危重症生物标志物临床应用专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重症生物标志物临床应用,危重症生物标志物临床应用,第1页,心脏标志物临床应用,实际上，在实际临床中，医务人员在对患者进行初步评定时，经常将症状与ACS（急性冠脉综合症）一致但还没有确诊患者称为疑似ACS。依据12导联心电图不一样可将ACS患者分为两类：心电图上新出现ST段抬高者称为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；而将ST段压低、T波改变或没有心电图异常者称为非ST段抬高型ACS（NSTEAC综合症）。NSTEAC综合症包含可不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI,）。,危重症生物标志物临床应用,第2页,心脏标志物大致分类,当前临床应用心脏标志物大致可分为三类：,一类是主要反应心脏组织损伤标志物；,第二类是了解心脏功效标志物；,第三类是作为心血管炎症疾病标志物。,危重症生物标志物临床应用,第3页,一、反应心肌组织损伤标志物,心肌坏死时心肌细胞膜完整性被破坏，经常伴有结构蛋白和其它细胞内大分子释放到心肌间质。这些心肌坏死生物标志物包含,心肌肌钙蛋白I和T,（cTnI和cTnT）、,CK、肌红蛋白,等。与其它可用心肌标志物相比，心肌肌钙蛋白含有良好灵敏度和组织特异性，是心肌损伤检测首选标志物。,危重症生物标志物临床应用,第4页,心肌肌钙蛋白(cTn),近10年临床实践证实，心肌肌钙蛋白(cTn)是当前临床敏感性和特异性最好心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最主要诊疗依据。在不能使用cTn情况时，也可使用CK-MB质量检测。,危重症生物标志物临床应用,第5页,cTn在ACS中临床用途,cTn检测在急性冠状动脉综合症（ACS）中临床用途主要有：,1、帮助或确定诊疗；,2、危险性分类；,3、预计病情；,4、指导治疗,危重症生物标志物临床应用,第6页,TnT临床意义,TnT：分子量37000，可能为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白结合亚基。TnT也有三种亚型：快骨骼肌亚型、慢骨骼肌亚型和心肌亚型。他们在骨骼肌和心肌中表示分别受不一样基因调控。,当心肌损伤时，游离于胞浆内心肌TnI、TnT快速释放入血循环，5-8小时外周血出现增高，而且随肌原纤维不停溶解破坏，TnI、TnT不停释出，与12-24小时内到达高峰，7-14天后降到正常。,危重症生物标志物临床应用,第7页,cTn是心肌细胞坏死标志,cTn,是一个心肌细胞坏死标志。这一新概念形成了新MI定义，cTn出现升高与心肌细胞缺血相关。最终，应该看到临床风险是与 cTn水平是相关联。,危重症生物标志物临床应用,第8页,危险分层决定限,AccuTnI两个非常有意义临床决定限：,(1),心肌损伤,Cutoff Value：0.04ng/ml,(2),AMI,Cutoff Value：0.50ng/ml,危重症生物标志物临床应用,第9页,最正确采血时间,MI生物标志物测定最正确采血时间取决于标志物性质和患者原因（症状开始和连续时间以及发生ACS概率）。,1、CK-MB在心肌损伤后3-4小时开始升高，48-72小时降至正常范围。,2、cTn升高时间与CK-MB类似，但连续时间长，cTnI可连续4-7天，而cTnT可达10-14天。,3、肌红蛋白在肌细胞损伤后1小时即开始升高，12-24小时恢复正常。,危重症生物标志物临床应用,第10页,CK-MBmass,1）用于ACS诊疗,2-6小时开始升高，,12-24 hours高峰,2-3 天后恢复正常,CK-MB升高又恢复正常，诊疗 AMI,24-48h CK-MB再次升高诊疗再梗塞,2）急性心梗溶栓，出现再灌注，可使达峰时间提前。,3）心脏手术和非心脏手术后CK总活性增高。,4）心肌炎时CK可轻度增高。,5）生理性增高，运动后，分娩时,6）各种肌肉疾病，CK极度升高，CK-MB也升高,7）长久卧床、甲状腺机能亢进、激素治疗，CK可有下降。,8）预计不稳定心绞痛患者预后,危重症生物标志物临床应用,第11页,肌钙蛋白（troponin）,1965年 Ebashi 和 Kodama 首先发觉，随即被命名,1968年 Hartshorne 和 Mueller 认为是一复合物，并研究了功效,1971年 Ebashi 等纯化后用 SDS 电泳分析，得到三个片段,1973年 Greaser 和 Gergely 依据其功效，将三个亚基命名为,TnC，TnI，TnT,危重症生物标志物临床应用,第12页,肌钙蛋白,肌钙蛋白C：与钙结合部分,肌钙蛋白I：含有抑制因子部分,肌钙蛋白T：与原肌球蛋白结合部分,troponin,危重症生物标志物临床应用,第13页,外周血中 cTn,心肌损伤后 68 h 后即可在外周血测得,增高连续 710天（cTn I）,或1014天（cTn T）,cTn 血中半衰期约数小时,cTn 释放以 TnC-cTnI-cTnT 复合物形式，随即降解；外周血中 cTnI 以 cTnI-TnC复合物形式居多数（90%以上），游离 cTn I 较少；cTn T 游离形式较多,危重症生物标志物临床应用,第14页,心肌肌钙蛋白（cTn）在AMI后6-8h能够在血清中检测到，此时主要是胞浆中cTn释放出来，但cTn在血清中连续时间长，原因主要是：,1）cTn半衰期长；,2）坏死心肌连续释放cTn,所以cTn在,延迟诊疗,中能够替换LDH,心肌肌钙蛋白（cTn）,危重症生物标志物临床应用,第15页,cTn T 检测,1992年推出 cTn T 1:临床应用中存在和 Tn T 骨骼肌亚型交叉现象，在部分晚期肾功效衰竭病人中“假阳性”现象,1997年 cTn T 2:诊疗敏感性与 cTn T 1相同而心肌特异性更高，并基本上排除了交叉现象，部分晚期肾功效衰竭病人中“假阳性”问题研究也有了新进展,危重症生物标志物临床应用,第16页,cTn T 检测,1999年 cTn T 3:利用重组人基因技术代替 cTn T 2 牛血清，在增加特异性和灵敏度同时，线性范围更大，分析时间缩短到 20 min，诊疗 MI 临界值从 0.50 mg/L 减低到 0.20 mg/L 以下,快速定量检测 cTn T 分析仪测定结果与 cTn T 2 之间相关性良好,危重症生物标志物临床应用,第17页,心肌肌钙蛋白T（cTn T）临床意义,1）心肌肌钙蛋白T早期敏感性不强，6h后敏感性逐步增加,2）对于单一AMI，诊疗特异性不好，cTn T升高还出现在心绞痛、心肌炎等,危重症生物标志物临床应用,第18页,3）,cTn,T可应用于溶栓治疗，观察冠脉是否再通。,cTn,T在溶栓治疗成功后出现双峰，且第一峰较高。,溶栓治疗后再灌注,梗死后未行再灌注,0 50 100 200 250（h）,肌钙蛋白T浓度,g/L,危重症生物标志物临床应用,第19页,心肌肌钙蛋白I临床意义,与肌钙蛋白T相同,1）诊疗敏感性和特异性好急性心肌梗死标志物，敏感性和特异性可到达95%、97%。,2）cTnI能够用于溶栓后再灌注，溶栓成功后30min、60min后还会继续升高，敏感性80%，高于CK-MB和Mb,危重症生物标志物临床应用,第20页,cTn 检测在ACS中临床意义,确定诊疗,危险性分类,预计病情,治疗指导,引自：,Aldo Clerico.,Clin Chem Lab Med,.;871883.,危重症生物标志物临床应用,第21页,cTn 在临床诊疗中评价,优点：,1）心肌中cTn含量高于CK，所以心肌损伤时敏感性更高，能够检测微小损伤。,2）在选择了适当抗体后，cTn检测特异性高于CK。,3）有较长窗口期，cTnT 7天，cTnI 10天，有利于诊疗延迟入院和一过性心肌损伤。,4）双峰出现利于判断再灌注是否成功，敏感性高。,5）cTn在血中浓度和心肌损伤范围很好相关，用于判断病情轻重。,危重症生物标志物临床应用,第22页,危重症生物标志物临床应用,第23页,心肌梗死时升高（6-8h），18-30h,时到达高峰，3-4天恢复正常。,梗死后心肌在灌注，血清CK释放成倍增加，可作为心肌再灌注指标。,CK是一个中度敏感指标，不能用于再灌注早期诊疗。,肌酸激酶CK作用：,危重症生物标志物临床应用,第24页,CK-MB,CK-MB,在6-8小时开始,升高，20-二十四小时到达,高峰，36-72小时复,正常。,故采血时间为12小时,一次，连续3次,CK-MB在急性心梗改变,CK-MB,危重症生物标志物临床应用,第25页,CK-MB2含量少，心肌少许坏死即可成倍增加，是较敏感指标，CK-MB2/CK-MB1比值改变显著,CK-MB2/CK-MB1比值改变早于CK-MB改变,CK-MB2,1.OU/L,CK-MB2/CK-MB1,1.5,心肌梗死发生4-6小时内检测，敏感性92%,CK-MB2含量,CK-MB2含量,危重症生物标志物临床应用,第26页,CK做为心肌标志物评价,优点：,1）快速、经济、有效，是当前首选指标，应用广泛。,2）CK值与梗死面积相关。,3）可应用于心肌在梗死和再灌注。,缺点：,1）特异性差，与骨骼疾病难以区分；,2）在6h前和36h后轻易产生假阴性；,3）只有CK-MB应用于早期诊疗；,4）对心肌微小损伤不敏感。,危重症生物标志物临床应用,第27页,心肌损伤标志物,肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB）,分析测定有各种方法,测定其活性（U/L）惯用方法,CK-MB 质量(CK-MB mass)测定防止了可能干扰，含有高度灵敏性(最低检测限 1 mg/L)和准确性，测定时间短(最快仅需 7 min)，适合于自动化分析,危重症生物标志物临床应用,第28页,二、了解心脏功效标志物,大量临床研究表明，A型利钠肽（ANP）和B型利钠肽（BNP）是当前最主要了解心脏功效标志物，正在得到临床广泛重视。二者分别主要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP释放主要原因是心肌张力增加。ANP分泌释放调整主要在心房储存水平，新合成极少；BNP合成、分泌释放调整主要在基因表示水平。,危重症生物标志物临床应用,第29页,心脏利钠肽主要临床用途（1）,1、临床诊疗和判别诊疗。如呼吸困难判别诊疗（心源性还是肺源性）；充血性心力衰竭诊疗；高血压心肌肥厚诊疗。,2、评价心脏功效。ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP浓度与心衰程度相关，是判定心衰及其严重程度客观指标。,危重症生物标志物临床应用,第30页,3、心血管疾病预后预计和危险性分类。如心衰预后评价，预测再次患病率和死亡率；急性心肌损伤预后评价，预测死亡率、预计心肌缺血损伤范围、ACS危险性分级。,4、治疗效果监测。ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP浓度改变与疗效相关，可依据改变调整药品剂量，预计疗效。,心脏利钠肽主要临床用途（2）,危重症生物标志物临床应用,第31页,三、心血管炎症疾病标志物,近年来，C反应蛋白（CRP）等炎症标志物在心血管疾病中应用受到广泛重视。研究发觉，动脉粥样硬化、血栓形成除了是脂肪堆积过程外，也是一个慢性炎症过程。CRP是动脉粥样硬化、血栓形成疾病介导和标志物。,危重症生物标志物临床应用,第32页,CRP 与冠心病关系：,环状5个多态链亚单位球蛋白，分子量115140KD，是炎性淋巴因子刺激肝脏和上皮细胞合成。,CRP是系统感染主要标志物，但缺乏特异性，几乎在全部疾病都可能升高，是急性期反应蛋白。,危重症生物标志物临床应用,第33页,CRP在动脉粥样硬化中可能作用包含：,1、激活补体系统；,2、增加分子间黏附作用；,3、增强吞噬细胞对低密度脂蛋白（LDL）吞噬作用；,4、刺激NO生成；,5、增强纤溶酶原激活抑制物表示和活性等。,危重症生物标志物临床应用,第34页,CRP临床应用(1),CRP 在动脉粥样硬化中可能作用,激活补体系统,增加分子间黏附作用,增强吞噬细胞对 LDL 吞噬作用,刺激 NO 生成,增强纤溶酶原激活抑制物表示和活性等,危重症生物标志物临床应用,第35页,CRP临床应用(2),CRP水平与用于心血管疾病危险性评定一些传统指标（如年纪、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等）没有直接关系,依据欧美许多研究，个体CRP基础水平和未来心血管病关系亲密,危重症生物标志物临床应用,第36页,CRP临床应用(3),前瞻性研究资料显示，CRP是比LDL-ch更有效心血管疾病预测指标,CRP在代谢综合征几乎全部过程中都起着主要作用，这是CRP与LDL-ch显著不一样另一个显著特点,血脂评价加CRP评价可增加预测价值,危重症生物标志物临床应用,第37页,hs,-CRP临床应用(4),影响结果分析前原因,人群（种族）,性别,年纪,生活习惯,标本采集和保留,危重症生物标志物临床应用,第38页,hs,-CRP临床应用(5),影响结果分析原因,选取方法,检测限,不精密度,定标物标准化,不一样方法之间差异,危重症生物标志物临床应用,第39页,