腹部创伤后内脏血管损伤的诊治进展.pdf

综述伤害医学（电子版）2 0 2 3年6 月，12（2）：6 1-6 6ISSN2095-1566CN11-9306/RDOl:10.3868/j.issn.2095-1566.2023.02.010腹部创伤后内脏血管损伤的诊治进展王强*，蒲昌盛北京大学国际医院，北京10 2 2 0 6摘要：腹部创伤后内脏血管损伤较为少见，多表现为失血性休克，可合并多器官功能衰竭，死亡率较高。早期诊断、抗休克治疗、急诊手术血管修复、吻合或结扎可提高患者生存率，血管介入技术对血管损伤的并发症如假性动脉瘤和肠系膜上动静脉瘘具有良好的治疗效果。为了提高腹部创伤救治能力，降低内脏血管损伤患者死亡率，本文对该类患者的发病率、死亡率、损伤机制、临床表现、诊断与治疗等方面的进展进行了综述。关键词：腹部创伤；血管损伤；肠系膜血管Progress in Diagnosis and Treatment of Visceral Vascular Injury afterAbdominal TraumaWANG Qiang*,PU Chang-shengPeking University International Hospital,Beijing 102206,ChinaAbstract:Visceral vascular injury after abdominal trauma is relatively rare but is often manifested as hemorrhagic shock.The complication together with multiple organ failure can lead to high mortality rate.Thus,it is necessary to apply earlydiagnosis,anti-shock treatment,emergency surgical vascular repair,anastomosis,or ligation to improve survival rate.Forexample,interventional vascular technology has good effects on complications of vascular injury such as pseudoaneurysm andsuperior mesenteric arteriovenous fistula.This review summarized the progress in incidence rate,mortality,injury mechanism,clinical manifestations,diagnosis and treatment of these patients.Key words:abdominal trauma,vascular injury,mesenteric vessels内脏血管损伤是腹部创伤患者遭受的最致命的损伤之一，死亡率较高。由于创伤发生后持续不断的大量失血，大多数患者在就诊时处于严重的休克状态，伴随着酸中毒、低体温、凝血功能障碍和心律失常的恶性循环。战伤（在作战过程中，由杀伤性武器直接或间接造成的各种机体损伤）是腹部创伤最常见的原因，而在日常生活中，交通事故、生产意外、自然灾害等是腹部创伤的主要原因。早期识别腹部创伤是否合并内脏血管损伤，了解血管损伤机制，快速进行创伤程度分级，对于提高腹部创伤救治能力、降低内脏血管损伤患者死亡率具有重要意义。1流行现况腹腔干动脉、肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SM A）和肠系膜下动脉（inferiormesenteric基金项目：北京大学国际医院院内科研基金项目（YN2021QN01）作者简介：王强（1992 一），男，北京，博士研究生，主要研究方向为普通外科学，E-mail：w a n g q i a n g 1 p k u i h.e d u.c n62腹部创伤后内脏血管损伤的诊治进展artery，IM A）损伤是腹部创伤常见的内脏动脉损伤，发生率 1%。然而，腹腔干动脉损伤的患者的死亡率为38%7 5%，SMA损伤的患者的死亡率为25%68%l-21，IM A 损伤导致死亡的患者较少见。Maithel等 对17 30 例腹部创伤后内脏动脉损伤的病例分析显示，腹腔干动脉损伤占40.4%，SMA损伤占51.4%，IMA损伤占8.2%。腹部创伤后内脏动脉损伤患者的总体死亡率为2 0%，SMA损伤患者的死亡率高于腹腔干动脉和IMA损伤患者（2 3.7%vs.16.3%,P 0.0 5）则趋向于更高的死亡率。Asensio等0 对创伤中心腹部血管损伤的患者进行回顾性分析发现，PV和SMV损伤的患者生存率仅为40%，低于肠系膜上动脉损伤的患者（55%），多处血管损伤的患者死亡率更高。2腹部内脏血管损伤机制穿透性腹部创伤是腹部内脏血管损伤最常见的原因，占所有腹部血管损伤的9 0%9 5%。钝性创伤腹部血管损伤的发生率要低得多，为5%10%。穿透性损伤通常由刀或小口径子弹引起，人口伤口可位于前腹部、侧腹或背部。钝性创伤可通过机动车碰撞、坠落伤等直接打击或腰带损伤对腹部内脏血管造成损伤8。一项纳人1133例肠系膜血管损伤(mesenteric vascular injury，M VI）的大型研究显示，穿透性损伤导致的MVI死亡率为2 1%，钝性创伤导致的MVI死亡率为16%，两者具有显著差异（P 16）的患者死亡风险是ISS较低患者的5.39倍（95%CI：1.8 9 15.4，P=0.0 0 2），如果ISS25，患者的死亡风险升高至15.1倍（9 5%CI:5.5 41.7,P0.001)(9)。美国一项大型研究回顾分析了30 2 例腹部血管损伤的患者，其中穿透性损伤2 6 6 例（8 8%），钝性损伤36 例（12%），总体死亡率54%，患者死亡风险与美国创伤器官损伤外科协会腹部血管损伤量表(American Association for the Surgery of Trauma-OrganInjuryScale，A A ST-O IS）的分级具有相关性2 。一项针对战时腹部静脉创伤的研究显示，较高的穿透性腹部创伤指数（penetrating abdominaltrauma index，PA T I）评分与患者的不良预后显著相关，在2 6 例患者中，死亡15例，PATI评分均超过25分，在幸存患者中，PATI评分超过2 5的患者住院时间明显更长34月腹部内脏血管损伤患者的临床表现4.1常见表现腹部血管损伤患者症状的严重程度取决于他们是否出现腹膜后血肿或腹腔内活动性出血。腹膜后血肿得到控制的患者血流动力学相对稳定，对于快速补液等抗休克治疗具有较好的初始反应，而腹腔内活动性出血的患者则表现为严重低血压，腹胀，抗休克治疗难以纠正，通常表明存在腹部主要血管的损伤。患者的临床表现主要与出血和内脏缺血有关，尤其是门静脉、肠系膜上静脉系统的损伤，无瓣膜门脉系统的游离腹膜内出血可携带高达6 0%的心输出量，导致大出血，直到出现腹部填塞2.9。SMA损伤主要表现为腹腔内出血，血液供应不足会导致肠缺血和穿孔。缺乏特定特征，损伤通常无法及时诊断。腹部血管因位于腹膜后且与其他器官的解剖位置相近，故其损伤时常并发其他部位损伤。事实上，据估计，有2 4种相关的腹腔内损伤与腹部血管损伤有关，其中肝损伤最为常见，其他包括肝脾腹部创伤后内脏血管损伤的诊治进展6 3破裂、肠穿孔、结直肠破裂等4.12 。当患者临床表现能在肝门Glisson系统内单独受伤。有腹部不适、腹痛，或查体有腹膜刺激征及腹膜炎4.3月腹部内脏血管损伤的并发症迹象时，可能是合并内脏血管损伤相关的腹部脏器假性动脉瘤是腹部动脉损伤较为常见的并发损伤。症，通过血管造影术，选择性地栓塞动脉瘤的颈腹部血管损伤患者有时可出现多支血管损伤，部，明确可保留的分支血管和侧支循环血管并予以动脉和伴行静脉损伤是所有相关血管损伤中最常见保留，可以最大程度地避免肠缺血的发生，尤其适的。Asensio等2 的研究显示，多支血管损伤与死亡用于状况较差无法耐受剖腹探查的患者。率明显相关，30 2 例腹部血管损伤的患者中，损伤Patel等17 报道了一例腹部钝性伤后延伸至肠系血管数量分别为1支、2 支、3支和4支的死亡率分膜上动脉的急性主动脉夹层，术者经动脉血管造别为45%、6 0%、7 3%和10 0%。影，进行快速诊断和紧急血管内介入治疗，避免了钝性腹部创伤导致的内脏动脉损伤还可伴有假创伤更大的腹部外科手术。性动脉瘤形成，由于腹部动脉和静脉之间的距离很肠系膜上动静脉瘘（SMAVF）是SMA损伤较为近，少数病例还可发生动静脉瘘。有文献报道，患少见的并发症，常常并发于SMA的假性动脉瘤。者受腹部枪伤3年后，发现肠系膜上动脉与肠系膜1967年Spellmanl8I率先报道了一例腹部枪伤后导致上静脉形成肠系膜上动静脉瘘（superiormesenteric的SMAVF患者，通过外科手术成功修复瘘管。arteriovenous fistula，SM A VF)，并表现为腹痛和消化Chiriano等19 对一例创伤后急性发作的肠系膜上动静道出血，这与门脉系统血流增加后导致的门静脉高脉瘘进行了手术修复，关闭瘘管，术后观察效果良压、肠瘀血有关，门静脉高压可致回心血量增加，好。近年来，随着介入血管技术的快速发展，部分患者可表现为肺动脉高压、右心衰竭。SMAVF通过介入栓塞、封堵成功的案例并不少Saunders等15 报道了8 例腹部创伤后发生的SMAVF，见2 0-2 。国内也有类似的报道，患者2 年前因腹部穿其中7 例患者在创伤后1个月内出现症状，而另外一透性创伤行剖腹探查、结肠修补术，因黑便、呕血例发生在腹部创伤31个月后。因此即使在创伤发生再次就诊，胃镜发现食管胃底静脉曲张活动性出相当长时间后，当患者出现腹痛、不明原因腹泻、血，CT血管显影提示肠系膜上动静脉瘘，最终通过腹部瘀斑或腹膜刺激征时，也应当考虑SMAVF。两次介人血管手术植人覆膜支架封堵瘘管，患者康4.2腹部内脏血管损伤部位复出院2 。与钝性创伤相关的腹部血管损伤最常见于腹部上动脉和静脉；然而，穿透性损伤是不可预测的，因为子弹的弹道往往无法预测。因此，它们可能发生在腹部的任何区域，通常影响多个血管。腹主动脉和下腔静脉可能在肾上或肾下位置受伤，而下腔静脉则可能在肝后位置受伤，这是人类已知的最致命的损伤之一。肠系膜上动脉可能在其四个区域中的任何一个区域受伤（表1），肠系膜上静脉可能在其胰下或胰后位置受伤。门静脉可能在起源于肠系膜上静脉和脾静脉的汇合处受伤，也可5腹部内脏血管损伤的诊断进展实验室检查对腹部血管损伤的早期诊断价值有限。全血细胞计数、血红蛋白、红细胞压积下降可以估计初始失血量。动脉血气分析可以检查患者的初始pH，碱剩余减少、乳酸蓄积提示机体酸中毒，并评估氧合和通气状态。此外，监测动脉血气可以有效评估休克复苏的进展，而乳酸水平可作为监测复苏进展的基线测量值2 4。床旁超声可以评估是否存在腹腔内积液或器官表1肠系膜上动脉损伤与肠缺血风险2 9区域1V肠系膜上动脉节段第一分支（胰十二指肠下动脉）近端的主干胰十二指肠下动脉和结肠中动脉之间的主干结肠中动脉至主干远端主干分支分级1IV缺血程度重度中度轻度无缺血肠段空肠、回肠、右半结肠空肠、回肠和（或）右半结肠一个或多段小肠，或右结肠无缺血肠段64腹部创伤后内脏血管损伤的诊治进展损伤，但对腹膜后和主要腹部血管的评估意义有限。腹平片可能具有诊断价值，尤其是对有穿透性伤口的患者，有助于评估子弹的位置和轨迹。腹部的计算机断层扫描（CT）对于血流动力学稳定的患者具有重要意义，尤其是肠系膜损伤的诊断，肠系膜活动性出血、肠间隙游离液和肠壁低灌注等特征是肠系膜损伤的关键预测因素2 5。血管造影术是各种血管损伤诊断的“金标准”，随着近年来血管介人技术的快速发展，经皮经动脉的血管造影术，不仅能精准定位损伤血管，还具备栓塞、封堵、血管支架植人等多种治疗手段。对于血流动力学不稳定及无法耐受剖腹手术的患者，通过初期抗休克治疗后，可尝试血管造影术控制出血 16.1-2 1,2 3,6月腹部内脏血管损伤的治疗进展6.1急诊生命支持应根据高级创伤生命支持（advancedtraumalifesupport，A T LS）方案对所有创伤患者进行评估和复苏，及时实现安全的气道、静脉通路、鼻导管、胃管和Foley导管的放置，以及用乳酸钠林格溶液和血液进行早期容量置换，是早期评估和成功复苏的支柱。对于可疑有腹部血管损伤的患者，不建议在股静脉中放置静脉输液管，因为患者可能存在静脉或下腔静脉损伤，另外在剖腹探查过程中可能需要间断夹紧静脉或腔静脉，复苏液将无法到达心脏右侧。因此，应在患者上肢插入大型静脉导管，或者选择锁骨下静脉或颈静脉进行静脉置管。如果患者临床表现符合大量腹腔积血或腹膜炎，以及缺乏股动脉搏动，应该立即行剖腹探查术，术前注意预防性使用广谱抗生素。6.2外科手术内脏血管损伤患者通常会出现失血性休克，最终需要在初次复苏后进行手术干预，包括初级修复、一期血管吻合、血管内介人治疗和作为最后手段的血管结扎术。1954年，ULVESTAD26完成了世界上第一例腹部钝性伤后SMA撕裂的修复手术。当血管损伤的长度相当小或损伤范围小于管腔直径的50%时，如果没有明显的内膜损伤，可以尝试进行一期修复2 7。动脉横断的初次吻合有很大的血栓形成风险，系统性回顾分析显示，6 7%初次修复的SMA最终显示出有血栓形成2 8 。如果在技术上可行，SMA的损伤应尽力进行修复。然而，对于失血过多、血流动力学不稳定的患者，结扎可能是最后的手段。损伤的确切位置决定了肠坏死的程度，如果腹腔干和肠系膜下动脉（IMA）的侧支循环受到限制，Fullen分类的I区和I区SMA的结扎可能导致广泛的肠坏死。由于SMA丰富的侧支网络，在III区和IV区进行的远端结扎可能会有更好的耐受性。无论何时进行结扎，都应随时准备再次剖腹手术，因为可能需要切除坏死的部分肠管2 9。SMA向IMA的侧支循环较为丰富，IMA的损伤修复往往不是必要的。Uotani30报道了一例腹部钝性伤后肠系膜下动脉撕裂的患者，就诊时大量失血、血流动力学不稳定，通过经皮动脉介人封堵、栓塞肠系膜下动脉根部控制出血，造影显示肠系膜上动脉存在侧支循环，患者顺利康复出院。当损伤血管近端和远端的出血得到控制，SMV损伤的一期修复可以在血流动力学稳定的患者中进行，而对于多处损伤和血流动力学不稳定的患者应保留血管结扎术。Howley等4的研究发现，PV和SMV损伤的患者，静脉吻合是幸存的关键，但静脉吻合后的血流受损、血栓形成、肠瘀血、肠外瘘等相关并发症，仍会导致高死亡率。MehmetKubat311和Kostka32分别报道了一例腹部钝性伤后孤立性SMV损伤的患者，通过一期静脉端端吻合，保留了SMV的完整性和连续性，患者康复出院。1975年一项回顾性研究分析了47 例PV、SM V损伤的患者，总体死亡率57%，死亡的主要原因是无法控制的出血或严重失血性休克的并发症。对幸存者的随访研究表明，静脉修复部位的通畅率较低，这表明当无法进行横向修复静脉损伤时，单纯结扎也是安全、有效的方法3。MasatoMiyauchi等人报道了一例腹部钝性伤后肠系膜上静脉多处撕裂伤的患者，由于血流动力学不稳定，术中结扎了SMV，患者术后出现了肠瘀血、肠梗阻，但在术后第2 3天CT扫描显示侧支血管已经发育，并在术后第37 天出院34。综上，腹部创伤后内脏血管损伤的死亡率极高，随着对损伤机制的认识和损伤评估方法的进展，有更多的患者得到了早期识别和诊断。根据损伤血管的部位选择恰当的手术方式和时机，可以降低患者的死亡率。血管内介入技术的发展，不仅能腹部创伤后内脏血管损伤的诊治进展精确定位损伤血管，还具备栓塞、封堵、血管支架J.Am J Surg,2000,180(6):528-533,discussion 33-34.植人等多种治疗手段，明显改善了该类患者的预后。13 HUDOROVIC N.Wartime major venous vessel injuries.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(1):158-160.参考文献14 WEINSTEIN D,ALTSHULER A,BELINKI A,et al.Superior1MAITHEL S,GRIGORIAN A,FUJITANI R M,et al.Incidence,morbidity,and mortality of traumatic superiormesenteric artery injuries compared to other visceral arteriesJ.Vascular,2020,28(2):142-151.2COURCY P A,BROTMAN S,OSTER-GRANITE M L,et al.Superior mesenteric artery and vein injuries from bluntabdominal traumaJJ.J Trauma,1984,24(9):843-845.3COIMBRA R,FILHO A R,NESSER R A,et al.Outcome fromtraumatic injury of the portal and superior mesenteric veinsJ.Vasc Endovascular Surg,2004,38(3):249-255.4HOWLEY I W,STEIN D M,SCALEA T M.Outcomes andcomplications for portal vein or superior mesenteric veininjury:No improvement in the era of damage controlresuscitationJ.Injury,2019,50(12):2228-2233.5FRAGA G P,BANSAL V,FORTLAGE D,et al.A 20-yearexperience with portal and superior 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