改良导管部分再植入技术在腹膜透析导管相关外出口感染中的应用.pdf

临床研究改良导管部分再植入技术在腹膜透析导管相关外出口感染中的应用郭姗姗付纲张丽红北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)肾脏内科,北京100080通信作者：付纲，Email：开放科学（资源服务）标识码（OSID）【摘要】目的观察改良导管部分再植入技术治疗腹膜透析导管相关外出口感染的有效性及安全性。方法回顾性分析 2010 年 1 月至 2020 年 4 月因腹膜透析导管外出口感染经保守治疗无效就诊于北京市海淀医院行手术治疗的患者临床资料，按照手术方式分为导管完全更换组 15 例（对照组），改良导管部分再植入组 18 例（观察组），对比两组患者手术即刻成功率、手术相关并发症。并对入组患者随访 2 年，了解术后 2 年的导管存活情况、远期并发症情况。结果观察组与对照组手术即刻成功率均为 100%，术中并发症发生率均为 0。随访 2 年两组患者导管存活率分别为88.89%，100%，差异无统计学意义（P=0.489），2 年中总并发症发生率分别为 5.56%，13.33%，差异无统计学意义（P=0.579）。结论改良导管部分再植入技术用于处理保守治疗无效的腹膜透析导管相关外出口感染有效、安全，值得临床推广。【关键词】腹膜透析；感染；导管；导管部分再植入技术DOI：10.3969/j.issn.1671-2390.2023.08.006Application for modified partial catheter re-implantation for peritoneal dialysis catheter-related in-fectionGuo Shan-shan,Fu Gang,Zhang Li-hongDepartment of Nephrology,Beijing Haidian Hospital(Haidian Section of Peking University Third Hospi-tal),Beijing 100080,ChinaCorresponding author：Fu Gang,Email:【Abstract】ObjectiveToobservetheeffectivenessandsafetyformodifiedpartialcatheterre-implantationforperitonealdialysiscatheter-relatedinfection.Methods FromJanuary2010toApril2020,clinicaldatawerereviewedfor33surgicalpatientsduetoperitonealdialysiscatheter-relatedinfec-tionandafailureofconservativemeasures.Accordingtosurgicalapproaches,theywereassignedintotwogroupsofcompletereplacementperitonealdialysiscatheter（control,n=15）andperitonealdialysispartialcatheterre-implantation（observation,n=18）.Immediatesuccessrateandsurgical-relatedcomplicationswerecomparedbetweentwogroups.Thesurvivalofcathetersandlong-termcomplicationswererecordedduringafollow-upperiodof2years.ResultsImmediatesuccessrateofoperationwas100%inbothgroupsandtheincidenceofintraoperativecomplications0.Thesurvivalrateofcatheterizationwas88.89%and100%intwogroupswithoutstatisticaldifference（P=0.489）.During2-yearobservationperiod,totalcomplication in two groups was 5.56%and 13.33%without statistical difference（P=0.579）.ConclusionsInpatientswithperitonealdialysiscatheter-relativeinfectionnotrespondingtoconserva-tivemeasures,modifiedpartialcatheterre-implantationisbothsafeandeffective.Itisworthyofwiderclinicalpromotions.【Key words】Peritoneal dialysis；Infection；Catheters；Modified partial catheter re-implantationtechniqueDOI：10.3969/j.issn.1671-2390.2023.08.006临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8647腹膜透析是终末期肾病患者的主要肾脏替代治疗方式之一1-2。腹膜透析相关腹膜炎是导致腹膜透析失败和患者退出的重要原因3-4。随着腹膜透析技术的逐步改进，近年来因操作污染引起的腹膜炎发病率有所降低，但腹膜透析导管外出口感染（exitsiteinfection，ESI）引起的腹膜炎发病率相对增加5-6。有报道显示，ESI 可以使腹膜炎的风险增加 6 倍6，因此探索腹膜透析导管 ESI 的防治方法，对于预防腹膜透析相关性腹膜炎、延长腹膜透析导管存活率、改善腹膜透析患者预后具有重要意义。早期轻症 ESI 可给予局部和/或全身应用抗生素治疗，治疗无效则需要手术更换管路13，但该方法创伤较大，近年有研究显示部分导管再植入术可以作为其备选方法7-10。既往报道中导管部分再植入术需要专用钛接头，目前中国尚无此专用钛接头，因此我中心改良导管部分再植入技术，应用腹膜透析导管套装内鲁尔接头代替钛接头，连接新旧腹膜透析导管，现将该技术与对侧重新植入新导管+原导管拔管术进行对比总结如下。对象与方法一、研究对象回顾性分析 2010 年 1 月至 2020 年 4 月因腹膜透析导管 ESI 保守治疗无效就诊于北京市海淀医院行手术治疗的患者资料。纳入标准：（1）临床明确诊断为腹膜透析导管 ESI，应用保守治疗（全身和/或局部使用抗生素，加强外出口换药）时间大于 3 周效果不佳或者需要反复抗生素治疗 3次以上均不能治愈；（2）长期随诊于北京市海淀医院腹膜透析中心，能够按时复诊，依从性较好的患者。排除标准：（1）预期寿命短于 2 年；（2）患有全身牛皮癣、湿疹；（3）隧道感染侵袭内涤纶套（cuff）；（4）合并有腹膜透析相关性腹膜炎；（5）拒绝手术治疗的患者。本研究通过了北京市海淀医院医学伦理委员会的审批，伦理编号为 M202305。二、研究方法1.腹膜透析导管 ESI 的定义依据 2017 年国际腹膜透析协会（internationalsocietyforperitonealdialysis，ISPD）导管相关感染指南：出现脓性分泌物，伴或不伴导管周围皮肤红斑。腹膜透析导管隧道感染的定义依据 2017 年 ISPD 导管相关感染指南：出现临床炎症，或经超声发现沿导管隧道周围有积液证据。内 cuff 的感染可以应用超声进行诊断，如果内 cuff周围可见液性暗区，则考虑为内cuff 周围感染。2.分组按照接受的手术方式将患者分为两组，2010 年 1 月至 2015 年 12 月间在我中心患者采用完全腹膜透析导管更换术处理保守治疗无效的ESI 患者归为对照组；2016 年 1 月至 2020 年 4 月间的患者均应用改良导管部分再植入术归为观察组。3.收集患者的基本资料所有患者手术前的基线数据；术中情况如术中出血、导管破损、手术是否成功；术后导管存活；并发症如术后腹透液渗漏、出血、导管渗漏、感染复发、腹膜透析相关性腹膜炎等的发生情况；患者的住院时间。三、术中使用的导管置入管路为美国柯惠有限责任公司生产的腹膜透析管及附件（型号规格：8888413815），包装中含有腹膜透析导管（双涤纶套鹅颈卷曲管）一根，迷你夹子一个，鲁尔接头一个（图 1），螺纹帽一个。实际使用部分图 1腹膜透析导管套装中的鲁尔接头四、手术方法、步骤和鲁尔接头的处理方法1.术前准备手术前所有患者均有全身应用抗生素史，抗生素选择根据此次 ESI 分泌物的药敏情况来选用，培养阴性的患者经验性应用头孢呋辛。手术前检查患者外出口，确保没有大量分泌物、较清洁。所有患者均由具备 5 年以上相关手术经验的术者进行手术。2.手术步骤观察组：腹膜透析导管部分再植入组手术前 0.5h 静脉注射抗生素（抗生素根据此次 ESI 分泌物药敏应用，培养阴性的患者经验性应用头孢呋辛），常规消毒铺巾，手术切开部位采用原管路置管切口旁 1.52.0cm，切口位于原外出口侧，进行局部浸润麻醉，切开1.52.0cm的皮肤（图 2），逐层分离皮下组织至可触及原导管，应用血管钳钝性分离出导管，应用迷你夹子夹闭导管并切断，将处理好的鲁尔接头一端与从两个 cuff 中间648临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8剪断的新导管外段连接在一起（图 3），鲁尔接头的另一端同皮下的旧导管断端连接，用 0 号线扎紧，另行皮下隧道将腹膜透析管从完整皮肤处穿出。可以将新的导管应用隧道器从距离原外出口至少5cm 的完好皮肤处穿出（图 4A），如果同侧感染面积较大，也可以将新的导管应用隧道器从原外出口对侧腹壁完好皮肤处穿出（图 4B）。缝合皮下组织及皮肤，完成置管。应用无菌敷料覆盖。拔除原腹膜透析导管，清除原导管外出口的局部坏死组织，皮缘完整一期缝合，皮缘对合不良敞开待术后换药。术后根据药敏选择敏感抗生素或者经验性继续口服头孢呋辛 1 周。手术切口感染外口图 2手术切开位置示意图图 3手术中使用的导管对照组：腹膜透析导管完全更换组手术前 0.5h 静脉应用抗生素（抗生素根据此次 ESI 分泌物药敏应用，培养阴性的患者经验性应用头孢呋辛），于导管ESI 对侧腹部按照常规外科法置管，置管后无菌敷料覆盖。随后拔除原腹膜透析导管，原导管外出口清除局部坏死组织，皮缘完整一期缝合，皮缘对合不良敞开待术后换药。术后根据药敏选择敏感抗生素或者经验性继续口服头孢呋辛 1 周。2 组术后均每两天进行一次伤口换药，如伤口渗出较多则随时更换。鲁尔接头处理方法：用 11 号手术刀片从鲁尔接头粗细交接处进行切割，离断后断端于手术刀柄或者拉钩手柄的防滑纹理上进行打磨，表面毛刺尽量打磨光滑，即可使用,由于整个鲁尔接头最终位于导管内，不会对组织造成损伤。五、随访所有患者随访 2 年，了解腹膜透析导管的技术生存率和导管相关并发症的发生。终点事件定义：将腹膜透析导管的技术失败作为此次观察的主要终点事件。腹膜透析导管的技术失败，包括因手术创伤、腹膜透析相关性腹膜炎、导管出口再次感染、腹膜透析导管移位后不能复位、腹膜透析导管堵塞等原因拔管。六、统计学方法 xs数据使用 SPSS21.0 进行分析，符合正态分布的计量资料采用表示，非正态分布的数据采用M（Q1,Q3）表示，计数资料采用例（%）表示。计量资料若满足正态分布采用 t 检验，若不满足正态分布应用非参数检验；有序计数资料采用秩和检验，无手术切口新出口原出口(旧管已拔出)手术切口新出口原出口(旧管已拔出)4A4B图 4皮下隧道示意图4A隧道器距离原外出口至少 5cm 的完好皮肤处穿出；4B 隧道器从原外出口对侧腹壁完好皮肤处穿出临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8649序计数资料采用 Fisher 确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。结果一、入组时患者的资料共入组患者 33 例，其中观察组 18 例，对照组15 例。观察组男性 10 例，女性 8 例，原发病：慢性肾小球肾炎 8 例，糖尿病肾脏疾病 5 例，高血压肾损害 1 例，梗阻性肾病 1 例，肾结核肾切除 1 例，不详 2 例。对照组男性 9 例，女性 6 例，原发病：慢性肾小球肾炎 5 例，糖尿病肾脏疾病 5 例，高血压肾损害 1 例，梗阻性肾病 1 例，肾结核肾切除 1 例，不详 2 例。对照组男性 9 例，女 4 例，高血压肾损害1 例，梗阻性肾病 1 例，痛风肾 1 例，多囊肾 1 例，不详 2 例。基线数据比较详见表 1，一般资料比较详见表 2。两组患者在性别、年龄、原发病是否是糖尿病、透析龄、体重指数、血红蛋白、白蛋白、是否合并隧道感染、感染菌种等方面差异无统计学意义。二、手术情况观察组 18 例患者手术即刻成功率 100%，术中并发症 0；对照组 15 例患者手术即刻成功率 100%，术中并发症 0。三、随访情况在 2 年的观察期内，观察组和对照组导管存活率分别为 88.89%，100%（P=0.489）。并发症发生情况：总并发症发生率观察组和对照组分别为 5.56%，13.33%（P=0.579）。两组患者均未见切口出血、血肿等并发症；观察组 1 例患者在手术后 1 个月出现了腹膜透析相关性腹膜炎，经腹膜透析液培养证实为大肠埃希菌感染（既往腹膜透析导管 ESI 分泌物培养生长表皮葡萄球菌），最终转为血液透析；1 例患者出现了腹膜透析导管ESI 的复发，更换了腹膜透析导管。与手术相关的并发症发生率为 5.56%。对照组 1 例患者在术后第二天出现了腹膜透析液从置管切口处渗漏的情况，经过置入临时血液透析导管行血液透析过渡 2周后，重新恢复腹膜透析治疗；1 例患者在术后 3个月再次出现了腹膜透析导管 ESI，经外出口分泌物培养生长表皮葡萄球菌，经保守治疗后治愈。与手术相关的并发症发生率为 13.33%。各项指标在两组中差异无统计学意义。不同手术方式组别的手术相关并发症比较详见表 3。讨论从该研究来看，对于保守治疗无效的 ESI 患者来说，两种手术方式均是有效的，观察组与对照组手术即刻成功率均为 100%，术中并发症发生率均为 0。但是对照组患者的手术切口多于观察组，手表 12 组患者入组时基线数据比较组别例数性别 例（%）原发疾病 例（%）xs年龄（岁，）xs透析龄（年，）男女慢性肾炎糖尿病肾病 高血压肾损害 梗阻性肾病其他观察组1810（55.56）8（44.44）8（44.44）5（27.78）1（5.56）1（5.56）3（16.67）51.7815.494.112.97对照组159（60.00）6（40.00）5（33.33）4（26.67）1（6.67）1（6.67）4（26.67）53.3313.983.802.81t/2值-0.0660.6790.3000.307P 值-0.7970.9540.7660.761组别 xs体重指数（kg/m2，）xsC 反应蛋白（mg/L，）xs白细胞（109/L，）xs血红蛋白（g/L，）xs白蛋白（mmol/L，）观察组21.2203.23116.8908.3598.2902.055108.3314.8435.804.09对照组22.2402.40619.53011.2628.6401.562110.3410.2536.433.86t/2值0.9900.7740.5540.4330.447P 值0.3300.4450.5840.6680.658表 22 组患者手术时一般资料比较 例（%）组别例数隧道炎外 cuff 脱出分泌物培养结果表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌真菌观察组183（16.67）3（16.67）12（66.67）3（16.67）1（5.56）2（11.11）对照组151（6.67）2（13.33）7（46.67）4（26.67）2（13.33）1（6.67）t/2值-a-a1.340-a-a-aP 值-0.050.6070.2470.6740.5790.05注：a 为 Fisher 确切概率法。650临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8术创伤较大，术后需要减少腹膜透析液的灌入剂量，避免腹膜透析液从新置管手术切口中渗漏，这必然会在短时间内影响患者的透析充分性，使得患者出现轻微的尿毒症症状。由于仅对观察组患者的皮下段的导管进行更换，并未改变腹腔的完整性，不用改变原有透析方案，本方案的优点是手术创伤小、恢复快、患者满意度高。通过 2 年的随访我们发现 两 组 患 者 导 管 存 活 率 分 别为 88.89%，100%（P=0.489），2 年中总并发症发生率分别为 5.56%，13.33%（P=0.579）。我们的结果同其他中心的研究结果类似。Chao 等8对 6 例腹膜透析导管 ESI 保守治疗无效的患者进行了导管部分再植入手术，成功率 100%，未出现手术相关并发症，术后 23 周内外出口伤口愈合良好，随访了 37/病人月未发现ESI 或其他导管相关并发症的复发。Tsutomu等9回顾性分析 26 例导管部分再植入的患者，6 个月内并发症发生率为 6%（1 例透析液渗漏，1 例皮下血肿）术后没有 ESI 和隧道感染的复发，平均导管存活率 17.4+/13.4 月。上述研究提示导管部分再植入术可用于处理保守治疗无效的腹膜透析导管ESI，无须全部更换导管，技术有效、安全。但是专用钛接头需要额外付费，且在中国尚不可用。因此我中心改良导管部分再植入技术，应用腹膜透析导管套装内原本配备的鲁尔接头代替钛接头，连接新旧腹膜透析导管，18 例患者全部技术成功，且未出现手术相关并发症如渗漏、血肿等，提示改良部分导管再植入术有效、安全。在改良部分导管再植入术中，1 例患者于 1 个月时出现腹膜透析相关性腹膜炎，该患者外出口愈合良好，无炎症表现。但经过腹水培养证实感染细菌与 ESI 细菌不相同，考虑腹膜炎系患者操作所致，与导管部分再植入技术无关。理论上，如果没有侵袭到外 cuff，单纯的导管ESI 经过加强外出口换药、局部应用抗生素乳膏通常可以治愈。但是如果细菌侵袭至外 cuff，就会定植于粗糙的外 cuff 上，成为持续感染的来源。想要彻底治愈感染，就需要彻底清除外 cuff 以及外出口处被侵袭的组织。只要患者的内 cuff 未被感染，就不需要更换整根导管，仅需要将感染的部分更换即可。这就给导管部分再植入技术提供了理论依据。导管部分再植入技术将腹膜透析导管在皮下隧道段应用的双向钛接头连接新植入管部分，无须进入腹腔，因此避免了完全导管更换的缺陷。与完全导管更换相比，导管部分再植入有几个优点：（1）手术创伤较小，不需要进入腹腔，可以在日间病房或者门诊手术室完成。局部麻醉手术，术前不需要肠道准备、禁食，也不需要放空腹透液。（2）不需要停止腹膜透析治疗，不需要血液透析过渡。（3）由于手术不进入腹腔，可避免腹腔出血、透析液渗漏及导管移位等并发症9-10。（4）鲁尔接头容易获得，在腹膜透析管及附件套装中即可获得，不需要额外费用进行购买。两根导管应用鲁尔接头相连，仔细连接，未出现断开情况。根据我们的经验，如果要保证该治疗方式成功，需要注意几点：（1）选择合适的患者。感染仅累及外出口及外 cuff 可用该方式进行处理。部分合并有隧道感染的患者亦可以通过部分导管再植入技术进行治疗11。内 cuff 的感染不能用导管部分再植入来治疗，内 cuff 感染是拔管的绝对指征12。（2）对于反复发生的 ESI，手术前尽量控制局部感染，缩小感染范围，可以应用局部加强换药和全身应用抗生素的方式控制感染。（3）如有可能将隧道改道至原出口的对侧，尽量减少穿越原隧道。（4）加强患者围手术期的营养管理，避免营养不良的发生，本研究中 1 例患者术后 14d 再次出现外出口及隧道感染。该例患者手术前后细菌培养均为铜绿假单胞菌，此例患者原发病为糖尿病，消瘦、合并营养不良，均属于患者本身对于致病菌抵抗力差所致，与导管部分再植入技术关联性较小。（5）术后加强局部观察及换药，避免感染再发。（6）是否在手术之后继续应用抗生素，目前尚无定论。我们中心常规术后使用抗生素 1 周，该做法是表 3不同手术方式患者的手术相关并发症比较 例（%）组别例数即刻手术失败术中并发症腹透液渗漏血肿导管渗漏导管移位感染复发发生腹膜透析相关性腹膜炎总体与手术相关并发症1 年内导管拔除2 年导管拔除观察组180000001（5.56）01（5.56）2（11.11）2（11.11）对照组15001（6.67）0001（6.67）02（13.33）00t/2值-a-a-a-a-aP 值-0.455-0.05-0.5790.4890.489注：a 为 Fisher 确切概率法。临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8651否合适有待大样本研究提供证据。本研究存在一些局限性：（1）为单中心研究，样本量较小；（2）回顾性研究采用历史对照，存在一定偏移。有待进一步开展大样本前瞻性研究验证结论。综上，改良导管部分再植入用于治疗腹膜透析导管 ESI 可以显著延长导管存活时间，该手术方式简单，疗效确切，不需要中断腹膜透析治疗，且创伤小、并发症发生率低，不增加额外费用，值得临床推广。利益冲突所有作者均声明没有利益冲突参考文献Wu CW，Chen XL，Ying Wang A，et al.Peritoneal dialysis inSichuanProvinceofChinareportfromtheChineseNationalRe-nalDataSystemJ.RenFail，2018，40（1）：577-582.DOI：10.1080/0886022x.2018.1496933.1LiPKT，ChowKM，VandeLuijtgaardenMWM，etal.Changesinthe worldwide epidemiology of peritoneal dialysisJ.Nat RevNephrol，2017，13（2）：90-103.DOI：10.1038/nrneph.2016.181.2ManeraKE，TongA，CraigJC，etal.AninternationalDelphisur-veyhelpeddevelopconsensus-basedcoreoutcomedomainsfortri-alsinperitonealdialysisJ.KidneyInt，2019，96（3）：699-710.DOI：10.1016/j.kint.2019.03.015.3HtayH，JohnsonDavidW，CraigJonathanC，etal.Cathetertype,placementandinsertiontechniquesforpreventingcatheter-relatedinfections in chronic peritoneal dialysis 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