按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,按病种分值付费模式下医保管理,.11.15,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第1页,汇报内容,按病种分值付费主要内容,2,按病种分值付费背景,1,应对办法,4,现实状况及存在问题,3,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第2页,一,.,按病种分值付费政策依据,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第3页,按病种分值付费背景,1.,人口老龄化，缴费与支出比下降，有“入不敷出”风险,2.,“三医”联动改革，“医改就是改医保”，“三明模式”,3.,按病种分值付费倒逼医疗改革，见效快,4.DRGs,诊疗相关性付费或更先进付费还未完全,其实质是控费，保基本，处理看病“贵”,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第4页,2.What?,什么是按病种付费？,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第5页,2.What?,什么是按病种付费？,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第6页,病种分值确实定,第一诊疗（主要诊疗）？,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第7页,病种分值确实定,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第8页,分值付费计算方法,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第9页,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第10页,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第11页,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第12页,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第13页,2.What?,什么是按病种付费？,全部病种按,主要,（,第一,）,诊疗,付费,病案首页主要诊疗对应分值，,分值每分价钱,（同级医院,均值,）,病人按报销百分比结算，社保跟医院月预结算，年度总结算,年总额,+,按病种付费相结合,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第14页,3.Who?,哪些社保人群？,住院社保（职员医保、居民医保、农保）,工伤、生育险除外、异地医保除外,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第15页,4.When?,什么时候开始执行？,年,1,月,1,日,月度预结，年底清算（确保金、结余奖励）,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第16页,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第17页,5.Where,？哪些医院要执行？,全部社保定点医院,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第18页,How?,怎么办？怎样应对？,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第19页,How?,怎么办？怎样应对？,使用按病种（病组）分值结算时，需要一系列配套管理方法。一是完善管理制度，包含医疗机构间互审机制，特例单议机制，争议处理机制，考评管理方法，关键检测指标等，关键目标是形成医疗机构间相互监管、相互牵制局面，保障参保人实际待遇水平。二是周密软件系统，有效掌握医疗机构行为，监测医疗机构行为改变并预警。三是清楚预决算方案。四是精细化、智能化管理；五是定点医院落实。在按病种分值结算方式下，医保管理重点从项目标审核转到监督医疗机构服务降低、病案病例符合程度等行为管理上。,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第20页,主要诊疗选择,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第21页,主要手术操作选择,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第22页,医院现实状况,病案首页主要诊疗选择不宜,急危重病多,药品耗材没有零加成，占比高,进口药品耗材多，高档仪器设备多,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第23页,主要诊疗选择错误,案例,1,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第24页,主要诊疗选择错误,案例,2,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第25页,主要诊疗选择错误,案例,3,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第26页,主要诊疗选择错误,案例,4,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第27页,主要诊疗选择错误,案例,5,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第28页,存在主要问题,控费会不会影响收入（医院医生,）？,新技术新业务要不要发展？（干细胞移植等）,贵宾特需服务要不要做？,新特药要不要引进？高端设备要不要引进？,收简单病种还是复杂病种？,ICU,怎么办？康复？转科怎么办？积病一身怎么办？,病案首页分值与规范冲突？,社保病人还收不收？,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第29页,How?,怎么办？怎样应对？,-,临床应对,主要诊疗选择尤其要注意分值，但要有依据,普通病种严格控费，降低成本，辅助用药和辅助耗材,发展优势病种,加强管理：事后监管处罚,事情事中提醒督促,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第30页,应对办法,-,管理伎俩,一,.,成立医院社保管理小组，院长任组长。医务、药学、护理、设备、采购、财务为组员。日常工作设在医保办。各临床科室设置医保专员。三级管理组织形成。,二,.,管理组分区分片，责任到人。定时宣讲、检验与督促。加强事前宣讲防范、事中提醒、事后处罚力度。,三,.,形成例会制度，每七天汇报情况。,四,.,采取行政办法干预不合理用药与不合理使用高值耗材。停用或限用等。,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第31页,采取办法,-,技术伎俩,HIS,系统嵌入医保适应症提醒,病案系统嵌入病种分值提醒,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第32页,采取办法,适应症提醒,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第33页,采取办法,分值提醒,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第34页,即将采取办法,一,.,采取智能审核系统实时监控。,二,.,结合单病种管理、临床路径管理，合理控费。,三,.,加强处方点评、耗材点评，降低药占比、耗占比。,四,.,改进绩效计算方案，将病种分值纳入其中。,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第35页,总结,一,.,病种分值付费是医改主要内容。,二,.,病种分值付费是一个过渡支付模式，存在一些问题。,三,.,病种分值付费倒逼医疗行为及监管模式发生改变。,四,.,医院主动应对，突显医疗业务本质才是发展之道。,按病种分值付费模式下的医保管理专家讲座,第36页,