格评价,2,卫,84,应用证据,循证临床治疗,/,预防指南,社区预防服务指南,由美国,CDC,下设的美国预防服务组织发起和组织制订的,已公布的社区预防指南受到公共卫生领域的广泛关注,.,改变危险性行为,一些特定疾病或伤害,环境和生态的健康问题,2,卫,85,自我评估,过程,自我评估问题,提出问题,1.,能提出一个临床或保健相关的问题吗,?,2.,是否依次按照病人或疾病类型、干预、比较和感兴趣的结局来提出问题,?,3.,是否找出了自己在问题相关的知识方面的欠缺,?,4.,提出可以回答的问题的成功率增加了吗,?,寻找证据,1.,寻找证据了吗,?,2.,知道目前最佳的证据来源吗,?,3.,在实际工作中可以立刻查询证据吗,?(,是否具备硬件和软件,?),4.,能更有效地查询证据吗,?,5.,使用,MEDLINE,检索时是否利用,MeSH,主题词,辞典、限制和智能查询等方法,?,6.,与图书馆工作人员或专家相比,自己的检索策略是否可行,?,2,卫,86,过程,自我评估问题,评估证据,1.,严格评估外部证据了吗,?,2.,是否很容易地应用评价准则,?,3.,是否正确和有效地使用评价指标,如似然比、需治疗人数,NNT?,4.,能够自己完成一个严格评价的题目,CATs,吗,?,应用证据,1.,将严格评价的证据用于临床实践了吗,?,2.,是否正确和有效地使用适用于个体病人的严格评价指标,如验前概率、,NNT,等,?,3.,能够解释和解决缘于这些证据的决策和现行管理政策之间的不一致,?,4.,能进行临床决策分析吗,?,5.,是否对诊断、治疗或其他循证实践进行了审计,?,2,卫,87,四、循证医学实践的意义,2,卫,88,循证医学实践的目的,1,、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；,2,、弄清疾病的病因和发病的危险因素；,3,、提高疾病早期的正确诊断率；,4,、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施；指导合理用药，避免药物的不良反应；,5,、应用促进病人预后的有利因素，以改善患者预后和提高其生存质量；,6,、应用最佳的研究证据于卫生管理，可促进管理决策的科学化。,2,卫,89,循证医学对未来临床医学的巨大影响,1,、促进临床医疗决策科学化，避免乱医乱治，浪费资源，从而促进临床医学的发展；,2,、促进临床医生业务素质的提高；,3,、发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究；,4,、促进临床教学培训水平的提高；,5,、提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；,6,、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。,2,卫,90,循证医学对整个医学界的启示,医学教育:,培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力,医生和医疗卫生决策管理人员：,终生学习,医学研究:,加强临床研究，改变资助模式，促进证据的,“,生产”,医学情报:,储存、收集、总结、更新与传播证据,医疗卫生的组织系统:,促进证据的生产、传播和利用,医疗卫生管理:,督促与监督证据的使用,2,卫,91,医生实施循证医学所需的知识与技能,基础医学知识,临床知识与技能,情报收集技术,证据评估的知识与技能,决策分析知识与技能,2,卫,92,未来医学教科书应具备的特征,使用超文本,(,hypertext),的电子图书,收入的知识必须是源于现有最好的科学研究,每一项证据都有质量评级,随着新证据的出现不断更新,通过互联网传送给每一个医生和决策人员,2,卫,93,循证医学的局限性,虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题,建立循证医学体系，需要花费一定的资源,正确防治措施的推行受到限制,医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步。,2,卫,94,中国发展循证医学的困难和特殊性,绝大多数临床研究是在西方国家白种人群里完成的,中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平,计算机和互联网发展的总体水平较低且十分不平衡,很多医生不能直接有效地阅读和理解英文文献,现行国家和地区医疗卫生体系和制度的限制,2,卫,95,实践循证医学几个观点,重点是临床干预效果，但并不排斥基础研究的重要性,强调,RCT,，,系统综述的重要性，,但决不排斥设计良好的非随机对照研究所获得的证据,强调科学的证据，但并不排斥专家的临床经验,2,卫,96,产生证据的临床研究,治疗效果的评估,诊断方法的评估,病因和药物副作用调查,疾病预后和转归的研究,治疗和诊断的成本效益分析,系统综述和,meta,分析,医疗卫生需求的调查,2,卫,97,五、系统评价实例,2,卫,98,中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价,2,卫,99,中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题,(1),治疗尚没有特效药物,临床上广泛使用中草药,使用的变异性很大,:,地区、种类、剂量、方法,哪些被证明是有效的？证据的强度如何？,2,卫,100,中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题,(2),按病原分型,肝炎病毒达,7,种，临床结局有很大差异,预后不同,急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒无症状携带者、慢性丙型肝炎等,2,卫,101,中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题,(3),评价中草药治疗慢性乙型肝炎的疗效,不治疗,安慰剂,非特异性治疗如维生素类,干扰素和,/,或拉米夫定,2,卫,102,中草药治疗慢性乙型肝炎：,背景,重要性：疾病负担,目前的治疗方法和存在的问题,干扰素和拉米夫定：复发率、严重的副作用、昂贵,中医药治疗的意义,目的：,评价中草药治疗慢性乙型肝炎的疗效,2,卫,103,中草药治疗慢性乙型肝炎,1998,年：,Cochrane,肝胆疾病组注册题目、研究方案的撰写,19992000,年：系统评价,2001,年：完成系统评价并发表,2,卫,104,中草药治疗慢性乙型肝炎：文献检索方法,电子与手工检索,MEDLINE,、,EMBASE,、,BIOSIS,、,Cochrane,肝胆病组等临床试验注册数据库,Cochrane,图书馆对照试验注册库,手工检索中文发表及未发表的文献,文献检索无语种限制。,两名评价员独立选择试验并提取资料，如遇不一致通过讨论解决。,2,卫,105,中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（,1,）,RCT,或半随机对照试验（不完全随机）,干预：中草药,平行对照组：安慰剂、不治疗、非特异性保肝治疗或干扰素治疗,随访至少,3,个月,2,卫,106,中草药治疗慢性乙型肝炎：纳入标准（,2,）,诊断标准,:,病原、血清指标,结局：,病死率,肝硬化或原发性肝癌发生率,血清,HBV,标志,生化指标,组织病理学,生活质量,副作用,2,卫,107,中草药治疗慢性乙型肝炎：质量评价,质量评价：采用,Jadad,质量记分法,RCT,：,1-5,分,盲法,编盲,ITT,分析,2,卫,108,中草药治疗慢性乙型肝炎,统计分析方法,RR,、均数、,95%CI,异质性,失访：最差情况分析,发表偏倚、到漏斗图形分析,2,卫,109,中草药治疗慢性乙型肝炎：结果（,1,）,研究特征与质量（描述性）,最初检索鉴定出,521,篇：,312,电子检索，,209,篇手工检索,9,篇,RCTs,满足全部纳入标准，平均样本量,106,试验药物不同，未进行,Meta,分析,1,篇高质量、,8,篇低质量,2,卫,110,中草药治疗慢性乙型肝炎：结果（,2,）,描述性统计分析,抗病毒效应,各种中草药对血清,HBsAg,、,HbeAg,和,HBV DNA,转阴的作用,RR,95%CI,肝脏血清生化,肝脏组织学,症状与体征,副作用,2,卫,111,倒漏斗”图示分析,2,卫,112,结论,提示某些中草药可能对慢性乙型肝炎患者血清,HBV,标志物阴转、转氨酶正常化和改善症状和体征具有一定疗效,不能得出有关不良反应的结论,由于潜在的发表偏倚和低质量的试验，现有的证据不足以推荐这些药物用于慢性乙型肝炎的治疗,2,卫,113,讨 论,方法学质量：纳入的试验大多质量低下,极少描述研究设计、随机化方法及随机分配方案的隐藏,“,倒漏斗,”,图形分析显示不对称,发表偏倚,方法学质量,以实验室指标替代长期随访的结果指标,诊断方法：仅少数（,3,偏）有活检证实,2,卫,114,提示,鼓励进一步临床试验证实,潜在的疗效,目前的研究质量较低,尚无肯定的疗法,中草药治疗肝炎的临床试验质量有待提高,提出现有的研究中存在的问题,2,卫,115,系统评价中应注意：,提出的问题应有实际意义,评价的方法应当确保评价结果尽可能提供最佳的决策证据,当对评价的问题还没有可靠证据甚至没有证据存在时，让决策者知道这一事实,纳入低质量证据在下结论时应十分慎重；,系统综述应当全面,2,卫,116,六、病因与危险因素证据的分析与评价,2,卫,117,病因与危险因素研究的主要方法,随机对照试验（,RCT,）,队列研究,病例对照研究,现况研究,2,卫,118,病因与危险因素研究证据的评价,真实性评价：,研究方法的论证强度,偏倚的控制,随访时间及失访率,病因与危险因素因果效应的先后顺序,因果关系的相关程度,所论证的因果关系是否符合流行病学的规律,所论证的因果关系是否有充分的生物学依据,病因与危险因素的因果效应在不同研究中是否一致,