心脏标志物检验专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第一节 概 述,心脏是人体最主要器官之一，它与血管组成人体血液循环系统。担负着氧、二氧化碳、营养物质、中间代谢产物、激素等物质运输。急性心肌梗死是最常见疾病之一，且发病率呈逐年增加趋势。急性心肌梗死早期诊疗对于治疗是非常主要。,心脏标志物检验专家讲座,第1页,一、心脏结构和功效,心脏分为左心和右心，被房间隔和室间隔分开。,左心室主动脉毛细血管下腔静脉右心房（体循环）。,右心室肺动脉肺泡毛细血管肺静脉左心房（肺循环）。,心脏标志物检验专家讲座,第2页,内皮,心内膜 内皮下层,平滑肌,心脏壁 心肌 心肌纤维（分为内纵、中环和外斜三层）,间皮（表层）,心外膜,（心包膜脏层，结构为浆膜）,薄层结缔组织,壁层与脏层之间为心包腔。,心脏标志物检验专家讲座,第3页,二、心脏疾病诊疗,心脏疾病诊疗技术惯用有物理诊疗（心电图、超声心动图、核素心血管造影、,CT,等）和化学诊疗（酶类标志物、蛋白类标志物测定等）。,血液生化检验对缺血性心脏疾病诊疗和治疗提供了主要试验室依据。急性心肌梗塞（,AMI）,是心脏疾病中主要疾病，发病急和死亡率较高，早期诊疗困难。1969年，,WHO,要求,AMI,诊疗必须满足下面两条：,1.经典病史和长久胸痛；,2.显著心电图改变；,3.心肌酶酶异常。,心脏标志物检验专家讲座,第4页,但有一些,AMI,患者缺乏经典胸痛症状，临床上称为,寂静型,AMI,，,另外有一些,AMI,患者心电图检验未发觉特有,Q,波，病理检验坏死病变不累及心脏外层，临床上称为,心内膜下梗死,。而血清酶动态改变对这类,AMI,诊疗有特殊价值。不过酶类标志物也存在特异性较差等不足，新生化标志物心肌肌钙蛋白应用，提升了,AMI,诊疗灵敏度和特异性。,心脏标志物检验专家讲座,第5页,第二节 心脏标志物测定,心脏损伤时血中生化标志物检测值异常是急性心肌梗死（,AMI）,主要诊疗标准之一，多年来一直受到临床医生重视。普通认为，反应急性心肌损伤理想生化标志物应具备特点主要有：,高度心脏专一性,；,心肌损伤后很快增高,；,增高后连续较长时间,；,轻易检测,；可很快得到检测结果（在1小时内）；其,诊疗价值已经临床证实,。迄今为止，尚无完全符合上述要求标志物。,心脏标志物检验专家讲座,第6页,酶类标志物,心脏标志物,蛋白类标志物,LDH,及同工酶,CK,及同工酶,AST,心肌肌钙蛋白,肌红蛋白,心脏标志物检验专家讲座,第7页,一、酶类标志物,20世纪50年代,LDH、AST、HBDH,用于,AMI,诊疗。,20世纪60年代 必定,CK,在诊疗,AMI,中特异性更高。,20世纪70年代 发觉,CK-MB、LDH,1,比上述总酶特异性更高。是公认诊疗,AMI,“金标准”。,心脏标志物检验专家讲座,第8页,（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变机制,1.心肌酶释放速度,心肌缺血造成能量代谢障碍，,ATP,生成降低，离子泵功效障碍，不能维持细胞内外渗透压平衡，而造成细胞肿胀，尤其是,Ca,2+,进入细胞内，使膜孔隙增大，酶从细胞内逸出，影响酶释放主要原因有：,心肌细胞内外酶浓度差；,酶在心肌细胞内定位与存在形式；,酶蛋白分子大小。,心脏标志物检验专家讲座,第9页,2.心肌酶在细胞间隙分布和运输,心肌酶经两种路径进入血液：,直接进入毛细血管而入血；,释放进入组织液后经淋巴系统入血。,（心肌受损时主要路径）,心脏标志物检验专家讲座,第10页,3.血中酶去除,不一样酶在血中去除时间不一样，,LDH,1,半衰期113小时，,CK,半衰期15小时，,CK-MB,半衰期12小时。去除机制可能为：,从尿中排泄；,肝脏或巨噬细胞系统去除；,在血管内灭活或分解。,心脏标志物检验专家讲座,第11页,（二）急性心肌梗塞酶类标志物,自1954年发觉,AMI,患者血清中天冬氨酸氨基转移酶（,AST）,升高而使,AST,成为诊疗,AMI,第一个血清酶标志物后，心肌酶研究不停深入，血清乳酸脱氢酶（,LDH）,及同工酶、羟丁酸脱氢酶（,HBDH）、,肌酸激酶（,CK）,及同工酶（,CK-MB）,等也相继应用于,AMI,诊疗中。,心脏标志物检验专家讲座,第12页,1.肌酸激酶,主要存在于骨骼肌和心肌细胞，是由一个,M,亚基和一个,H,亚基组成二聚体，,有三种同工酶；,CK-MM，CK-MB，CK-BB。,心肌中,CK-MB,活性是骨骼肌5倍。,CK-MB,分子量86000，普通在,AMI,发病48小时升高，1220小时到达高峰，因为它升高和消失都较另外血清酶标志物早，尤其是特异性和敏感性均较优，七十年代初以来被公认为是诊疗,AMI,“金标准”。,心脏标志物检验专家讲座,第13页,2.乳酸脱氢酶,LDH,是由两种亚基（,H,和,M）,组成四聚体，有五种同工酶，,心肌细胞中,LDH,主要是,LDH,1,。LDH,1,活性增高可作为诊疗心肌梗塞一个有用指标。心肌梗塞发生后2448小时，,LDH,1,开始升高，24天到达高峰，89天恢复正常。,LDH,1,/LDH,2,比值1.0是,AMI,特异性指标,，且连续时间可达半个月左右，尤其适合用于就诊较晚病人。,心脏标志物检验专家讲座,第14页,3.天冬氨酸转移酶,AST,分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌和肾脏。,AST,有两种同工酶，胞浆型（,AST-s）,和线粒体型（,AST-m）,。,在,AMI,发作68小时，血清中,AST-s,酶活性增强，当出现,AST-m,酶时表明心肌细胞损伤严重。普通在5天内恢复正常。,AST-m,活力大小同并发心力衰竭发生率和死亡率成正比。,心脏标志物检验专家讲座,第15页,4.,AST、LDH,和,CK,特异性比较,（1）,AST,在心肌细胞中含量最多，但也大量存在于其它器官，故诊疗特异性较低。,（2）,LDH,分布广泛，特异性不高，电泳分析,LDH,1,或测定,HBDH,活性可提升,LDH,特异性。,心脏标志物检验专家讲座,第16页,（3）,CK,在心肌细胞中含量仅次于骨骼肌，,CK,分子量较小，且主要存在于胞浆中，故在发生,AMI,时，较其它酶更早进入血液。在诊疗,AMI,时，,CK,假阳性率为10%15%，,AST,假阳性率为32%。,心脏标志物检验专家讲座,第17页,（三）急性心肌梗塞后心肌酶时相改变,急性心肌梗塞血清酶活力增高时间和倍数,酶 延缓时间,（小时）,活力高峰期,（小时）,维持天数 增高倍数,CK-MB 38 1624 14 20,总,CK 410 2030 36 10,AST 410 2030 36 1,LDH 612 3060 714 6,AST-m 812 48 8 4,心脏标志物检验专家讲座,第18页,1 2 3 4 5 6 7,20,15,10,5,CK-MB,AST,总,CK,LDH,1,酶活性（参考值上限倍数）,心肌梗塞发生后时间（天）,急性心肌梗塞后不一样时间内,血清酶活性改变,心脏标志物检验专家讲座,第19页,（四）心肌酶生理变异,1.性别,CK,在男女之间有显著差异，男性显著高于女性，因,CK,主要存在于肌肉组织中，男性肌肉比女性发达。,2.年纪,新生儿血清,LDH,、,CK,为成人2,3倍，随年纪增加逐步降低，到14岁时到达成人水平。,LDH,1,在儿童期比成人高，正常儿童可出现,LDH,1,LDH,2,。,3.,运动,猛烈运动可引发心肌酶升高，升高程度和运动量及连续时间相关，也与运动者是否经常锻炼相关。,心脏标志物检验专家讲座,第20页,（五）心肌酶测定,1.方法学及其发展 酶测定方法大致经历三个阶段：,（1）20世纪50年代以前，,大多使用“固定时间法”，即酶与底物作用一段时间后，停顿酶反应，测定产物生成量或底物消耗量计算酶催化平均速度。,心脏标志物检验专家讲座,第21页,（2）20世纪50年代中期，,生化自动分析仪应用，临床试验室开始采取“连续监测法”测定酶反应初速度，其结果远比“固定时间法”所测平均速度准确。,（3）20世纪70年代以来，,免疫技术取得长足发展，利用酶抗原性，经过抗原抗体反应直接测定酶质量。测定结果用,ng/ml、g/L,汇报。,心脏标志物检验专家讲座,第22页,2.标本处理对结果影响,标本采集、分离和储存过程都可能影响酶活性。如压脉带使用时间过长可使,CK,增高；溶血可使,LDH,显著增高；采血后如不及时分离血清，红细胞内酶可透过细胞膜释放到血清中。,心肌酶在不一样温度下储存稳定性（活性改变小于10%）,酶 室温（25）冰箱（04）冰冻（25）,AST 3,天 1周 1月,CK 1,周 1周 1周,LDH 1,周 13天 13天,心脏标志物检验专家讲座,第23页,（六）参考范围及临床意义,1.乳酸脱氢酶及其同工酶,依据催化反应方向不一样，有两大类测,LDH,方法，一大类为国际临床化学协会（,IFFC）,推荐方法，以丙酮酸为底物；另一大类以乳酸为底物，在我国应用较普遍。,【参考范围】,LDH：,成人120130,U/L（LP,法）,儿童140260,U/L（LP,法,）,心脏标志物检验专家讲座,第24页,LDH,同工酶：,成人,LDH,1,14%26%；,LDH,2,29%39%；,LDH,3,20%26%；,LDH,4,8%16%；,LDH,5,6%16%；,LDH,1,/LDH,2,0.450.74；,心脏标志物检验专家讲座,第25页,【临床意义】,LDH,增高主要见于,AMI、,充血性心衰和心肌炎；还见于病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、梗阻性黄疸、肌肉损伤、肌萎缩、一些恶性肿瘤（白血病，结肠癌）等。,AMI,在常测酶中，,LDH,升高最慢（810,h），,但升高时间最长（510,d）,，,峰值可达10倍正常上限。在,LDH,同工酶 中,LDH,1,LDH,2,，,并可连续到两周（部分病例总,LDH,正常）。,心脏标志物检验专家讲座,第26页,2.肌酸激酶及其同工酶,【参考范围】,CK,：,成年男性45180,U/L（37）,女性25130,U/L（37）,儿童75540,U/L,CK-MB：1025U/L,或,CK-MB/CK5%,心脏标志物检验专家讲座,第27页,【,临床意义】,CK,及其同工酶是当前世界上临床测定次数最多酶，80年代早期统计分别达一亿次和一千万次。此酶测定主要用于早期诊疗,AMI,和判断溶栓治疗疗效以及判断疾病预后，尤其在无,Q,波型,AMI，,此时心电图无,Q,波改变，常需其它检验来帮助临床医师诊疗和判别诊疗,AMI。,心脏标志物检验专家讲座,第28页,AMI,常测定酶中,CK,增高最早（48,h），24h,达峰值，23,d,恢复正常,，中度升高，常在3000,U/L,以下。,CK-MB,因为大量存在于心肌组织中，其它组织和器官中含量极少，所以,CK-MB,是当前诊疗,AMI,一个极其可靠生化指标，特异性可达95乃至更高,。普通认为其灵敏度比,CK,总活性稍差，但也有文件报道，约有12.5,AMI,患者总,CK,不高，但,CK-MB,超出正常。,心脏标志物检验专家讲座,第29页,3.天冬氨酸氨基转移酶,以前常简称,GOT，,现多简称为,AST。,【,参考范围】,AST：040U/L,【,临床意义】,既往认为,AST,主要存在于心肌中，主要用于诊疗,AMI。,但当前因为,AST,在,AMI,时升高迟于,CK，,恢复早于,LDH，,故诊疗,AMI,价值越来越小，国外不少学者认为诊疗,AMI，,完全能够不测,AST。,心脏标志物检验专家讲座,第30页,二、蛋白类标志物,血清心肌酶测定对,AMI,诊疗有一定帮助，但仍存在许多不足；主要为：,1.酶活性升高出现较晚，,对,AMI,早期诊疗受到一定限制。,2.连续时间短，,AMI,发生3天后,CK,即可恢复正常。,3.特异性较差，,其它组织损伤也可造成心肌酶升高。,而现在发展起来蛋白类标志物，如肌红蛋白、肌钙蛋白等对,AMI,诊疗显著优于酶类标志物。,心脏标志物检验专家讲座,第31页,（一）肌红蛋白（,Mb）,肌红蛋白是存在于心肌和骨骼肌胞浆中色素蛋白，不存在于平滑肌中，分子量为17500，半衰期约15分钟。,肌红蛋白在,AMI,发病后14小时就可在血中检测到增高,，67小时到达峰值，是当前代表心肌损伤,升高最早,生化标志物之一。,心脏标志物检验专家讲座,第32页,肌红蛋白无心肌特异性，但其心肌和骨骼肌中含量丰富，,AMI,时能快速释放入血，含有高度敏感性。所以，,肌红蛋白阴性有利于排除,AMI,诊疗,。但其,特异性较差,。,Mb,测定方法很多，主要有免疫化学法，如荧光免疫法、放射免疫法、酶联免疫法和化学发光免疫法等。,心脏标志物检验专家讲座,第33页,（二）心肌肌钙蛋白（,cTn）,作为心肌损伤标志物，在临床上已应用了多年（1987年用于,AMI,诊疗）。因为其高度心肌特异性，对于心肌损伤高度敏感性及较长诊疗窗口期，,cTnI,已被国外临床医生及检验人员广泛接收，正逐步取代,CKMB，,成为判断心肌损伤，尤其是诊疗,AMI,“金标准”。,心脏标志物检验专家讲座,第34页,肌钙蛋白（,Tn）,是横纹肌收缩主要调整蛋白，分子呈球形，在血中半衰期约为数小时，它包含三个亚单位：,1.肌钙蛋白,C（TnC）:,分子量18000，是钙离子受体，与钙离子结合，活化肌细丝，骨骼肌和心肌中,TnC,是相同。,心脏标志物检验专家讲座,第35页,2.肌钙蛋白,I（TnI）:,分子量21000，是抑制亚单位，广泛分布于心肌和骨骼肌中。它有三种亚型：分别是心肌肌钙蛋白,I(cTnI),及快、慢骨骼肌肌钙蛋白（,sTnI）。,3.,肌钙蛋白,T（TnT）:,分子量37000，可能为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白结合亚基。,TnT,也有三种亚型：心肌肌钙蛋白,T（cTnT）,及快、慢骨骼肌亚型(,sTnT)。,心脏标志物检验专家讲座,第36页,肌动蛋白,原肌球蛋白,TnT TnC TnI,肌钙蛋白,复合物,肌钙蛋白示意图,心脏标志物检验专家讲座,第37页,在心肌细胞膜完整状态下，,cTnI、cTnT,不能透过细胞膜进入血循环，故,健康人血内不含或含极低量,cTnI,和,cTnT,，,当心肌缺血缺氧，发生变性坏死，细胞膜破损时，,cTnI、cTnT,弥散进入细胞间质，较早地出现在外周血中。,心肌肌钙蛋白在发病后出现较早（4小时），连续时间长（410天），而且对心肌损伤敏感性和特异性都较高，故是当前诊疗,AMI,很好确实定标志物。,19941995年,cTnT、cTnI,分别被美国食品及药品管理局（,FDA,）同意用于临床,AMI,诊疗。,心脏标志物检验专家讲座,第38页,（三）,CK-MB,质量,1985年，,Chan,等首先报道了,CK-MB,质量分析方法。,CK-MB,质量分析方法测定其蛋白浓度（,g/L），,防止了活力测定方法中可能碰到（如巨,CK,等）干扰。,CK-MB,质量分析方法采取抗,CK-M,抗体和抗,CK-B,抗体或采取,CK-MB,抗体，适合于自动化分析，含有高度灵敏性（最低检测限,g/L）,和准确性，测定时间短（最快仅需7,min），,显著优于其它分析测定,CK-MB,方法，1990年后逐步被广泛接收。,心脏标志物检验专家讲座,第39页,第三节 心脏标志物选择和评价,AMI,标志物从酶类发展到蛋白类，从诊疗特异性和敏感性来看，蛋白类标志物优于酶类标志物，但蛋白类标志物测定价格昂贵。心脏类标志物依其特点不一样可分为：,心脏标志物检验专家讲座,第40页,1.早期标志物,指在症状出现6小时内血液升高标志物。,Mb、CK、CK-MB、cTnT,和,cTnI,可作为早期标志物,，其中,Mb,是,AMI,发生后最早出现标志物，,AMI,发生后0.52小时升高，,CK,和,CK-MB,是38小时，,cTnT,和,cTnI,是36小时。,心脏标志物检验专家讲座,第41页,2.中晚期标志物,对症状发生后23天或更长时间病人，可选择中晚期标志物进行测定。,LDH,及其同工酶、,cTnT,和,cTnI,可作为中晚期标志物,，,AMI,发生后，,LDH,及其同工酶升高可维持610天，,cTnI,可维持57天，,cTnT,可维持1015天。而早期标志物,Mb,仅维持1830小时，,CK,和,CK-MB,维持23天。,心脏标志物检验专家讲座,第42页,3.排除标志物,可作为排除标志物有,Mb、cTnT,和,cTnI，,Mb,在症状出现早期为阴性普通可排除,AMI，,但症状出现晚期,Mb,阴性不能排除,AMI，,一样，中晚期,cTnT,和,cTnI,不升高也不能完全排除,AMI。,心脏标志物检验专家讲座,第43页,4.确证标志物,是指在症状出现后612小时升高，并能维持异常升高数天，且含有较高灵敏度和特异性标志物。,cTnT,和,cTnI,是当前认为最好确实证标志物。,蛋白类标志物虽优于心肌酶类标志物，但测定花费较高，而心肌酶分析价格低廉、方法成熟，也不失为有效,AMI,辅助诊疗指标。,心脏标志物检验专家讲座,第44页,本章小结,1.,AMI,血清中心肌酶活性改变机制（酶释放速度、在细胞间分布和转运、酶去除）。,2.,AMI,酶类标志物（,CK,和,CK-MB、LDH,和,LDH,1,、AST）,测定。,3.,AMI,后心肌酶时相改变（最早,CK-MB、,最长,LDH）。,4.,AMI,蛋白类标志物（肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、,CK-MB,质量）。,5.心脏标志物选择和评价（早期标志物、中晚期标志物、确证性标志物）。,心脏标志物检验专家讲座,第45页,复习思索题,1.惯用心脏酶类标志物有哪些？,2.简述心肌酶测定方法学及其发展。,3.从临床应用角度，希望心脏标志物应具备哪些特征？,4.心脏标志物依据特点不一样可分为哪几类？,心脏标志物检验专家讲座,第46页,参考文件：,当代临床生物化学检验,主编 张秀明 人民军医出版社,临床生物化学及生物化学检验,主编 周 新 人民卫生出版社,结束,预习内容：,第十五章 心脏标志物检验,心脏标志物检验专家讲座,第47页,