改良口腔护理对RICU机械通气患者口腔卫生状况及呼吸机相关肺炎发生率的影响.pdf

:./.护理研究改良口腔护理对 机械通气患者口腔卫生状况及呼吸机相关肺炎发生率的影响樊丽文 王雪静 赵彤作者单位:北京积水潭医院呼吸与危重症医学科 【摘要】目的 探究改良口腔护理在改善呼吸重症监护病房()机械通气患者口腔卫生状况及降低呼吸机相关性肺炎()发病率中的护理价值 方法 选取 年 月至 年 月北京积水潭医院 收治的 例机械通气患者为研究对象随机分为对照组(例)和试验组(例)对照组患行常规口腔护理模式试验组行改良口腔护理模式比较 组患者在口腔疾病发生情况、评分、口腔护理满意率、发生率及机械通气时间、留置时间等指标间的差异 结果 试验组口腔疾病发病率及 发生率显著低于对照组口腔护理满意度高于对照组(.)同时机械通气时间、留置时间也短于对照组(.)结论 在 机械通气患者中采用改良口腔护理能显著改善患者的口腔状况降低呼吸机相关性肺炎的发病率缩短通气时间、与总住院时长有较大的护理价值【关键词】呼吸重症监护室机械通气改良口腔护理呼吸机相关性肺炎【中图分类号】.【文献标识码】【文章编号】().【】()().()().(.).【】呼吸机机械通气技术的广泛使用使广大危重症肺炎患者显著获益但由于机械通气患者进口进食丧失、唾液分泌减少及无法有效进行口腔洁净常导致口腔微生 物 大 量 繁 殖 同 时 呼 吸 重 症 监 护 病 房()患者常合并多种并发症系统情况不良甚至吞咽功能咳嗽放射丧失因此对病原微生物的抵抗防御水平很低致病菌沿通气管道下行感染导致呼吸机相关性肺炎()我国 总发病率为 但在呼吸重症监护室中发病率可高达而病死率最高可达.的存在更多可至通气时间延长、存留时间增加及总住院时间延后侥幸康复的患者远期也常遗留各种并发症严重危害着患者的生命健康并造成极大的医疗浪费 口腔卫生情况不良是 发生的基础故改善 口腔卫生能显著降低患者 的发病率 在机械通气患者中由于呼吸管道及牙垫的妨碍阻隔传统护理方式通过刷牙、冲洗、含漱及棉球擦拭多不能取得符合要求的口腔卫生水平 寻找适用 的口腔护理方法有效清除口腔致病菌及降低 发生率对提高 护理效果及改善患者预后意义重大报道如下 资料与方法.一般资料纳入 年 月至 年 月北京积水潭医院重症监护病房收治的机械通气患者 河北医药 年 月 第 卷 第 期 例为研究对象 共招募患者 例随机分为对照组(例)和试验组(例)对照组患者参照我院 临床护理路径行常规口腔护理模式试验组通过 护理专家组讨论行改良口腔护理模式 对照组中男 例女 例平均年龄(.)岁 试验组中男 例女 例平均年龄(.)岁 组患者基础情况、机械通气时间等差异无统计学意义(.)本研究所有受试个体均知情同意且签署知情同意书.纳入与排除标准.纳入标准:具备机械通气指征患者且呼吸机使用时间或预期使用时间 年龄 周岁入组前口腔情况良好患者无口腔颌面部无畸形、手术史未合并口腔颌面部感染非智齿冠周炎活动期.排除标准:已确诊上呼吸道感染及肺部感染患者免疫功能低下患者如长期血糖控制不良、弥漫性结缔组织病、携带者及既往 个月内免疫抑制剂药物使用患者严重心肺功能不全患者精神失常患者或护理依从性低的患者.护理方法.对照组:行常规口腔护理严格遵医嘱执行机械通气、早期肠内营养将床头摇高 及定期吸痰等基础护理 取棉球蘸取.氯化钠溶液或.乙醇溶液清洁口唇晨起交班前及 用细儿童牙刷轻柔清洁舌苔、牙齿、上颚等约 /次定期查看、调整机械通气管深度及位置查看一次性牙垫情况并及时更换对合并抑郁焦虑情绪患者给予心理疏导指导患者掌握正确的鼻呼吸方式并确保患者保持仰卧位的体位适度根据体位时间调整姿势适度翻身避免因长时间卧床而诱发压疮 护理至患者出 至普通病房.试验组:组织医护团队成立 口腔护理小组医生主要负责患者的疾病治疗与选择有效的口腔护理液护理人员集中进行专业口腔护理培训熟练掌握口腔护理的方法、意义与目的及改良 口腔评分的评定方法所有成员需通过考核合格后才能参与到研究中 检查门齿与气管插管的距离、气囊有无漏气检测合格后将气囊压力调至 /抬高床头到 进行口腔护理时两名护理人员同时进行操作其中一名负责对管道进行固定另一名负责清洗操作 操作人员将患者口咽部与声门下分泌物吸净将固定气管插管的固定带松开 使用沾上.氯己定溶液的负压吸引式牙刷按照流程在牙齿内、外与咬合面前、后、上、下各轻刷 次保证牙齿与牙刷呈 刷牙时抽取.氯己定漱口水对口腔内部进行缓慢冲洗边刷边通过负压吸引避免出现漱口液误吸 将气管插管移至近侧后对远侧进行清洁选择同样的方式清洗近侧、舌面、颊面、硬腭与气管插管 清洗 次/其余时间采用棉球对患者口腔进行擦拭同时配合冲洗.观察指标.口腔疾病发生情况即口腔护理满意率:观察并收集所有患者口干、牙龈肿胀、口腔溃疡发病率、口腔护理满意度及口腔异味、牙菌斑指数等情况 口腔护理满意度采用医院自制满意度调查表评定包括非常满意(分)、满意(分)和不满意(/或/伴或不伴细胞核左移胸部 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液 以上 项中任何 项加第 项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后可作出临床诊断.护理最终结果:收集所有患者机械通气时间、留置时间及总平均住院时间及患者死亡率.统计学分析 应用 .统计软件计量资料以 表示采用 检验计数资料比较采用检验.为差异有统计学意义 结果.组口腔疾病发生情况及护理满意度评价试验组患者口腔疾病发生率、口腔护理满意率均显著高于对照组差异有统计学意义(.)试验组患者口腔异味、牙菌斑指数评分均低于对照组差异有统计学意义(.)护理后第、天进行口腔 评定均低于对照组差异有统计学意义(.)见表 表 组患者 评分比较分 组别刚进入护理后第 天护理后第 天护理后第 天试验组().对照组().值.值.组患者机械通气时间、住院时间、总平均住院时间 相较于对照组试验组患者机械通气时间、住院时间、总平均住院时间均缩短差异有统计学意义(.)见表 表 组患者机械通气时间、住院时间、总平均住院时间比较 组别机械通气时间()住院时间()总平均住院时间()试验组().对照组().值.值.组患者 发生率及死亡率比较相较于对照组试验组 发生率明显降低(.)见表 表 组患者 发生率及死亡率比较例()组别 发生死亡试验组()(.)(.)对照组()(.)(.)值.值.讨论 呼吸衰竭是许多危重疾病的终末病理生理阶段呼衰患者护理也是临床护理工作尤其是 护理工作的难点之一 随着人工呼吸支持技术的进步呼吸机及机械通气的应用日渐广泛这也使得机械通气患者护理问题愈发显著 是指呼吸机使用后 后或脱机 内发生的肺部感染性炎症是机械通气患者最常见且处理棘手的并发症 关于 发病率及病死率的临床统计资料报道国内外并不一致国内发病率及病死率稍高于欧美国家尤其 患者发生率更高 在机械通气患者中呈现发病率高、病死率高、治疗费用高及治疗价值低的“三高一低”的特点不仅严重危害着患者的生命健康也给家庭及社会带来了沉重的医疗经济负担 因此 的预防意义远远大于其治疗意义 患者的插管原因复杂李颖芝等回顾深圳市人民医院近三年 患者临床流行病统计数据发现 患者中原发病为呼吸系统疾病的仍是主要占比约.但相比于即为的.已经呈现显著下降的趋势其次为脓毒败血症(.)、脑血管疾病(.)、心脏疾病(.)及恶性肿瘤(.)等 呼吸系统疾病中 岁以上患者的肺部感染及慢性阻塞性肺疾病各占约 原发性肺疾病导致的 降低得益于呼吸医学的进步同时脓毒血症、心脑血管疾病及晚期肿瘤所致的 入院均不同程度升高 总之 后 患者原发性疾病患者复杂同时多合并各种慢性疾病护理难度大这提示 患者护理人员需有更专业的素质 如此高的发病率给每一个机械通气患者施行预防性护理措施并不适宜较为合适的方法是通过临床评分筛选出具备高危因素的患者进行针对性的预防护理李淑媛等研究发现 中 的危险因素有高龄(年龄 岁)、机械通气时间长()、意识障碍、低蛋白血症、留置胃管及其他侵入性操河北医药 年 月 第 卷 第 期 作等 因此但患者具备上述危险因素时管床护士更须严密监控采取积极有效的口腔护理措施降低 的发生率 生理条件下口腔食物刺激所分泌的唾液含有溶菌酶能有效杀灭或抑制口腔中的病原菌同时保持口腔 值稳定 进行机械插管的患者唾液分泌减弱同时通气管的存在使得患者口腔清洁工作非常困难以上因素使得细菌得以在口内大量繁殖 当患者机械通气时支气管与外界相通无法发挥呼吸道天然防御功能各种细菌随口腔分泌物沿导管流入下呼吸道导致肺部感染现阶段 口腔护理的方式较多主要擦拭法、冲洗法、牙刷刷洗法、综合法等 棉球擦拭为应用最为广泛的口腔基本护理方法用相应的口腔护理溶液湿润棉球后按照一定的先后顺序湿润清洁口唇、牙齿各面、颊部、舌及硬聘达到促进口腔卫生的目的该方法难以清理口腔较为深部的牙面、牙龈及舌面等临床护理价值受限 冲洗法通过对口腔的冲洗能较为有效清除口腔菌但要注意对于卒中及其他吞咽困难的患者或意外发生的风险同时若护理不注意也可能导致细菌下行感染加重 牙刷刷洗法由于最贴近生理口腔洁净手段因此价值最大但对插管的患者刷洗难度大、故执行度较低 研究发现传统口腔护理效果不佳一大原因为是未注意到 插管患者个体水平的差异性护理方式机械单一适用性并不高 因此在本研究改良口腔护理中一大不同就是加入了口腔护理小组的运作更结合患者的基础情况加强护理措施的个体化、多样化等 对危险因素中高的插管患者氯己定含漱可获得较好的效果 作为一种广谱抗菌药氯己定对革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌及某些亲脂病毒均有抑制及杀灭作用 氯己定作用缓释应用于口腔护理已得到广泛认同 同时氯己定不含氯化钠不易引起口腔黏膜及口唇脱水、皱缩而导致黏膜出血本研究结果显示采用改良口腔护理的患者口腔疾病发生率、口腔护理满意率均有提高(.)而口腔异味、牙菌斑指数降低及口腔 评分均降低说明改良口腔护理能有效改善患者的口腔情况 采用改良口腔护理的 发生率明显降低(.)且从最终结果来看其机械通气时间、住院时间、总平均住院时间也显著缩短(.)护理价值确切值得注意的是改良口腔护理并未提高患者的生存率与既往研究不太相符或许是纳入样本量不足所致 综上所述 多病情危重系统情况不良对病原生物抵抗能力低下加之气管导管的阻挡影响口腔护理的效果使得 发生率高 改良口腔护理强调个体化评估能有效杀灭细菌和抑制细菌繁殖降低 的发生缩短住院病程有较好的临床价值参考文献王晓萍 田丽 李茵.预防呼吸机相关性肺炎集束化干预策略的研究现状.中华护理杂志():.刘卫平孙德俊闫志刚等.呼吸机相关性肺炎危险因素分析.中华医院感染学杂志():.:().():.李亚军 陶方萍 段缓.预防 呼吸机相关性肺炎检查单的设计及应用.中华护理杂志():.潘丽杰 闫素芹 李永秀等.改良 口腔评分的综合口腔护理干预在 经口气管插管使用呼吸机患者中的研究.护理管理杂志():.:.():.施毅.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(年版).中华结核和呼吸杂志():.():.():.().():.?.():.李颖芝 杨凯 陈燕如等.呼吸重症监护室住院患者疾病谱和主要诊疗技术变化分析.中国呼吸与危重监护杂志():.李淑媛 盖鑫 张建等.机械通气患者呼吸机相关性肺炎危险因素与干预措施.中华医院感染学杂志():.高维杰 王汕珊 王红云等.不同口腔护理液对呼吸机相关性肺炎预防效果的网状 分析.护理研究():.:.:.蒲燕唐英王宇扬等.不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎系统评价再评价.循证护理():.冯爱萍姚爱娣严粉花.口腔护理频次和周期对呼吸内科机械通气患者呼吸机相关性肺炎的影响.中西医结合护理(中英文)():.(收稿日期:)河北医药 年 月 第 卷 第 期