高职药理学“一线两面”思维导图教学法之问题设计探索.pdf

教学探讨D0I:10.20037/j.issn.1671-1246.2023.18.23卫生职业教育Vol.41 2023 No.18高职药理学“一线两面”思维导图教学法之问题设计探索黄瀚,李仕剑,张燕琴,潘伟男,彭英（湖南食品药品职业学院，湖南长沙410 2 0 8）摘要：在药理学“一线两面”思维导图教学法的基础上，为帮助学生理解药物临床适应证、不良反应等机制，从启发性问题设计、发散性问题设计、联想性问题设计、反向提示性问题设计等几方面探索了问题设计。研究表明，有效的问题设计，既能提升教师把控教学内容和教学进程的能力，又能使学生在活泼的气氛下拓展思维，领悟药物临床适应证的药理基础和不良反应、用药禁忌、药物相互作用的机理，收到事半功倍的教学效果。关键词：药理学；“一线两面”；思维导图中图分类号：G424.1Exploring the Problem Design of the Teaching Method of One Line,Two Sides MindAbstract:On the basis of the One Line,Two Sides mind map teaching method in pharmacology,in order to help students tounderstand the clinical indications,adverse reactions and other mechanisms of drugs,problem design was explored from severalaspects,including heuristic problem design,divergent problem design,associative problem design,and reverse suggestive problemdesign.Research has shown that effective problem design can not only enhance teachers ability to control teaching content andprogress,but also enable students to expand their thinking in a lively atmosphere,understand the pharmacological basis of clinicalindications of drugs and the mechanisms of adverse reactions,medication contraindications,and drug interactions,the teaching effectof well begun is half done will be achieved.Keywords:Pharmacology;One Line,Two Sides;Mind map药理学“一线两面”思维导图教学法是本教学团队基于药物知识间的因果逻辑关系理论，结合思维导图理论，创新提出的集项目、问题、案例、启发式、情景教学等教学法于一体的混合式教学法。该教学法能有效夯实基础，提升学生自主学习兴趣和能力，拓展思维，利于记忆，达成药理学“有效用药、安全用药”的教学目标。本教学法在实施过程中也碰到了一些具体问基金项目：湖南省教育科学“十四五 规划2 0 2 1年度课题“基于有效、安全 用药目标高职药理学一线两面思维导图教学法研究”（XJK21CZJ1002006,43(3):539-545.25JSIDHU R S,PARK J,BRYDGES R,et al.Laboratory-based vascularanastomosis training:a randomized controlled trial evaluating the effects ofbench model fidelity and level of training on skill acquisition J.Journal ofvascular surgery,2007,45(2):343-349.26JSARICILAR E C,FREEMAN A,BURGESS A.Evaluation of tools toassess operative competence in endovascular procedures:a systematic re-view J.ANZ journal of surgery,2021,91(9):1682-1695.-70文献标识码：BMap in Pharmacology of Higher Vocational EducationHUANG Han,LI Shjian,ZHANG Yanqin,PA N Weinan,PENG Ying(Hunan Food and Drug Vocational College,Changsha City,Hunan Province,China 410208)文章编号：16 7 1-12 46(2 0 2 3)18-0 0 7 0-0 3题或难点，即如何让学生在有效将药物的“药效学、药动学”与临床应用（或适应证）、不良反应、用药禁忌（含药物相互作用）形成对应关系的同时，理解或领悟其机制，最大限度地保障课堂教学进程，避免课堂拖脊，调节课堂气氛。经过几年来的试验与验证，认为课前和课堂上恰当的问题设计是解决上述难点的重要途径。所谓问题设计(问题教学法)是将教学内容(或项目、27 DAVIES J,KHATIB M,BELLO F.Open surgical simulation:a reviewJJ.Journal of surgical education,2013,70(5):618-627.作者简介：郭发才（19 8 0 一），男，硕士，副主任医师。研究方向：血管外科。*通信作者：周栋(19 7 2 一),男，博士，主任医师。研究方向：血管外科。A任务)中需要理解的重点、难点，特别是难点以问题的形式呈现，在师生间或学生间互动探索解决问题的过程中，达成教学目标。药理学“一线两面”思维导图教学法的问题设计，可按以下方式进行。1启发性（提示性）问题设计启发性问题设计主要基于过去的经验性知识。课堂上，通过教师启发性（提示性)设问，使学生既复习了旧知识，夯实了基础，又对要学习掌握的知识和技能有一种豁然开朗的感悟，有效提升课堂效率，特别适合知识基础不扎实的高职学生。启发性问题设计形式上包括直接启发性问题设计和间接启发性问题设计。1.1直接启发性问题设计直接启发性问题是指学生要获得的目标性知识、技能与设计的问题结果直接关联。糖苷酶抑制剂“一线两面思维导图见图1，该类药物的主要不良反为腹胀、腹泻、腹痛等胃肠反应，主要的适应证为2 型糖尿病，也适用于单纯性肥胖。为帮助学生理解本类药物的胃肠反应和单纯性肥胖这一适应证，团队在课堂上设计了2 个问题：硫酸镁导泻的机制（渗透性)是什么？糖在体内可转化成什么物质？通过师生间的互动，学生很快就领会了糖苷酶抑制剂胃肠反应发生的机制和适用于单纯性肥胖的用药机制。此外，为加深学生的印象,课堂上又特地介绍了临床常见疾病“乳糖不耐受”的发病机理（肠道缺乏乳糖酶）、临床表现（腹胀、腹泻）及应对措施（食用添加了乳糖酶的奶制品如伊利的舒化奶）。不良反应胃肠反应(why)图1糖苷酶抑制剂“一线两面”思维导图Figure 1 One Line,Two Sides mind map of dglycosidase inhibitors1.2间接启发性问间题设计间接启发性问题是指学生要获得的目标性知识、技能仅与设计的问题的某一方面或某几方面的结果关联，尚需要学生开动大脑思考，有时还需要教师在互动过程中再提示，以提升课堂效率。磺酰脲类药格列齐特“一线两面”思维导图见图2，为帮助学生理解格列齐特等磺酰脲类药的适应证为什么为非肥胖2型糖尿病而非所有2 型糖尿病,以及为什么与受体阻断剂和四环素类抗生素存在联合用药禁忌。据此我们设计了3个间接启发性问题：(1)胰岛素的主要不良反应有哪些？（2)受体阻断剂主要药理效应有哪些？（3)四环素的主要不良反应有哪些？对3个问题的解答为：（1)磺酰脲类药的适应证为什么为非肥胖2 型糖尿病通过问题1较易解决，胰岛素不良反应包括肥胖，格列齐特等磺酰脲类药主要通过促进胰岛素分泌和提高外周胰岛素受体的敏感性发挥作用，因此磺酰脲类药物的主要不良反应就包括肥胖，故磺酰脲类药仅适用于非肥胖型2 型糖尿病。（2)磺酰脲类药为什么与受体阻断剂存在联合用药禁忌，通过问题2 也相对容易解决，受体阻断剂能抑制代谢，可协同格列齐特等磺酰脲类药降血糖,提高低血糖发生概率；受体阻断剂通过阻断受体，可掩盖心悸、心慌、焦虑、四肢颤抖等低血糖反应症状。（3)格列齐特为什么与四环素类药存在联合用药禁忌，单靠问题3还难以解决，尚需追加肝脏有什么生理功能等启发提示性问题，通过师生互动，使学生先了解四环素药有很强的肝毒性这一关键要点，再了解肝脏是人体血浆蛋白特别是多数凝血因子合成的最主要器官，问题就迎刃而解了。不良反应及禁忌低血糖联合用药禁忌：如受体阻断剂(why)）肥胖联合用药禁忌如：水杨酸类双香豆素类四环素类(why)变态反应胃肠反应图2 磺酰脲类药格列齐特一线两面”思维导图Figure 2 The One Line,Two Sides mind map of sulfonylurea druggliclazide2发散性问题设计发散性问题设计是通过问题，发散学生思维，使学生获得或掌握尽可能完整的目标知识或技能。双胍类药物二甲双胍“一线两面 思维导图见图3。二甲双胍是目前2 型糖尿病基础药效学特征临床应用2型糖尿病抑制糖消化单纯性肥胖(why)格列齐特药效学、药动学特征促进胰岛素分泌、提高胰岛素受体敏感性抗血小板作用药物性质、个人体质性治疗药，因本品能增加非胰岛素依赖组织(如骨骼肌)对葡萄糖的利用（含糖酵解）,故乳酸酸中毒是本品主要且严重的不良反应，心力衰竭等疾病是该不良反应的用药禁忌。为使学生完整掌握和领会乳酸酸中毒这一严重不良反应的用药禁忌，本团队设计了如下问题：哪些因素可导致人体乳酸生成增加(无氧酵解增强）。课堂上可通过教师有意识的引导，梳理出解决本问题的3条路径：（1)氧供给不足性疾病，如心功能不全；慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、尘肺等);各类休克等。(2)乳酸处理能力下降的因素与疾病,如肝功能不全、肾功能不全等。（3)乳酸生成增加的因素与疾病,如剧烈劳动和体育锻炼；高热（可在课堂上解释原因）甲状腺功能亢进等。当然在解决本问题的过程中，还可以通过剧烈劳动和体育锻炼后（如15 0 0 m长跑后）的表现，来加深学生对乳酸酸中毒临床表现的理解。3联想性问题设计联想性问题设计是指借助问题与目标知识或技能在形式、结构、属性、效应或作用等某一方面或几方面的相似之处，进行联想类比，获得对目标知识或技能的认知。钠葡萄糖转运蛋白2抑制剂达格列净“一线两面”思维导图见图4。达格列净是目前常用的口服降血糖药，通过抑制肾近端小管钠葡萄糖转运蛋白2的活性,减少糖的再吸收,降低血糖水平。本品的主要不良反应包括低血糖、尿路感染、低血压、酮症酸中毒、急性肾损伤等，其中低血糖、尿路感染(高尿糖水平）、低血压(渗透性利尿致低血容量）、急性肾损伤(低血容量致肾血流量减少)等不良反应-71-临床应用2 型糖尿病(非肥胖why)主要不良反应及禁忌乳酸酸中毒：如肌肉酸痛、嗜睡等禁忌：心力衰竭等(why)低血糖胃肠反应过敏反应图3双胍类药物二甲双胍“一线两面”思维导图Figure 3 TheOne Line,Two Sides mind map of metformin学生容易领会，但为什么本品可引发酮症酸中毒，多数学生难以理解。据此本团队设计了问题“久人芝兰之室而不闻其香”是什么现象？课堂上，多数学生的答案是“适应”现象，并给出了“适应”现象发生的原因。在此基础上教师可引导学生进行联想：用药前机体适应了高血糖状态（与糖转化、分解相关的酶数量或活性降低），而钠葡萄糖转运蛋白2 抑制剂可快速降血糖（初期、大剂量），此时机体只能通过消耗其他物质如脂肪来满足机体需要（可在课堂提示该效应特别适用于ASCVD或有高危因素的患者），脂肪酸分解产生的过多乙酰辅酶A使酮症酸中毒成为可能。不良反应及相互作用低血糖尿路感染低血压酮症酸中毒(why)急性肾损伤药物相互作用利尿剂联合给药胰岛素或胰岛素促泌剂图4钠葡萄糖转运蛋白2 抑制剂达格列净“一线两面”思维导图Figure 4 The One Line,Two Sides mind map of sodium glucosetransporter 2 inhibitor daggliflozin4反向提示性问题设计“一线两面 思维导图的构建主要以药物的药效学、药动学特征为基础，通过因果关系与临床适应证、不良反应、用药禁忌、药物相互作用形成对应关系。但对抗菌药物而言，目前几乎所有的药理学教科书及绝大多数药物工具书并未收录抗菌药物除抗菌作用以外的药理作用。而抗菌药物“一线两面”思维导图的构建，知晓抗菌药除抗菌作用以外的药理效应是前提条件。据此，本团队通过课前反向提示性问题设计，顺利实现了抗菌药物“一线两面”思维导图的构建。喹诺酮类抗菌药左氧氟沙星“一线两面”思维导图见图5。课前为确保左氧氟沙星“一线两面”思维导图构建，同时使学生弄懂喹诺酮类药不良反应发生的机制，我们设计并发布了4个反向提示性问题：左氧氟沙星引发肌腱炎、肌腱断裂的机理？左氧氟沙星中枢神经系统反应发生的机理?左氧氟沙星导致QT间期延长机理?左氧氟沙星光毒性发生机理？各学习小组接到学习任务后，通过CNKI数据库检索相关问题，得到并知道了相应结果：左氧氟沙星可引发肌-72-二甲双胍药效学特征胰岛素增敏作用增加非胰岛素依赖组织对葡萄糖的利用抑制肝糖的异生作用（抑制肠壁细胞摄取葡萄糖药物理化性质个人体质达格列净药效学特征抑制肾小管上皮细胞对葡萄糖的再吸收临床应用2型糖尿病(基础药）临床应用2型糖尿病腱炎、肌腱断裂，在于本品能破坏腱细胞、肌腱蛋白的合成;左氧氟沙星中枢神经系统反应的机制在于本品及代谢产物能与中枢抑制性神经递质GABA（-氨基丁酸）竞争GABA受体,抑制GABA的功能;左氧氟沙星可致QT间期延长，机制在于本品能阻断心肌细胞膜上快速激活的延迟整流钾电流(Ikr），使心肌复极时间延长；左氧氟沙星光毒性发生机理主要和药物分子活性基团（卤素）有关，暴露在紫外线的照射下，药物分子活性基团可触发自由基以及单线态氧的产生而损伤皮肤 7。主要不良反应临床应用抗菌药相关腹泻抑制敏感菌DNA螺旋酶的活性,阻碍DNA复制肌腱炎和肌腱断裂禁忌：老年患者等中枢神经系统症状：头香、头痛、失眠、幻觉等疲乏、无力等QT间期延长光毒性：红斑、水泡等胃肠反应：恶心、呕吐等过敏反应图5 喹诺酮类抗菌药左氧氟沙星一线两面”思维导图Figure 5 The One Line,Two Sides mind map of the quinoloneantibacterial drug levofloxacin5结语通过问题设计，既提升了教师把控教学内容和教学进程的能力，又活跃了课堂气氛，使学生在活泼的课堂气氛下拓展思维，弄清药物临床适应证的药理基础和不良反应、用药禁忌、药物相互作用的机理，收到事半功倍的教学效果。当然“一线两面”思维导图教学法的问题设计，并不仅仅局限于上述形式，可能还有更多更好的问题设计形式有待去探索，用以提升师生能力和职业素养，实现药理学“有效用药、安全用药”教学目标。参考文献：1黄瀚，李仕剑，张燕琴，等.基于“一线两面的高职药理学思维导图情景教学法探索 刀.卫生职业教育，2 0 2 1,39（9)：47-5 0.2孟凡娟,王爱芝,张秀丽.高校“遗传学”问题式教学法的有效运用 J高教论坛，2 0 16(8)：47-48,5 8.3张娟,王瑞青,张敏,等.卡格列净致高钾血症并酮症酸中毒1例 .中国药物应用与监测,2 0 2 1,18（6)：416-419.4康庆伟.氟喹诺酮类药物致跟腱损伤 .天津药学,2 0 12,2 4(6):5 4-57.5沐宇,石祥奎.左氧氟沙星致中枢神经系统不良反应8 2 例文献分析.武警后勤学院学报（医学版）,2 0 19,2 8（11)：6 3-6 6.6韩丹,杨澄清,彭军,等.含左氧氟沙星方案治疗耐多药肺结核致Q-T/QTc间期延长临床分析 JJ.医药导报，2 0 16,35（8)：8 8 2-8 8 5.7戴四海,方碧清,陈春梅.左氧氟沙星致光过敏1例 .医学理论与实践,2 0 2 1,34(1):117-118.作者简介：黄瀚（19 6 8 一），男，硕士，副教授。研究方向：临床药理学。A左氧氟沙星药效学特征破坏跟腱细胞，影响跟腱蛋白的合成竞争性阻断GABA受体阻断神经肌肉接头阻断 Ikr,延长复极时间药物理化性质个人体质用于敏感菌引起的呼吸系统感染泌尿生殖系统感染皮肤软组织感染肠道感染其他感染